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1 Nom – Prénom : Nom de jeune fille : Né(e) le : à : Pays : Nationalité : Domicile : Code postal : Tél : Ville : Mail : PHOTO Important : Ce document est un acte de candidature, il ne tient donc pas lieu d’inscription. Formation envisagée Numéro d’identifiant : Lieu du Pôle Emploi : Nom du correspondant : Demandeur d’emploi depuis le :  Indemnisé jusqu’au :  Non indemnisé  RSA  Autre Nom de l’entreprise : Adresse : Tél : Fax : Mail : Secteur d’activité : Nom de l’interlocuteur : Type de contrat :  Reconnaissance de Travailleur Handicapé  Inscription à Cap Emploi Nom du correspondant Cap Emploi : Le GRETA MIDI PYRENEES CENTRE adhère à la Charte Handicap Agefiph – Région pour l’accueil des personnes handicapées en formation. FORMATION GENERALE GRETA MIDI-PYRENEES CENTRE SITE DE MURET : 40 avenue Pasteur 31600 MURET Lycée Déodat de Séverac - 26, Bd Déodat de Séverac – BP 97612 – 31076 TOULOUSE CEDEX 3 E-mail : 31saraut@ac-toulouse.fr - Internet : www.greta-mpyc.fr31saraut@ac-toulouse.frwww.greta-mpyc.fr PREPARATION A LA QUALIFICATION / FORMATION A DISTANCE **Tous les champs doivent être renseignés** Comment avez-vous connu la formation ? Cadre réservé à l’administration : Date de Réception : N° Convention : Avis :  Favorable  Négatif  Sur liste complémentaire

2 PROJET PROFESSIONNEL ET MOTIVATIONS EN RAPPORT AVEC LA FORMATION PROPOSÉE 1- Définissez en quelques mots votre projet professionnel : __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 2- Avez-vous une expérience professionnelle dans ce domaine ?  Oui  Non Si oui, laquelle? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 3 - Connaissez-vous des personnes qui travaillent dans ce domaine?  Oui  Non 4-En quelques lignes, donnez nous les raisons de vos motivations à entreprendre cette formation. __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ GRETA MIDI-PYRENEES CENTRE

3 GRETA MIDI-PYRENEES CENTRE FORMATION GENERALE GRETA MIDI-PYRENEES CENTRE Lycée Déodat de Séverac - 26, Bd Déodat de Séverac – BP 97612 – 31076 TOULOUSE CEDEX 3 Tél : 05.61.77.26.77 – Fax : 05.61.59.57.24 E-mail : 31saraut@ac-toulouse.fr - Internet : www.greta-mpyc.fr31saraut@ac-toulouse.frwww.greta-mpyc.fr CONCLUSIONS DE L’ENTRETIEN DU …………………………………………………………….. PRECONISATIONS : LA FORMATRICE : RESULTATS TESTS DE POSITIONNEMENT du ………………………………………………. FRANCAIS : MATHEMATIQUES : APTITUDE LOGIQUE :

4 GRETA MIDI-PYRENEES FORMATION GENERALE GRETA MIDI-PYRENEES CENTRE Lycée Déodat de Séverac - 26, Bd Déodat de Séverac – BP 97612 – 31076 TOULOUSE CEDEX 3 Tél : 05.61.77.26.77 – Fax : 05.61.59.57.24 E-mail : 31saraut@ac-toulouse.fr - Internet : www.greta-mpyc.fr31saraut@ac-toulouse.frwww.greta-mpyc.fr Je soussigné (e) (nom – prénom) certifie exacts les renseignements portés dans le présent dossier et pose ma candidature à la formation intitulée Fait à : Le : Signature du candidat : PIECES A JOINDRE AU DOSSIER [x ]Curriculum vitae [x ]Lettre de motivation [x ]Une photo [x ]Photocopie de la carte d’identité ou carte de séjour (présenter l’original) [ ]Photocopie des diplômes, titres, attestations, certificats de formation ou relevés de notes [ x ]Fiche de prescription du Pôle Emploi remplie et signée [ ]Avis de situation actualisé du Pôle Emploi [ ]Photocopie du permis de conduire [x ]Photocopie de la reconnaissance de travailleur handicapé pour les personnes qui ont rempli l’encadré de la page 1 [ ]Enveloppe format A4 affranchie à 0,90 euro. RETOUR DU DOSSIER - DATE LIMITE DE RETOUR DES DOSSIERS : Par email : A l’attention de Mme Sandra LABROUSSE Mail : sandra.labrousse@ac-toulouse.fr Ou Par fax : A l’attention de Mme LABROUSSE 05 62 11 62 33 Ou Par courrier postal : A l’attention de Mme LABROUSSE 40 avenue Pasteur 31600 MURET