Présentation Soins Palliatifs par Chrysanthi Psyharis

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1 Présentation Soins Palliatifs par Chrysanthi Psyharis
Métastases osseuses Présentation Soins Palliatifs par Chrysanthi Psyharis

2 Plan Définition Épidémiologie Présentation clinique Investigations
Traitements

3 Définition Métastase osseuse résulte d’une perte de régulation du processus normal de remodelage osseux Remodelage normal : résorption osseuse par ostéoclastes et formation de nouvel os par ostéoblastes

4 Définitions Ostéoblastiques Ostéolytiques Mixte Formation osseuse
Résorption osseuse Mixte Combinaison de déposition et résorption Soit présence de métastases de chaque type, ou de présence des 2 types dans la même lésion

5 Épidémiologie Problème très fréquent – 80 à 90%
Principalement, dans le squelette axial puisque le moelle osseuse et plus abondante à ce niveau Amène beaucoup de diminution dans le fonctionnement et la qualité de vie du patient

6 Cancer Présent dans de nombreux types de cancer
Surtout chez cancer de prostate et de sein PPRST (prostate, poumons, rein, sein, thyroïde) Lésions osseuses également présentes en myélome multiple

7 Cancer Types de lésions dépend du cancer
Lésions en myélome : ostéolytique pure Cancer de sein : prédominance ostéolytique Cancer de prostate: prédominance ostéoblastique

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9 Présentation clinique
Initialement, asymptomatique Douleur est la manifestation principale Multiples complications possibles

10 Complications Douleur sévère Fractures pathologiques
Syndrome de compression médullaire (epidural spinal cord compression) Hypercalcémie Diminution de la qualité de vie

11 Douleur De type aigu De type chronique Fracture pathologique
Douleur somatique Début insidieux Progression lente sur des semaines à des mois Douleur sourde surtout; peut être sous forme de brûlement si compression de la racine nerveuse Pas invasion directe ou dommage aux structures adjacentes

12 Sites de métastases Vertébrales Base du crâne Site le plus fréquent
Toujours s’assurer de ne pas avoir des indices d’extension épidurale – risque de compression médullaire Base du crâne Peut aussi être par extension de cancer nasopharyngé Visualisable sur IRM ou scan avec fenêtres osseuses

13 Sites de métastases Bassin
Possibilité de douleur à la marche ou allant jusqu’au genou/cuisse si invasion de la hanche Complications : syndrome piriforme, plexopathie Syndrome sacral possible par destruction du sacrum – douleur sévère aux fesses, périnée et cuisse postérieure

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17 Fractures pathologiques
Plus souvent avec lésions ostéolytiques, mais possible en ostéoblastiques puisque structure osseuse anormale Douleur aigue au dos / à un membre Avec ou sans histoire de trauma Os longs : considérons stabilisation chirurgicale Vertèbres : tx conservateur principalement

18 Hypercalcémie Cancer sein, poumons et myélome multiple principalement
Également présent chez de nombreux cancers sans l’intermédiaire de métastases osseuses Lors de métastases osseuses, par l’augmentation de résorption osseuse et relâche de calcium Traitement principalement avec l’utilisation de biphosphonates

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21 Compression de la moelle
Complication amenant douleur et potentiellement symptômes neurologiques irréversibles Cancers les plus fréquents : sein, poumon et myélome multiple 60% en thoracique, 30% en lombaire et 10% en cervical 80% des cas impliquent une lésion au niveau du corps vertébral

22 Compression de la moelle
Douleur = premier symptôme En moyenne, 7 semaines avant les symptômes neurologiques Douleur sévère et localisée qui augmente progressivement Pire en décubitus dorsale Par atteinte : périoste, nerf, moelle, tissue mou paravertébrale Soulagement par cortico suggère une composante de compression nerveuse Peut avoir un aspect radiculaire avec le temps Exacerbation soudaine peut indiquer une fracture patho

23 Compression de la moelle
Atteinte motrice Présent dans 60 – 85% des cas au moment du diagnostique Faiblesse surtout symétrique Fléchisseurs des MI et, si lésion en cervical, extenseurs des MS Progression de la faiblesse allant vers perte de la marche et paralysie Sévérité de la faiblesse pire avec métastases thoraciques Hyperreflexie sous le niveau de compression

24 Compression de la moelle
Atteinte sensitive Moins fréquent que les atteintes motrices Engourdissement et paresthésies ascendants Niveau sensoriel se trouve 1 à 5 niveaux sous la compression médullaire

25 Compression de la moelle
Atteinte sphinctérienne généralement une présentation tardive sauf si compression au niveau de la queue de cheval Ataxie possible

26 Compression de la moelle
Imagerie IRM (examen de choix) Myélographie (combiné avec scan) Utile pour lésions latéral, pt avec CI à la résonance, lorsque analyse du LCR est nécessaire (métastases leptoméningé) Autres modalités – peu utile RX : 10 – 17% de faux négatif CT scan Scintigraphie osseuse

27 Compression de la moelle
Ddx Douleur musculo-squelettique bénigne Souvent lombaire ou cervical Abcès épidural Métastases sans compression Métastases leptoméningés Donne syndrome de queue de cheval, altération du status mental, céphalées, atteinte NC, dlr radiculaire Plexopathie maligne – compression de plexus par tumeur Métastases intramédullaires Hémangiomes, méningiomes, neurofibromes, hématome,…

28 Imagerie diagnostique
Scintigraphie osseuse au technecium Premier test à faire si suspicion de métastases, sans symptômes suggestifs de fracture ou compression médullaire Surtout sensible pour lésions ostéoblastiques ou mixte Peut être négatif chez patient avec lésions ostéolytiques – si suspicion persiste, faire RX ou IRM

29 Imagerie diagnostique
Radiographie Si fracture suspectée IRM Si compression médullaire suspectée

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31 Traitement Buts : Diminuer la douleur Améliorer la mobilité
Prévenir les complications Améliorer la survie

32 Traitement de la douleur
Narcotiques Mettre en doses régulières avec entre-doses PRN Considérer patch de fentanyl (duragésic) pour remplacer doses régulières de morphine/dilaudid/oxycodone Si plus de 3 ED par jour, augmentation des doses régulières en conséquence Surveiller pour effets secondaires : constipation, nausée, sécheresse buccale, sédation, confusion, rétention urinaire, …

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35 Traitement de la douleur
Possibilités de co-analgésiants AINS - surtout Biphosphonates Calcitonine (surtout pour douleur secondaire à fractures)

36 Radiothérapie Si présence d’une ou d’un nombre limité de métastases
Diminution possible de la douleur dans 80 à 90% des cas ; disparition complète de la douleur dans 50 à 60% des cas Traitement suggéré : fraction unique de 8 Gy Irradiation répété possible si récidive ou soulagement partiel

37 Inhibiteurs des ostéoclastes
Biphosphonates Acide zoledronique (Zomera, Reclast, Zometa, Aclasta) Denosumab Xgeva (ou Prolia lors d’utilisation pour ostéoporose)

38 Biphosphonates Agit en inhibant l’activité des ostéoclastes 2 classes
↓ la résorption et ↑ la minéralisation 2 classes Avec azote – inhibiteurs ostéoclastiques plus puissant (ex : alendronate, risedronate, acide zoledronique) Sans azote (ex: etidronate, clodronate)

39 Biphosphonates Diminution de la progression d’événements squelettiques (fractures, chirurgie osseuse, compression médullaire) Pas d’effet sur l’apparition de nouvelles lésions Préférable au denosumab en myélome multiple Acide zolendronique (4 mg IV q1mois)

40 Biphosphonates Complications Réaction de phase aigue
Fièvre transitoire avec syndrome d’allure grippal Surtout lors de la première dose Résolution spontanée en quelques jours Inflammation oculaire Conjonctivite, sclérite, uvéite, inflammation orbital

41 Biphosphonates Complications Insuffisance rénale
Néphrotoxicité dépend le la dose et du temps d’infusion Assurer bonne hydratation et arrêt d’autres Rx néphrotoxique Débuter avec faible dose si IR connue Dosage de la créatinine avant de recevoir chaque dose

42 Biphosphonates Complications Ostéonécrose de la mâchoire
Avec traitement chronique Douleur, infection et nécrose osseuse de mandibule ou maxillaire Fx risque : mauvaise hygiène dentaire, procédure dentaire, prothèse mal ajustée Examen dentaire et soins nécessaires avant début de traitement ; bonne hygiène dentaire pendant traitement

43 Biphosphonates Complications Hypocalcémie/hypophosphatémie
Souvent pas un problème grâce aux mécanismes compensatoires Surtout chez pt ayant IR, perte de mécanismes compensatoires ou déficience vit D Vérification de niveaux de vit D et calcium pré-tx et correction au besoin Suivi de calcium, vit D, phosphate et magnésium durant tx Augmentation du risque de FA/flutter et AVC

44 Denosumab Anticorps monoclonal qui lie le ligand RANK (partie essentielle dans l’activation des ostéoclastes) Possiblement plus efficace que les bisphosphonates dans la prévention de complications squelettiques Surtout étudié en cancer de sein et prostate Pas approuvé pour le myélome multiple 120 mg s/c q4sem - coût important

45 Denosumab Complications
Ostéonécrose de la mâchoire Hypocalcémie - légèrement plus élevé qu’avec les biphosphonates Pas d’ajustement de la dose nécessaire selon la fonction rénale N’est pas éliminé par les reins Cependant, plus de chance d’hypocalcémie si IR sévère – à surveiller

46 Calcium et vitamine D Niveaux sériques devrait être mesurés et corrigés au besoin avant le début de traitement par inhibiteurs ostéoclastiques Supplémentation chez tous pts sous traitement, à moins de contre-indications (ex: hypercalcémie, nephrolithiases à répétition) Pour prévenir hyperPTH secondaire et hypocalcémie Pour permettre d’avoir suffisamment de calcium pour réparation osseuse Pas de risque d’hypercalcémie si métastases osseuses Absorption GI du calcium est contrôlé par PTH, qui diminue lors de l’augmentation des niveaux sérique de calcium

47 Échographie ciblé ExAblate (‘magnetic resonance guided focused ultrasound’) Chez ceux ayant pas d’amélioration avec radiothérapie ou qui ne sont pas des candidats Ondes vont augmenter la température sur une région focalisée pour amener ablation thermique du tissue

48 Radiopharmaceutique Si métastases multifocaux et extensives ou si douleur persistante après radiothérapie Options : Radium 223 (α)– pour traiter tumeur en minimisant toxicité à la moelle normale (accès limité) Samarium 153 ou strontium 89 (β) – usage limité par myélosuppression