Service de pneumologie, A.Paré

Présentation au sujet: "Service de pneumologie, A.Paré"— Transcription de la présentation:

1 Service de pneumologie, A.Paré
Asthme Service de pneumologie, A.Paré

2 plan Epidémiologie Définition Diagnostic La crise d’asthme
Traitement de fond et suivi

3 Epidémiologie 3,5 millions de personnes 5-7 % des adultes
Origine allergique : % adultes 95 % enfants 5-10 % d’ asthme sévère ≈1000 déces par an

4 Définition Physiopathologique :
Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes

5 Définition Clinique : Épisodes paroxystiques récidivants de :
Toux Dyspnée Oppression thoracique Souvent accompagnés de sifflements Préférentiellement nocturnes ou au petit matin (ou à l’effort)

6 Définition Clinique : Quels mots sont importants ?
Paroxystiques et récidivants : l’asthme se caractérise par son évolution par crises

7 Définition Fonctionnelle : Trouble ventilatoire obstructif
Réversible (spontanément ou sous traitement) Hyperréactivité bronchique

8 Définition Fonctionnelle :
Hyperréactivité bronchique : apparition d’une obstruction bronchique en réponse à un stimulus (médicament avec effet broncho-constricteur, ou environnement) qui n’aurait pas déclenché d’obstruction chez un sujet « sain ».

9 Quizz 1 Vrai ou faux : L’asthme est une maladie des voies aériennes
L’asthme est une maladie inflammatoire L’asthme évolue par crises Les crises surviennent surtout l’après-midi Il existe une obstruction bronchique fixée

10 Diagnostic : Terrain L’asthme est le plus souvent allergique
Il s’associe souvent à d’autres manifestations allergiques : Rhinite, eczema, conjonctivite… Il y a souvent des antécédents familiaux d’asthme ou d’allergie L’asthme débute souvent dans l’enfance ou chez l’adulte jeune

11 Diagnostic : Présentation clinique d’un asthmatique en crise
Dyspnée aigue +/- toux Frein expiratoire Sibilants Diminution du DEP (débit expiratoire de pointe = « peak-flow ») Réponse aux broncho-dilatateurs

12 Diagnostic : Présentation clinique d’un asthmatique vu en dehors d’une crise
Examen physique souvent normal Le diagnostic repose alors sur l’interrogatoire +++ Faire décrire les crises Mesure du DEP avant / après broncho-dilatateurs

13 Diagnostic Examens complémentaires
EFR Radiographie de thorax Bilan allergologique (recommandé chez tout asthmatique de plus de 3 ans) Et c’est tout la plupart du temps !

14 Diagnostic EFR La spirométrie peut montrer :
Trouble ventilatoire obstructif Réversible

15 Diagnostic EFR Parfois normales en dehors des crises
Si présomption clinique forte > recherche d’hyperréactivité bronchique par un test de provocation à la métacholine (ou autre substance broncho-constrictrice) Test positif si chute du VEMS pour de faibles doses

16 Diagnostic radiographie de thorax
Indispensable à la première consultation Diagnostic différentiel : Obstacle bronchique ou trachéal Insuffisance cardiaque Dilatation des bronches …

17 Diagnostic bilan allergologique
Recommandé chez tout asthmatique ≥ 3 an

18

19 Diagnostic Recherche de facteurs aggravants
Facteur aggravant Possibilités thérapeutiques Exposition allergènes Eviction, désensibilisation Rhinites/sinusites chroniques Traitement spécifique Surinfections Vaccination anti-grippale Tabagisme Sevrage Exposition professionnelle Adaptation/reclassement Béta-bloquants (Attention collyres !) Contre-indication Aspirine, AINS Contre-indication si sd de Widal RGO Rechercher et traiter Obésité Prise en charge spécifique Anxiété, dépression, stress Prise en charge adaptée

20 Diagnostic Recherche de facteurs aggravants
A retenir : Tabac Allergènes Certains médicaments

21 Quizz 2 Chez un patient suspect d’être asthmatique :
A.On retrouve souvent des antécédents familiaux B.On retrouve souvent une rhinite allergique C.Le diagnostic peut-être éliminé si les symptômes ont débuté après 40 ans

22 Quizz 2 Pendant la crise : A.Il y a un frein inspiratoire
B.L’intensité de l’obstruction peut être approximativement mesurée par le Débit Expiratoire de Pointe C.Les bruits entendus à l’auscultation s’appellent les crépitants D.Les broncho-dilatateurs peuvent permettrent d’améliorer les symptômes et le DEP

23 Quizz 2 Quand le patient est vu en dehors d’une crise d’asthme
A.Une toux chronique peut-être le seul symptôme d’asthme B.Des EFR normales permettent d’éliminer le diagnostic C.Il existe un test permettant de prouver la présence d’une hyperréactivité bronchique

24 La crise d’asthme Fréquence et gravité variables :
Potentiellement mortelle (≈1000 décès/an en France) La plupart du temps « bénigne » avec possibilité de traitement en ambulatoire > importance d’une bonne évaluation Début variable, +/- aigu, parfois brutal Doit toujours faire revoir la prise en charge « de fond » de manière à éviter la récidive

25 La crise d’asthme Evaluation de la gravité
Intolérance à l’aspirine

26 Traitement de la crise d’asthme Evaluation de la gravité

27 Quizz 3 Qu’est-ce qui vous alerte dans l’observation suivante ?
Homme de 15 ans, fumeur, consulte aux urgences pour dyspnée. Il est anxieux et agité. Sa fréquence respiratoire est de 40/min, sa SpO2 à 95%. Il refuse de faire le peak flow et de s’allonger, et reprend sa respiration au milieu des phrases.

28 Quizz 3 Laisserez-vous cette patiente rentrer chez elle et pourquoi ?
Femme de 60 ans, asthmatique de longue date qui a déjà fait plusieurs séjours en réanimation. Elle a interrompu son traitement parce qu’elle n’avait pas eu de crise « depuis longtemps », et souhaite rentrer chez elle car « elle se sent bien maintenant; elle n’a besoin que d’une ordonnance de ventoline ». Peak flow = 40% de la valeur théorique ; SpO2 98%.

29 Traitement de la crise d’asthme « Mise en conditions »
Lieu de la prise en charge : selon la gravité Domicile ? Cabinet ? Urgences ? Réanimation ? transport toujours médicalisé Oxygénothérapie Voie d’abord veineuse ? Pas de nécessité de traitement IV dans la crise d’asthme (cf) Mais voie d’abord de principe chez patient très grave (en cas d’ACR…)

30 Traitement de la crise d’asthme Médicaments : bronchodilatateurs
Béta 2 mimétiques de courte durée d’action Ventoline Salbutamol/Bricanyl Terbutaline Voie respiratoire : à privilégier ++ Spray si domicile Nébulisations si SAMU/hôpital : Exemple de prescription Terbutaline 5 mg à nébuliser avec un débit de 6 à 8 L d’O2 3 nébulisations en 1 heure (traitement d’attaque) puis 1 toutes les 3 heures Voie injectable SC ou IVSE : relativement rare, plutôt dans le cadre de la réanimation

31

32 SPRAY

33 Nébulisation : masque (patient incapable de tenir l’embout ; troubles de la conscience
1 ampoule de broncho-dilatateur PATIENT Gaz propulseur : oxygène 6-8L/min

34 Nébulisation : embout buccal. A privilégier dès que possible

35

36 Traitement de la crise d’asthme Médicaments : bronchodilatateurs
Anticholinergiques Atrovent = Bromure d’Ipratropium Voie respiratoire en nébulisation Non systématique En cas de crise sévère, en association avec béta-2-mimétiques Exemple de prescription : Terbutaline 5 mg + Bromure d’Ipratropium 0,5 mg à nébuliser avec un débit de 6-8 L d’O2 3 nébulisations en 1h

37 Traitement de la crise d’asthme Médicaments
Corticoïdes : Pour toute crise sauf légère Délai d’action 4h Per os fait aussi bien que IV 1 mg/kg/j en 1 prise, la première dès les urgences, puis le matin pendant au moins 5-7j

38 Traitement de la crise d’asthme Médicaments
Traitement étiologique : Antibiotiques si besoin

39 Traitement de la crise d’asthme Surveillance
Après 1 heure (soit après 3 nébulisations aux urgences) Clinique, DEP… Puis selon la gravité initiale Consultation de contrôle indispensable même si retour à domicile A distance, réévaluation de la maladie et du traitement de fond ( ≈ 4 semaines)

40 Quizz 4 Citez 3 médicaments broncho-dilatateurs de courte durée d’action Par quelle voie sont administrés en général les médicaments de la crise d’asthme ? Broncho-dilatateurs ? Corticoïdes ?

41 Traitement de fond Principes
Buts : éviter les crises, éviter le retentissement de la maladie Repose sur la notion de contrôle qui s’évalue sur une période de 7 j à 3 mois 5 paliers thérapeutiques en fonction du degré de contrôle de la maladie

42 1- Soulager : bronchodilatateurs
2-agonistes à courte durée d’action 2-agonistes inhalés à longue durée d’action Anticholinergiques 2- Contrôler: antiinflammatoires Corticostéroïdes Anti-leucotriènes

43 Traitement de fond Evaluation du contrôle

44 Traitement de fond Evaluation du contrôle

45 Traitement de fond Evaluation du contrôle
Possibilité de s’aider de questionnaires

46 Contrôle de l’asthme A retenir : le contrôle est évalué par :
La fréquence des symptômes et des crises Leur retentissement sur les activités Des paramètres fonctionnels (EFR, DEP)

47 Quizz 5 L’asthme de ces patients est-il bien contrôlé ?
A. M. X se réveille 2 nuits par semaine parce qu’il est gêné pour respirer B. Mme Y. a arrêté le sport parce qu’elle était trop essoufflée C. M. Z. dit se sentir bien mais il doit utiliser de la ventoline 2 fois/jour

48 Traitement de fond Les paliers thérapeutiques
Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Choisir une option Ajouter 1 ou plus Ajouter un ou plus CSI faible dose plus β-2 LA CSI forte dose antileucotriènes CSI dose moyenne ou forte Plus antileucotriènes Plus théophylline Théophylline LA Corticoïdes p.o. Anti IgE Pas de traitement De fond ß2-agonistes d’action rapide à la demande

49 Traitement de fond Instauration du traitement
Tous les asthmatiques ont besoin d’un traitement de fond sauf ceux qui sont bien contrôlés sans traitement Les corticoïdes inhalés (CSi) sont à la base du traitement de fond Les béta-2 mimétiques de longue durée d’action (béta2LDA) sont parfois donnés en association, jamais seuls

50 Traitement de fond : en pratique
1 à 2 bouffées matin et soir, soit de CSi, soit de CSi + béta2LDA Tous les jours même si pas de symptômes Multiples dispositifs (sprays, systèmes poudre, chambre d’inhalation…) Bien se rincer la bouche après la prise pour éviter les mycoses Pas d’effet immédiat ressenti Donc risque d’inobservance +++

51 CSI Dipropionate de beclomethasone: Budésonide le fluticasone Qvar
Becotide Budésonide Pulmicort Novopulmon le fluticasone flixotide

52 Associations CSI+ beta2 LA
Associations fixes. Simplifient la prise du ttt de fond Effets secondaires associés. Formotérol+ budésonide ( symbicort) Salmétérol+fluticasone ( sérétide) Formotérol+ béclométhasone ( innovair)

53 Traitement de fond Suivi
Fréquence : tous les 1 à 3 mois jusqu’à obtention du contrôle Puis en fonction de la sévérité Evaluer le contrôle à chaque consultation Si contrôle : Envisager de passer au palier inférieur Après au moins 3 mois

54 Traitement de fond Suivi
Si absence de contrôle : Se reposer la question du diagnostic d’asthme Recherche facteurs aggravants (cf tableau) Recherche inobservance volontaire ou non (technique de prise des traitements inhalés +++) Puis passer au palier supérieur si pas d’explication

55 Traitement de fond Education
En consultation Dans le cadre de l’Ecole de l’asthme Possibilité de plan d’action écrit sur la conduite à tenir en cas de crise pour certains patients

56 Quizz 6 Ces éléments peuvent-ils être la cause d’un mauvais contrôle de l’asthme : A.tabac B.allergie aux chats C.ne pas se rincer la bouche après la prise du traitement D.traitement ne comportant pas de corticoïdes inhalés

57 Quizz 6 Que répondez-vous à un patient qui vous dit :
A.   « J’ai arrêté de prendre mon traitement de fond car il ne me fait aucun effet » B. « J’ai arrêté de prendre mon traitement de fond car j’avais toujours des mycoses » C. « Je ne prends mon traitement de fond que lorsque je vais moins bien, comme ça je prends moins de médicaments »

58 Conclusion Pathologie fréquente et potentiellement grave
Connaître les signes de gravité d’une crise ++ Savoir ce que veut dire le contrôle de l’asthme Connaître les principaux traitements de l’asthme

59 Conclusion Spécificités du rôle infirmier dans l’asthme :
Identification de la gravité d’une crise d’asthme et rôle d’alerte Mise en œuvre des traitements de la crise en urgence Rôle dans l’éducation, notamment par l’apprentissage de la technique de prise des traitements de fond (difficile ++)