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Publié parLéolin Pires Modifié depuis plus de 10 années
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RESULTATS PRELIMINAIRES DE L’UTILISATION DE LA TOXINE BOTULIQUE TYPE « A » CHEZ L’IMC Expérience du service de rééducation fonctionnelle de Constantine S. LEMAI – F. KROUH Tlemcen septembre 2012 3e Congrès de la SAMER
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INTRODUCTION Infirmité Motrice Cérébrale (IMC) : complexité clinique ; pluridisciplinarité. Lésion cérébrale « cicatricielle »* Conséquences sur l’appareil locomoteur Évolution favorable Evolution défavorable Nouvelles acquisitions Retractions musculo-tendineuses « l’IMC marchant de l’annonce du handicap à la prise en charge de l’adulte » J-cottalorda; S-bourelle ; B-dohin
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INTRODUCTION (suite) Toxine botulique spasticité focale*
Objectif de cette étude : Présenter les résultats préliminaires :Expérience du service Évaluer le protocole suivi . Relever les difficultés rencontrées . « traitement de l’enfant IMC par la toxine : mode d’action et prise en charge » P.carrelet et al /arch pédiatrie 9(2002)
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MATERIEL ET METHODES 50 enfants IMC de juin 2009 – avril 2012
Critères d’inclusion : Âgés de plus de 03 ans IMC (diagnostic) Spasticité gênante des membres Critères d’ exclusion: Enfants injectés pour spasticité : autres diagnostics
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MATERIEL ET METHODES (suite)
Répartition : 26 filles et 24 garçons Age des enfants : Moy d’âge 8,5 ans 3-6 ans 6-9 ans 9-12 ans 12-15 ans Total Filles 10 8 7 1 26 Garçons 3 4 24 20 15 5 50 70% enfants 3 – 10 ans
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MATERIEL ET METHODES (suite)
Origine des patients : wilaya Nombre % Constantine 24 48 Oum El Bouaghi 12 M’sila 4 8 Mila Ouargla 1 2 Jijel Skikda 3 6
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MATERIEL ET METHODES (suite)
Examen clinique : Bilan complet des possibilités motrices: Bilans articulaires et musculaires Cotation spasticité Echelle d’Ashworth Tardieu SPASTICITE/RETRACTION
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MATERIEL ET METHODES (suite)
Analyse de la marche Analyse vidéo par un caméscope standard (avant et après injection) Analyse clinique Troubles observés : ? Spasticité Faiblesse musculaire Rétraction musculo-tendineuse Déformations osseuses
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MATERIEL ET METHODES (suite)
Examens complémentaires Radiographies standards : bassin ; rachis; genoux Avis de chirurgie au besoin (CPD) D,S 11ans diplégie
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MATERIEL ET METHODES (suite)
Objectifs retenus : Faciliter les soins d’hygiène Améliorer la marche(le déroulement du pas) Limiter les rétractions musculo-tendineuses Consentement : Pas de difficulté, parents demandeurs Objectifs clairs
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MATERIEL ET METHODES (suite)
Déroulement : Hospitalisation de jour Mise en place de la crème anesthésiante 1H de pose Parents présents Prémedication (ATARAX*) Analgésie : manque Pas de MEOPA Injection douloureuse ++
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MATERIEL ET METHODES (suite)
Toxine botulique « A » « Dysport » Dose : 20 U/kg Dose min : 300 U Dose max : 1000 U (chez 1 patient âgé de 14 ans tétra spastique) Administration multisite Nombre de site/Muscle : 1-2 DILUTION A 2,50 ml AU SERUM SALE PHYSIOLOGIQUE
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RESULTATS Nombre % 17 34 14 28 19 38 50 Diplégie spastique
Répartition topographique ou clinique Nombre % Diplégie spastique 17 34 Hémiplégie D/G 14 28 Tétraparésie 19 38 Total 50
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RESULTATS Acquisitions 23 marchants Diagnostic topographique
Aide :déambulateur ou canne Diplégie spastique Total : 17 Marchant d’extérieur : 12 Marchant d’intérieur : 05 Hémiplégie Total : 14 Marchant d’extérieur : 11 Marchant d’intérieur: 03 Tétraparésie Total : 19 Marchant d’intérieur : 07 Assis : 10 4 pattes : 05 Aucune acquisition : 04
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RESULTATS Membre inférieur Muscles injectés Nombre Adducteurs 30
Ischio-jambiers 18 Triceps 37 Jambier postérieur 05 Fléchisseurs orteils 02 Muscles injectés MI : Large indication Injection Sous repérage anatomique
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RESULTATS Membre supérieur Nombre Biceps 2 Rond pronateur 5
Fléchisseur commun superficiel des doigts 3 Fléchisseur commun profond des doigts Les muscles du membre supérieur moins injectés Repérage / Neurostimulateur (CEFAR)
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RESULTATS Effets indésirables et réactivité :
Réactivité douloureuse (cris, pleurs, retrait). Pas d’effets secondaires majeurs : Faiblesse musculaire (48h) : enfants Douleur aux points d’injection (24h) : 02 enfants Asthénie (03 jours) : enfant Syndrome pseudo grippal: enfant
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RESULTATS Gestes associés : Kinésithérapie : Étirement – postures
Contrôle sélectif Renforcement du quadriceps Dorsi-flexion du pied Patients :Hors wilaya : prescription délivrée (réseaux)
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RESULTATS Botte platrée Plâtre cruropedieux 15 02
type nombre Botte platrée 15 Plâtre cruropedieux 02 1 semaine après injection Durée port : 15 jours Orthèses nocturnes amovibles: 50% B,N 6 ans, 8/12
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RESULTATS Evaluation : 0-3 Pas d’amélioration 3-5 + : modérée 5-10
Variable, entre 2 semaines à 4 mois et en fonction de l’association ou non à un traitement orthopédique (plâtre). Le contrôle = l’examen clinique, l’évaluation de la spasticité par l’échelle d’Ashworth modifiée Une analyse vidéo ; une évaluation : Echelle Visuelle Analogique EVA BI, 10ans 0-3 Pas d’amélioration 3-5 + : modérée 5-10 ++ : importante
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RESULTATS Délai entre les injections : variable
4- 6 mois (disponibilité du produit) Efficacité / muscle (EVA) 1MOIS 3 MOIS 4 MOIS Adducteurs (30) 5-10 3 -5 Triceps (37) 3 - 5 Ischiojambiers (18) 3-5 0 - 5 Jambier antérieur( 7) Fléchisseurs orteils(2) 0-3
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RESULTATS Efficacité selon le nombre d’injections
2 ( meilleurs résultats ) Efficacité selon objectifs : Amélioration équin (marche) : 60 % Soins d’hygiène : 70% Chirurgie : Seulement 3 patients porteurs de pieds équins sur hémiplégie ont bénéficié d’un geste chirurgical à type d’allongement dans un délai entre 48h à 1 semaine après l’injection.
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DISCUSSION Des facteurs liés à la charge de travail, l’absence d’une unité spécialisée s’occupant des IMC , d’un personnel spécialisé ( ergothérapeutes) . Difficultés sociales et de scolarisation Accès appareillage L’utilisation de plâtre améliore les résultats obtenus par la toxine notamment sur l’équin, (études plus poussées ;nombre de cas important)
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DISCUSSION la réactivité étant à chaque fois exagérée vu le souvenir douloureux gardé par l’enfant. L’approche doit être revu par : une mise en confiance et la préparation du geste . (humanisation des contacts) La proposition d’un antalgique de palier 1 ou 2 et l’augmentation du temps de pause de l’anesthésiant de surface est soumise à discussion*. MEOPA souhaitable**
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DISCUSSION L’évaluation fonctionnelle devra répondre à des critères plus rigoureux par l’utilisation des échelles validées tel que : EFMG: Evaluation Motrice Fonctionnelle Globale ( items, 45mn) Un bon nombre de cas complexes d’IMC nécessite une analyse rigoureuse de la marche. On ne peut pas se baser sur la seule clinique pour considérer le résultat d’une thérapeutique médicale Analyse Quantifiée de la Marche.
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CONCLUSION Les injections de toxine botulique:
Améliorent les possibilités de déambulation des enfants IMC marchants, Retardent l’apparition des rétractions, Contribuent à un plus grand confort dans les soins. Les injections avant l’apparition des rétractions. Le plâtre entretient le gain obtenu Difficultés : information , réseaux de soins , aspects complexes de l’IMC. Perspective : informatisation dossiers(vidéos , images)
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CONCLUSION Problème majeur: déficit moteur
« Un enfant IMC = un adulte IMC » Objectif: Meilleure fonction possible Pluridisciplinarité effective
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