3. Mise en œuvre pratique du parcours patient-traceur

3. Mise en œuvre pratique du parcours patient-traceur
La méthodologie patient-traceur: pilotage et formation à la méthode 3. Mise en œuvre pratique du parcours patient-traceur

Plan Qu’est-ce que la méthode du parcours patient-traceur? Quels sont les objectifs ? Quels acteurs sont concernés? Comment commencer ? Quels patients sélectionner ? Qui participe ? Comment se déroule un parcours patient-traceur ? Quelle traçabilité et quel archivage ? Quel bilan ? Quels écueils éviter ? Facteurs de succès

Définition et principes du parcours patient-traceur
Définition HAS « La méthode du patient-traceur analyse de manière rétrospective le parcours d’un patient de l’amont de son hospitalisation jusqu’à l’aval, en évaluant les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise en charge. » LCA.

« La méthode du patient-traceur analyse de manière rétrospective le parcours d’un patient de l’amont de son hospitalisation jusqu’à l’aval, en évaluant les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise en charge. » LCA. Distinction: Méthodologie patient-traceur = Méthodologie de visite Parcours patient-traceur = Méthode d’EPP (préparation à la visite) Audit de processus Audit de conformité et Périmètre d’évaluation défini ≠ Totalité du parcours

Au travers d’un parcours de prise en charge: Evalue l’application d’un processus sur le terrain Compare la pratique réelle aux bonnes pratiques Audit de processus LCA. Comparaison à l’audit: « L’audit utilise plusieurs ‘patients’ ou dossiers pour évaluer une pratique, alors qu’un traceur utilise une unique PEC pour évaluer plusieurs pratiques, processus et interfaces. » Audit de conformité ! Cette méthode évalue les processus de soins, et n’est pas adaptée pour évaluer les autres types de processus, elle vient donc en complément des autres méthodes d’E.P.P. !!

Objectifs de la méthode du parcours patient-traceur
Audit de conformité Identification des points de: CONFORMITE NON-CONFORMITE La méthode du parcours patient-traceur N’EST PAS : Une méthode de jugement de la pertinence des stratégies diagnostiques, thérapeutique et de soin, Une méthode de recherche de faute et/ou de responsabilités

Objectifs de la méthode du parcours patient-traceur
Urgences / Service de soins Service de soin / Radiologie Transfusion en urgence (Service de soin / EFS) Analyse des interfaces (évaluation transversale dynamique) Médecin Infirmière Aide-soignante Evaluation pluridisciplinaire Entretient patient et/ou entourage Intégration du point de vue du patient (mesure de la satisfaction) Mesure de la qualité réelle délivrée Implication des professionnels de terrain Observation des pratiques réelles Assistante sociale Diététicienne Kinésithérapeute LCA. Méthode flexible et applicable à un très grand nombre de situation de soins

Quels acteurs sont concernés?
Portage de projet Volonté institutionnelle Binôme: Professionnel du service / Personne Ressource QualiSanté Chefs de projet Ensemble des acteurs impliqué dans la prise en charge du patient Entité: toute spécialité délivrant des soins Professionnels de terrain Niveau de compréhension et d’expression suffisant Information adapté à son niveau de compréhension Recueil du consentement Patient (entourage) LCA. Exemples d’entités: Une unité Un service Un pôle Une structure de soin En pratique : la réunion d’analyse du dossier sera réalisée avec un représentant de chaque métier de l’équipe du service concerné

Comment commencer ? Définir un circuit de demande
Qui fait la demande ? A qui adresser la demande ? Par quel moyen : Pré-remplissage de la fiche-projet pour validation par les instances Désignation des chefs de projet Binôme: Professionnel du service / Personne Ressource QualiSanté LCA. Mise en place du groupe projet Définition du projet grâce à la Fiche projet Réunions de préparation du projet (élaboration des grilles et planification) Envoi d’un « Avis d’évaluation parcours patient-traceur » pour informer le service de la réalisation prochaine de l’évaluation

Comment commencer ? Définition claire de la finalité et des objectifs du parcours patient-traceur à mener: à quelles questions veut-on répondre en réalisant ce parcours patient-traceur ? Exemples: « Quelles sont les pratiques de vérification d’identité pour un patient de chirurgie digestive ? (hospitalisation, examens de laboratoire et d’imagerie, bloc, etc …) » « Quelle est la prise en charge effective de la douleur dans mon service de pédiatrie ? » ! Ne jamais initier un parcours patient-traceur sans avoir défini les objectifs !! ? Se limiter à 4 objectifs

Quels patients sélectionner ?
Profil du parcours patient-traceur Données du Compte-Qualité Objectifs (4) Données du PMSI Activités à haut risques ou innovantes Prise en charge des population vulnérables Priorités de Santé Publique Exemples: ECT Maternité Endoscopie Radiologie interventionnelle Parcours: Fréquents Complexes Préalablement définies LCA. On défini un « profil » de patient-traceur qui permettra de sélectionner les patients correspondants dans le service évalué Populations vulnérables: Enfants Détenus Fin de vie Personnes démunies Personnes âgées Maladies chroniques Gestion du risque infectieux PEC de la personne âgée Circuit du médicament

Données du Compte Qualité Compte Qualité: Document qualité unique de l’établissement comprenant: Caractéristiques de l’établissement Sa structuration du Management de la Qualité et de la Gestion des Risque Une analyse à priori des risques (fréquence/gravité/criticité/niveau de maîtrise de risque) sur 20 thématiques-cibles (dont 12 prioritaires) Le PAQSS de l’établissement A l’heure actuelle: Gestion FEI Gestion des plaintes Cartographies déjà réalisées au sein de l’établissement PAQSS = ELÉMENTS DE LA GESTION DES RISQUES EN PLACE DANS L’ÉTABLISSEMENT

Données du PMSI Activités à risques Populations vulnérables Priorités de Santé Publique A l’heure actuelle: Signalement des EI Gestion des plaintes Cartographies réalisées 3. Analyse de processus Patient-traceur psychiatrie Compte Qualité PLAN: processus pilotes DO Patients-traceur / Traceurs système Chemins cliniques Résultats des RMM / CREX PAQSS … Patient-traceur chirurgie LCA. A terme: CHECK Patient-traceur médecine Patient-traceur obstétrique ACT: Plan d’action

Exemple de parcours: Parcours d’un patient souffrant d’une hémorragie digestive Hospitalisation en service conventionnel de gastro-entérologie Prise en charge initiale aux Urgences Hospitalisation en Soins Intensifs de gastro-entérologie Retour en Soins Intensifs de gastro-entérologie Endoscopie Bloc digestif

Exemple de parcours: Parcours d’un patient souffrant d’une hémorragie digestive Intérêt d’un tel parcours: Secteur à risque: endoscopie Intégration du bloc opératoire Parcours complexe Evaluation des interfaces: Urgences / soins intensifs Soins intensifs / service conventionnel Service / bloc Service / endoscopie Hospitalisation en service conventionnel de gastro-entérologie Prise en charge initiale aux Urgences Hospitalisation en Soins Intensifs de gastro-entérologie Retour en Soins Intensifs de gastro-entérologie Endoscopie Bloc digestif

Exemple de parcours: Parcours d’une patiente âge hospitalisée en SSR pour une fracture du col fémoral Prise en charge initiale aux Urgences Hospitalisation en SSR Retour en en service de chirurgie orthopédique Service de radiologie Hospitalisation en service de chirurgie orthopédique Bloc d’orthopédie

Exemple de parcours: Parcours d’une patiente âge hospitalisée en SSR pour une fracture du col fémoral Intérêt d’un tel parcours: Parcours fréquent et complexe Population vulnérable Priorité de Santé Publique Intégration du bloc opératoire Evaluation des interfaces: Urgence / radiologie Urgences / service Service / bloc Service / SSR Prise en charge initiale aux Urgences Hospitalisation en SSR Retour en en service de chirurgie orthopédique Service de radiologie LCA. Intérêt de définir un « périmètre d’évaluation » : impossible d’évaluer en une après-midi la totalité d’un parcours complexe d’un patient. Le périmètre se défini en fonction des objectifs fixés de l’évaluation. Ex: Coordination de la sortie SSR + gestion du risque infectieux + identito-vigilence + évaluation douleur (4 objectifs): périmètre défini = passage bloc / service Hospitalisation en service de chirurgie orthopédique Bloc d’orthopédie

Qui participe ? Groupe-projet Binôme-animateur:
Médecin ou cadre du service Méthodologiste (Personne Ressource QualiSanté) Personnels de la Structure Qualité de l’établissement Professionnels de terrain: Appel à candidature: Médecin, Interne, IDE, Aide-soignantes, Cadres, … Groupe pluri-professionnel 4 à 5 professionnels Formés à la méthode Temps dédié Tout professionnel motivé pour réaliser l’évaluation Au sein des chefs de projet, pensez à définir l’animateur principal et le co-animateur des réunions.

! Qui participe ? Equipe de terrain
Dans l’idéal: tous les professionnels ayant de près ou de loin participé à la prise en charge du patient Au mieux: un représentant de chaque corps de métier du service: Médecin, Infirmière, Aide-soignante, assistante sociale, psychologue, diététicienne, kinésithérapeute, etc. … Groupe pluri-professionnel 1 représentant / professions Sensibilisés à la méthode Temps dédié Animé par le binôme précèdent ! Surtout éviter de se retrouver avec une équipe uni-disciplinaire (médicale ou paramédicale par exemple) La vision pluridisciplinaire est indispensable à la réussite de la méthode !!

Le patient (+/- son entourage)
Qui participe ? Le patient (+/- son entourage) Le patient doit être en capacité de comprendre et de répondre aux questions de l’entretien Patient mineur ou majeur incapable: l’entretien est proposé aux détenteur de l’autorité parentale (tuteur/curateur) Le patient doit recevoir une information adaptée à son niveau de compréhension et son consentement écrit doit être recueilli au travers d’une note d’information La sollicitation de l’entourage ne peut se faire qu’avec le consentement préalable du patient lui-même si celui-ci est en capacité d’exprimer sa volonté.

Comment se déroule un parcours patient-traceur ?
Initiation du projet Portage institutionnel Circuit de demande Définition des objectifs du projet Désignation des chefs de projet Travail d’amont Constitution du groupe-projet Validation du profil proposé en lien avec les objectifs définis Elaboration des grilles d’entretiens Planification de la réalisation de l’évaluation Evaluation Choix du patient-traceur: information et consentement Réunion d’ouverture: salutations, rappel de la méthode et de ses objectifs, résumé de l’hospitalisation Entretien avec le patient par le méthodologiste du binôme Réunion d’analyse en équipe avec restitution de l’entretien patient (un seul ou plusieurs services) Réunion de fermeture avec synthèse immédiate Travail d’aval (service) Définir et prioriser les actions d’amélioration à mettre en place Elaborer un plan d’action Communication Suivi des actions

Travail d’amont Remplissage de la fiche-projet: Définition des objectifs: identification des processus concernés, de leur défaillances observées et des questions posées auxquelles doit répondre la réalisation du parcours (maximum 4 objectifs). Définition (ou validation) d’un profil en lien avec les objectifs Composition et modalité de fonctionnement du groupe-projet Sélection des référentiels choisis pour l’évaluation: Manuel de certification V2010 Référentiels de bonnes pratiques des différents corps de métier Documents de pratiques établis au sein du service ou de l’établissement Autres documents LCA. Fiche-projet: pré-remplie par le demandeur ou remplie par le groupe-projet

Travail d’amont Elaboration des grilles d’entretien: Une grille patient et une grille / équipes évaluées A l’aide de l’outil d’élaboration de grilles patient-traceur à compléter avec les référentiels de pratique choisis Doit permettre d’évaluer les points de conformité et de non-conformité en lien avec les objectifs fixés Grilles patient-traceur Travaux en cours au sein de la FORAP (Fédération des Organismes Régionaux et territoriaux pour l’Amélioration des Pratiques et organisations en santé): Création d’un outil d’aide à l’élaboration des grilles d’entretien sous forme d’une « Grille-tiroir » exhaustive, Accompagnée de son guide d’utilisation, À compléter avec les référentiels de bonnes pratiques sélectionnés. LCA.

Grilles patient-traceur LCA. Il a été impossible de définir des grilles génériques au vu de la flexibilité de la méthode et de la diversité des parcours pouvant être évalués. La grille proposée sera donc un outil d’aide à l’élaboration de la grille d’évaluation finale et non une grille à appliquer en l’état.

Travail d’amont Planification de l’évaluation: Choix d’une date Choix du nombre de services à évaluer Choix du temps de réalisation (matin, après-midi, sur une journée, …) Planification horaire de l’évaluation: à titre indicatif: Prévoir 15 mn pour la réunion d’ouverture Prévoir 1 à 2h pour l’entretien patient Prévoir 45mn par réunions d’analyse avec les équipes des services évalués Prévoir 30mn pour la réunion de fermeture Définir (autant que possible) les professionnels qui seront impliqués lors de l’évaluation Identifier les lieux où se tiendront les réunions LCA. Fiche-projet: pré-remplie par le demandeur ou remplie par le groupe-projet

Travail d’amont Elaboration du plan de communication: Définir les cibles, les objectifs, les acteurs et les supports de la communication Communiquer au service la réalisation prochaine d’un parcours patient-traceur grâce à la fiche Avis d’évaluation «Parcours patient-traceur » Au total: 2 à 3 réunions de préparation nécessaires LCA.

Réalisation de l’évaluation Etapes de la réalisation d’un parcours patient-traceur: Choix du patient-traceur: information du patient et recueil de son consentement Réunion d’ouverture: salutations, rappel de la méthode et de ses objectifs, résumé de l’hospitalisation Entretien avec le patient par le méthodologiste du binôme Réunion(s) d’analyse en équipe avec restitution de l’entretien patient (un seul ou plusieurs services) Réunion de fermeture avec synthèse immédiate des résultats

Choix du patient-traceur La veille ou le jour même de l’évaluation Patients présents dans le service, correspondant au profil défini et proches de la sortie Accord du médecin-référent du patient sélectionné Pertinence de l’entretien avec les proches Information et recueil écrit du consentement du patient: Note d’information patient Information faite par un professionnel du service !! Nécessité de définir un profil fréquent : lors de l’évaluation, il est préférable que plusieurs dossiers correspondent au profil défini en cas de refus d’un ou plusieurs patients !! Possibilité d’anticipation du choix par sélection préalable des dossiers correspondants par le chef de projet attaché au service. !

Réunion d’ouverture Sont conviés à cette réunion d’ouverture tous les professionnels participant à la réalisation du parcours (de tous les services évalués) Etapes: Salutation des équipes et présentation des chefs de projets (auditeurs) Rappel de la méthode et de ses objectifs Rappel du planning de l’évaluation Identification des ressources utiles aux auditeurs Résumé de l’hospitalisation par un professionnel du service (médecin référent du patient au mieux), comportant: Le motif d’hospitalisation, La provenance du patient et sa date d’arrivée, Son devenir prévu , Et les différents secteurs de son parcours.

Entretien avec le patient Réalisé par le méthodologiste du binôme afin de faciliter une expression spontanée du patient sur sa prise en charge Débute par les questions ouvertes de la grille d’entretien pour laisser au patient un espace d’expression libre et recueillir son ressenti Ex: « Comment avez-vous été accueilli ? Pouvez-vous me raconter votre arrivée dans le service ? » Les points plus précis seront évalués par des questions plus fermées Ex: « A-t-on vérifié votre identité ? Par quel moyen ? » !! L’entretien patient respecte les règles de confidentialité et du secret professionnel: aucune question personnelle sur la maladie du patient ou sur la pertinence des soins ne doit être abordée !! Cet entretien constitue potentiellement la phase la plus longue de la méthode: Prévoir un temps suffisamment long pour le réaliser dans de bonnes conditions !! !

Réunion(s) d’analyse en équipe Fil conducteur: dossier patient Composition du groupe d’analyse: au moins un représentant de chaque profession de santé du service audité (médecin, IDE, AS, kinésithérapeute, diététicienne, psychologue, assistante sociale, professionnels des équipes mobiles, …) Etapes: Restitution de l’entretien avec le patient Analyse des processus selon une double modalité: lecture du dossier et entretien en équipe Analyse des interfaces : au travers du dossier-patient, ou (au mieux) par un entretien avec les différentes équipes concernées (plusieurs réunions d’analyse à prévoir) Relever sur la grille d’analyse les points de conformité et de non-conformité observés: ils sont discutés et validés avec l’équipe

Réunion(s) d’analyse en équipe La méthode du parcours patient-traceur N’A PAS pour but de juger la pertinence des soins délivrés: Ne pas se laisser entraîner sur ce terrain dans l’entretien avec le patient Rester sur l’analyse des interfaces Relevé factuel des points de non-conformité Valorisation des points positifs Eviter tout jugement du travail et toute recherche de responsabilité

Techniques d’entretien Privilégier les attitudes d’enquête et de compréhension/reformulation Eviter les attitudes de conseil, de jugement, de support et d’interprétation Suivre un fil conducteur Accepter les déviations temporaires et recentrer le sujet (maîtriser le rythme) Synthèses partielles en cours d’entretien Méthode QQOQCP Utiliser les voies d’entretien inductrice ou déductive Se faire expliquer les réponses en évitant l’interprétation Séparer faits et opinions et rester au niveau des faits Remonter à la cause première Obtenir des informations sûres : Chiffrer Examiner les preuves formelles Noter les références des documents Préciser les sources Notion de fourchette Eviter les situations conflictuelles : Ne pas rentrer en conflit Rappeler la position d’auditeur Ne jamais réfuter une affirmation Dépersonnaliser et déculpabiliser Bannir la sympathie Rappeler l’obligation de secret professionnel

Techniques d’entretien Respecter l’audité : Comprendre sa position Ecouter, manifester de l’intérêt et observer sans gêner Accorder le temps nécessaire Questions claires, une à la fois, reformuler question et réponse si nécessaire Contrebalancer chaque information négative par un point positif Ne pas se méfier sans raison valable Encourager la démarche constructive Employer le vocabulaire « de la maison » Finir par une note encourageante

Réunion de fermeture Sont conviés à cette réunion d’ouverture tous les professionnels rencontrés durant la réalisation du parcours. Etapes: Prérequis: temps de concertation des chefs de projet pour réaliser une première synthèse des points de conformité et de non-conformité relevés Présentation de la synthèse réalisée sous forme de Fiche-synthèse patient-traceur Valorisation des points de conformité Réflexion sur les points de non-conformité avec discussion de premières actions correctives

Définir le plan d’action Effectué par le service de réalisation du parcours patient-traceur Etapes: Définir des actions d’amélioration: Hiérarchiser : Matrice impact/effort Organiser : Fiche-action et Plan d’action Planifier ces actions : Diagramme de Gantt Communiquer : retour d’expérience sur la réalisation et les résultats de l’évaluation, communications aux instances et en CRU (plan de communication). Suivi des actions : définir la méthode de réévaluation LCA. A réaliser par le service-source Fiche-action: responsables, délais réalistes, dates de début et de fin, coordination avec les autres projets de la structure

Initiation du projet Portage institutionnel Circuit de demande Définition des objectifs du projet Désignation des chefs de projet Travail d’amont Constitution du groupe-projet Validation du profil proposé en lien avec les objectifs définis Elaboration des grilles d’entretiens Planification de la réalisation de l’évaluation Evaluation Choix du patient-traceur: information et consentement Réunion d’ouverture: salutations, rappel de la méthode et de ses objectifs, résumé de l’hospitalisation Entretien avec la patient par le méthodologiste du binôme Réunion d’analyse en équipe avec restitution de l’entretien patient (un seul ou plusieurs services) Réunion de fermeture avec synthèse immédiate Travail d’aval (service) Définir et prioriser les actions d’amélioration à mettre en place Elaborer un plan d’action Communication Suivi des actions

Quelle traçabilité ? Quel archivage ?
Documents produits Fiche-projet Avis d’évaluation parcours patient-traceur Note d’information avec recueil écrit du consentement du patient Grilles d’entretiens équipes et patient remplies Fiches-synthèse parcours patient-traceur Fiches-action, Plan d’action A archiver dans la gestion documentaire de l’établissement A terme: permettront le remplissage du Compte Qualité ! !! Documents ANONYMES !! Aucun de ces documents ne doivent contenir d’information relatives à l’identité du patient-traceur, ni être archivés dans le dossier du patient

Quelle traçabilité ? Quel archivage ?
Validation du DPC La méthode du parcours patient-traceur est reconnue par la HAS comme méthode d’E.P.P. permettant de valider l’obligation de DPC. Pour ce faire, il faut transmettre à l’ODPC: Une charte de fonctionnement de la méthode avec définition et responsabilités des membres du groupe de travail et les outils utilisés, Un compte-rendu de chaque réunion de travail en amont et en aval ainsi que de la réalisation du traceur elle-même, indiquant les points relevés et les décisions prises, Un bilan annuel reprenant la fréquence des réunions, les professionnels ayant participé et les actions mises en place, Une attestation de présence ou liste d’émargement pour chaque réunion tenue.

! Quel bilan ? Suivi des actions d’amélioration:
À distance: 6 mois Réalisation d’un nouveau traceur Ou par d’autres méthodes d’E.P.P. classiques (audit, indicateurs, …) Les résultats des parcours patients-traceurs permettent dès à présent d’alimenter les analyses de processus du Compte Qualité de l’établissement ! !! Ne pas oublier de communiquer !! La communication permet de valoriser le travail accompli, de partager l’expérience, de diffuser les résultats et de motiver de nouvelles équipe à l’application de la méthode.

Quels écueils éviter ? Ambiance conflictuelle,
Jugement de la pertinence des soins et recherche de responsabilité, Analyse d’une interface en l’absence d’au moins un professionnel concerné, Analyse uni-disciplinaire, Analyse sans chronologie et en absence de support, Absence de marge d’amélioration sur les thématiques d’établissement évaluées, Absence d’action d’amélioration à mettre en place.

Facteurs de succès Volonté et soutien des politiques d’établissement avec implication des responsables médicaux, paramédicaux et soignants, Soutien du chef de service Participation pluridisciplinaire Accompagnement méthodologique facilitateur Programmation rigoureuse d’un agenda Démarche non punitive et confidentielle Climat d’apprentissage Accent sur les points positifs et sur les actions correctives Analyses systémiques factuelles Suivi de la régularité des réunions et des comptes rendus Suivi, communication et valorisation du travail fourni Mise en œuvre, suivi (indicateurs) et communication des actions correctives

Bibliographie Joint Commission Resources I. Applied tracer methodology: tips and strategies for continuous systems improvement. Oakbrook Terrace, Ill.: Joint Commission Resources; 2007. Haute Autorité de Santé. Guide méthodologique: le patient-traceur en établissement de santé. Méthode d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. [Internet] oct. Disponible sur: Haute Autorité de Santé. Manuel de certification des établissements de santé V Direction de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins [Internet]. Paris: HAS; p. Disponible sur: Haute Autorité de Santé. Le compte qualité : l’outil de la continuité et du pilotage national de la certification [Internet] Disponible sur: Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé. L’évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé - Réussir un audit clinique et son plan d’amélioration [Internet]. Paris; p. Disponible sur: Haute Autorité de Santé. Développement professionnel continu: méthode et modalités de DPC. [Internet] déc. Disponible sur:

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