GDL 4 ème cohorte IDEP INFASS Urbain MIHINDOU EPM.

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1 GDL 4 ème cohorte IDEP INFASS Urbain MIHINDOU EPM

2 COMPETENCES Connaître l'évolution de la prise en charge de la douleur et situer le rôle des soignants dans le contexte réglementaire actuel. Appréhender des techniques d'évaluation de la douleur. Connaître les différents traitements de la douleur (médicamenteux et non médicamenteux). Appliquer les protocoles de surveillance des malades sous traitement antalgique. Reconnaître et évaluer une douleur aiguë et une douleur chronique (douleurs nociceptives, neuropathiques et dysfonctionnelles) chez l’adulte et la personne âgée/peu communicante.

3 - Permettre aux IDEP, d’évaluer la douleur ainsi que de mieux comprendre, administrer et surveiller leurs traitements à visée antalgique. - Approcher les moyens médicamenteux et non médicamenteux de gestion de la douleur. - Renforcer les connaissances de base sur la douleur et sa prise en charge pour participer activement au travail des groupes de prise en charge de la douleur.

4 Définitions 1- La douleur est une impression anormale et pénible reçue par une partie vivante et perçue par le cerveau. C'est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou décrit en termes d'un tel dommage. 2- La douleur est une expérience subjective et comportementale en réponse à un stimulus nociceptif physique ou psychologique

5 3- La douleur est une expérience sensorielle émotionnelle désagréable due à une lésion tissulaire potentielle ou réelle, ou décrite par les termes d’une telle lésion IASP=( International association for the study of Pain; Merskey, 1979). 4- La douleur est une impression anormale et pénible reçue par une partie vivante et perçue par le cerveau

6 La douleur apparait ainsi comme une expérience subjective. C'est un événement neuropsychologique pluridimensionnel 4. Il convient alors de distinguer : 4 - la composante sensori-discriminative qui correspond aux mécanismes neurophysiologiques de la nociception. Ils assurent la détection du stimulus, sa nature (brûlure, décharges électriques, torsion, etc.), sa durée, son évolution, son intensité, et l’analyse de ses caractères spatiaux ;

7 la composante affective qui exprime la connotation désagréable, pénible, rattachée à la perception douloureuse. La représentation mentale de la douleur chronique (les états mentaux aversifs provoqués par les émotions causées par la douleur) serait chargée d'une valeur négative capable de transformer les états neuronaux ;

8 la composante cognitive référant à l’ensemble de processus mentaux qui accompagnent et donnent du sens à une perception en adaptant les réactions comportementales comme les processus d’attention, d’anticipation et de diversion, les interprétations et valeurs attribuées à la douleur, le langage et le savoir sur la douleur (sémantique) avec les phénomènes de mémoire d’expériences douloureuses antérieures personnelles (mémoire épisodique) décisifs sur le comportement à adopter.

9 la composante comportementale qui correspond à l’ensemble des manifestations observables : – physiologiques (paramètres somato-végétatifs ex. : pâleur), – verbales (plaintes, gémissements…), – motrices (immobilité, agitation, attitudes antalgiques).

10 Physiologie de la douleur De la périphérie à la moelle épinière Périphérie ou voies afférentes Le message nociceptif (douloureux) résulte d'une stimulation douloureuse au niveau des terminaisons nerveuses des tissus cutanés, musculaires et articulaires ainsi que les viscères. Ce message est ensuite véhiculé par les "nocicepteurs" (voies afférentes) qui sont des fibres spécifiques des nerfs

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12 Les nocicepteurs polymodaux C jouent un rôle majeur dans la détection et le codage de l'intensité de la douleur cutanée. Ces fibres C sont démyélinisées (diamètre <1 µm et vitesse de conduction lente< 2 m /s); polymidal signifie qu'elles sont activées par des stimulus mécaniques, thermiques et chimiques. Les autres fibres nociceptives sont les A delta (peu myélinisées). Il faut savoir qu'au niveau musculaire les fibres A delta et C sont polymidales.

13 L'activation des terminaisons périphériques peut être directe ou bien des facteurs chimiques peuvent entrer en jeu comme la bradykinine, l'histamine, la sérotonine, la prostaglandine. La substance P intervient dans le processus d'inflammation neurogène et la noradrénaline ( système sympathique) module l'activité des nocicepteurs. Après leur trajet dans les nerfs périphériques, les fibres afférentes rejoignent le système nerveux central au niveau des racines postérieures du rachis ou bien au niveau des nerfs crâniens.

14 Les neurotransmetteurs La substance P : (peptide ) est considérée comme le neurotransmetteur principal de la douleur. La somatostatine,CGRP : (peptides) sont de possibles neurotransmetteurs dont le rôle n'est pas vraiment défini. Glutamate : (acide aminé puissant) libéré par les fibres afférentes de faible diamètre. La substance P et le glutamate excitent les neurones de la corne dorsale de la moelle et peuvent être simultanément libérés par des stimulations nociceptives.Les deux types de cellules existant au niveau des couches profondes et superficielles de la corne dorsale sont :

15 les neurones nociceptifs dit non spécifiques : répondent aux stimulations mécaniques légères et aux stimulations nociceptives (thermiques, mécaniques, chimiques), leur décharge varie en fonction des stimulus ; les neurones nociceptifs dit spécifiques : répondent seulement lors de stimulus mécaniques ou thermiques intenses. Ces neurones sont activés aussi par des stimulations musculaires et articulaires intenses.

16 De la moelle épinière au cerveau Les voies spinales ascendantes Un certain nombre de neurones nociceptifs sont à l'origine des voies spinales ascendantes exclusivement ipsilatérales. Celles- ci vont ensuite transmettre les messages douloureux au niveau cérébral. Les structures cérébrales Les faisceaux ascendants conduisent les messages nociceptifs au niveau des différentes aires cérébrales impliquées dans le mécanisme de la douleur ce qui rend difficile le suivi de cette même douleur.

17 La modulation des messages nociceptifs (voies efférentes) Les phénomènes périphériques Une fois les messages nociceptifs de la périphérie transmis aux centres de l'encéphale, le message va être modulé par différents contrôles.Les fibres afférentes (A alpha et béta) qui transmettent les messages tactiles vont inhiber la nociception au niveau médullaire. Les phénomènes inhibiteurs sont présynaptiques et postsynaptiques. Le contrôle supra-spinal Il s'exerce au niveau du tronc cérébrale dont les neurones sont à l'origine des voies descendantes inhibitrices. Elles entraînent par le blocage des réflexes nociceptifs une analgésie de la zone touchée.

18 Les différents types de douleur  La douleur aigüe C'est un signal d'alarme qui permet de rechercher la cause, elle a un rôle protecteur.Elle est récente, transitoire et finit par céder rapidement par contre elle est souvent intense.  La douleur chronique Dès que la douleur subsiste (>3 mois) elle devient chronique. Cela est en fait une maladie qui va retentir sur l'appétit, le sommeil, la vie quotidienne.

19 Douleurs par excès de nociception Elles sont dues à une stimulation excessive des récepteurs périphériques ce qui entraîne une douleur intense liée à des phénomènes mécaniques, inflammatoires, thermiques et chimiques. Ces douleurs sont continues ou intermittentes et varient en intensité. Le seul moyen de stopper ces douleurs est de diminuer ou d'arrêter la transmission des messages allant vers les centres supra-spinaux.

20 Douleurs neurogènes Se dit des douleurs qui ne résultent pas de lésions tissulaires. Elles sont dûes à une interruption des voies nociceptives entraînant une perturbation du système de transmission.Les douleurs sont permanentes sous forme de brûlures avec des moments paroxystiques et des troubles de la sensibilité tactile: hypoesthésie : déficit de la sensibilité globale anesthésie : absence de sensibilité allodynie : douleur produite par un stimulus non nociceptif hyperalgésie : sensibilité douloureuse exagérée hyperesthésie : sensibilité cutanée exagérée Les différentes causes de ces douleurs sont : infections troubles métaboliques( diabète, alcoolisme) toxiques compression nerveuse ( hernie discale,canal carpien, fibrose post-chirurgie, envahissement tumoral...) Les douleurs neurogènes sont également appelées douleurs neuropathiques et le diagnostique nécessite de remplir le questionnaire DN4 pour confirmer l'examen clinique.

21 Douleur psychogène Ce sont des douleurs qui n'ont aucune cause somatique. Quelquefois le somatique et le psychologique peuvent être intriqués mais la majorité du temps les douleurs proviennent d'un retentissement psychologique (conversion hystérique, somatisation d'un désordre émotionnel, hypocondrie...). Ce qui rend difficile l'évaluation de ces douleurs, c'est leur description souvent luxuriante, imprécise, variable et de sémiologie atypique.

22 Évaluation de la douleur Échelle unidimensionnelle Echelle verbale simple (EVS) Il s'agit de demander verbalement au patient d'évaluer sa douleur selon 4 à 5 catégories desquelles résultera un score. Échelle verbale simple en 5 points Quel est le niveau de votre douleur à l'instant présent? 0 : Pas de douleur 1 : Faible 2 : Modérée 3 : Intense 4 : Extrêmement intense

23 Echelle Visuelle Analogique (EVA) C'est une réglette qui présente d'un côté une ligne subjective et de l'autre côté une réglette graduée de 100 mm. Le patient tracera un trait ou avancera le curseur en fonction de l'intensité de la douleur allant de "pas de douleur" à "douleur maximale imaginable". Le soignant devra en fonction du déplacement du curseur de la réglette faire correspondre avec la notation se trouvant à l'arrière. Ceci permettra de donner un traitement adapté, elle doit donc être elle doit donc être renouvelée toutes les 24 à 48 heures.

24 Echelle numérique (EN) Elle permet au patient de noter la douleur en sachant que la note minimale est 0 et que la note maximale est 10. Pouvez-vous donner une note de 0 à 10 pour situer le niveau de votre douleur ? Note 0 est égale à "pas de douleur" Note 10 est égale à "la douleur maximale imaginable" Donner une seule note de 0 à 10 pour la douleur au moment présent

25 Échelle pluridimensionnelle Questionnaires Ils sont souvent établis en fonction du service et du type de pathologie. Echelles comportementales La douleur n'étant pas forcément verbalisée, une étude du comportement peut s'avérer nécessaire pour une bonne prise en charge de la douleur. Par contre il faut adapter cette échelle en fonction des personnes soignées.

26 Evaluation de la douleur chez l'enfant Question simple "As-tu mal ?" La réponse n'est pas forcément fiable, c'est pourquoi un dialogue permanent et une observation de l'enfant est nécessaire au quotidien. EVA (Echelle Visuelle Analogique) La technique est identique à celle de l'adulte.

27 Planche de visages On présente à l'enfant de 2 à 4 ans des visages présentant plus ou moins de plaisir ou de peine. L'enfant va alors choisir le visage qui représente ce qu'il ressent au fond de lui-même. Sa validité est chiffrée par le même système que l'EVA.

28 Utilisation du dessin On demande à l'enfant de dessiner une échelle représentant des douleurs légères, moyennes, importantes, très importantes, et d'y faire correspondre une couleur. On demandera ensuite à l'enfant de choisir la couleur qui lui correspond.

29 ÉCHELLE D'OBSERVATION Signes directs de la douleur Position antalgique au repos et dans le mouvement Protection des zones douloureuses Plaintes avec localisation des zones douloureuses Réaction durant les examens des zones douloureuses Atonie psychomotrice Résignation Repli sur soi Apathie Lenteur et rareté des mouvements Anxiété Nervosité, agressivité, irritabilité Pleurs fréquents Contrôle lors de la mobilisation

30 Les traitements antalgiques Paliers de l'OMS Non opiacés Paracétamol Néfopam AINS Opiacés forts per os Morphine Fentanyl Opiacés forts per os Morphine Fentanyl I Opiacés faibles Dextroproxyphène Codéine Tramadol II III a Morphine S/C, IV Médullaire III b

31 PALIERSDCINOMSDOULEURS I. Antalgiques périphériques AspirineKardégic, Aspégic Douleurs faibles à modérées Paracétamol Doliprane, Dafalgan, Efféralgan AINS Profénid, Nifluril, Surgam, Nurofen II. Antalgiques centraux faibles Codéine + antalgique périphérique Codoliprane, Efféralgan codéiné Douleurs modérées à sévères III. Antalgiques centraux forts (Morphiniques) Agoniste Morphine,Skénan, Fentanyl, Moscontin, Alfentanyl Douleurs très sévères et rebelles Agoniste/antagoniste Temgésic, Fortal, Nubain AntagonisteNarcan

32 Rappels sur les morphiniques La morphine est un antalgique à effet central. Son effet est dû à son action d'activation dite agoniste des récepteurs opioïdes, en particulier mu, qui se situent au niveau de la moëlle épinière et au niveau supra-médullaire. Mais la morphine a en plus de ses effets antalgiques des propriétés pharmacologiques à l'origine le plus souvent d'effets indésirables à type de constipation, nausées, vomissements et par son action sur les récepteurs mu, elle peut entraîner une dépression respiratoire ( bronchoconstriction) et un effet sédatif. Une autre action sur des récepteurs opioïdes sigma explique l'effet psychologique c'est à dire une perturbation de l'activité mentale, ce qui explique le détournement de certains médicaments par les toxicomanes.La morphine est peu modifiée dans l'organisme, elle est surtout excrétée dans l'urine en nature et sous forme conjuguée.

33 Définitions Agoniste: substance ou phénomène qui concourt à produire l'effet demandé Antagoniste: dont l'effet s'oppose à celui d'un autre Agoniste/antagoniste

34 Conclusion L’étude des bases physiologiques permet de comprendre les mécanismes de défense primaires de l’organisme. On s’aperçoit que la première réaction salvatrice est la réaction d’évitement, c’est à dire un comportement protecteur qui entraîne le retrait de la partie exposée à la stimulation douloureuse. Les malades peu nombreux qui présentent une absence de sensibilité à la douleur, présentent des lésions multiples pouvant mettre en danger la survie du patient. Elle permet également de connaître le mécanisme d’action des traitements pour pouvoir répondre au mieux aux signes décrits.