La réforme du financement et fonctionnement du secteur médico-social

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2 La réforme du financement et fonctionnement du secteur médico-social

3 SOMMAIRE Historique de la Réforme
Réforme budgétaire et comptable du secteur médico-social SOMMAIRE Historique de la Réforme La contractualisation: le CPOM et l’EPRD Le CPOM L’EPRD Le projet Serafin-PH Les chantiers parallèles et annexes de la réforme Chantiers parallèles au projet Serafin Les nomenclatures au service de la personne Les chantiers annexes à la réforme tarifaires

4 LA REFORME DE L’ETAT La révision des politiques de l’Etat
Historique de la réforme LA REFORME DE L’ETAT La révision des politiques de l’Etat Révision Générale des Politiques Publiques (RGPP) devenue la Modernisation de l’Action Publique (MAP) et son cortège de mesures (réduction des déficits publics et du nombre de fonctionnaires) Contraction des dépenses publiques (ETAT/ CD) Recherche de synergies / économies d’échelle Passage d’un système de « tutelle » à une politique de contractualisation

5 LES LOIS DE 2002 ET DE 2005 La personne en situation de handicap :
Historique de la réforme LES LOIS DE 2002 ET DE 2005 La personne en situation de handicap : Acteur à part entière, maître de ses choix Prise en compte de l’environnement Logique de compensation Principe de subsidiarité entre accessibilité et compensation : accès en priorité au droit commun dans tous les domaines

6 RAPPORT J-Y.HOCQUET (avril 2012)
Historique de la réforme RAPPORT J-Y.HOCQUET (avril 2012) Constats Mise en œuvre partielle de la loi de 2005 Absence d’éléments minimaux de pilotage Organisation locale déséquilibrée Préconisations Mieux détecter les besoins Analyse prospective par bassin de vie Développement des techniques de recueil des besoins Faciliter la fluidité des parcours Gestion administrative plus adaptée (ex : en dynamisant les CPOM) Améliorer le pilotage En l’unifiant en fonction de la réforme territoriale En introduisant le bassin de vie comme critère d’organisation Jean Yves Hocquet est directeur du Centre des liaisons européennes et internationales de Sécurité sociale (Cleiss)

7 RAPPORT L.VACHEY ET A.JEANNET (Octobre 2012)
Historique de la réforme RAPPORT L.VACHEY ET A.JEANNET (Octobre 2012) Constats : Tarification actuelle : facteur de lourdeur et de complexité Absence de lien objectivé entre le niveau de financement de la structure et le degré d’autonomie des personnes accompagnées et/ou les spécificités des réponses proposées Pas d’incitation à adapter l’accompagnement proposé aux besoins de la personne en situation de handicap, Catégorisation des ESMS par public, par handicap, par âge, par modalités d’accueil Obstacle à la continuité et la fluidité des parcours. Tarification au prix de journée Obstacle à la diversité et à la souplesse des modes d’accueil, Laurent Vachey: Directeur adjoint puis directeur de la CNSA entre 2007 et Il aujourd’hui exerce comme inspecteur général des finances au ministère de l’économie et des finances. Agnès Jeannet: Depuis 2002, elle exerce à l'IGAS où elle réalise des missions de contrôle et d'évaluation des politiques sanitaires et sociales. En 2007, elle a été nommée présidente du conseil d'administration de l'Agence nationale d'évaluation et de la qualité des établissements sociaux et médico-sociaux (Anesm).

8 RAPPORT L.VACHEY ET A.JEANNET (Octobre 2012)
Historique de la réforme RAPPORT L.VACHEY ET A.JEANNET (Octobre 2012) Constat : Création de places non programmée, côté financeurs, par une objectivation des besoins, sur un territoire donné Sources de connaissances des situations de handicap et de leur évolution insuffisantes Absence d’outils d’évaluation des situations de handicap traduites en besoins d’accompagnement en ESMS Manque de données utiles aux décisions publiques (ex : SROMS) Préconisation : Conduire une réforme du financement du secteur

9 Référé de la Cour des comptes (novembre 2014)
Historique de la réforme Référé de la Cour des comptes (novembre 2014) Constats Une réforme inaboutie de la tarification La contractualisation, un outil à généraliser Des référentiels de coûts opposables à mettre en place rapidement Les co-financements, une pratique à simplifier La prise en charge par l’aide sociale des dépenses d’hébergement, une évolution à parachever

10 Référé de la Cour des comptes (novembre 2014)
Historique de la réforme Référé de la Cour des comptes (novembre 2014) Recommandations Généraliser l’obligation de conclure des CPOM et fixer les seuils de déclenchement Mise en place de référentiels de coûts des prestations Utiliser ces référentiels pour faciliter la procédure contradictoire pour les établissements ne relevant pas de contrats Simplifier les situations de co-financement des soins dans les FAM, et EHPAD

11 Une très grande diversité des coûts
le CPOM Chiffres clés (analyse des comptes administratifs 2013 – CNSA) Coût net par place Structures « enfance » Coût net moyen : € 10 % des structures : inférieur à € 10 % des structures : supérieur à € Par région IME - de € (Nord-Pas de calais) à € (Languedoc-Roussillon) EEAP - de € (Haute Normandie) à € (Languedoc-Roussillon)

12 Coût net par place Structures « adulte » Coût net moyen : 23 545 €
le CPOM Coût net par place Structures « adulte » Coût net moyen : € 10 % des structures : inférieur à € 10 % des structures : supérieur à € Par région FAM - de € (Ile-de-France) à € (Languedoc-Roussillon) MAS - de € (Auvergne) à € (Ile-de-France)

13 Taux d’occupation moyen
le CPOM Taux d’occupation moyen Structures « enfance » 86, 9 % 10 % des structures : inférieur à 72,6 % 10 % des structures : supérieur à 99,5 % 50 % des structures : compris entre 81 % et 93,4 %

14 Taux d’occupation moyen
le CPOM Taux d’occupation moyen Structures « adulte » 82,7 % 10 % des structures : inférieur à 70,3 % 10 % des structures : supérieur à 96,3 % 50 % des structures : compris entre 76,7 % et 90,3 %

15 RAPPORT PIVETEAU (juin 2014)
Historique de la réforme RAPPORT PIVETEAU (juin 2014) «Zéro sans solution, le devoir collectif de permettre un parcours de vie sans rupture » Enjeu Apporter une réponse accompagnée pour tous

16 RAPPORT PIVETEAU (juin 2014)
Historique de la réforme RAPPORT PIVETEAU (juin 2014) 10 recommandations Recommandation 1 Le traitement des situations critiques ne suffit pas Les situations critiques révèlent des dysfonctionnements structurels

17 « Ce qui ne sera pas fait par les personnes sera fait contre elles … »
Historique de la réforme RAPPORT PIVETEAU (juin 2014) Recommandation 2 Partir du point de vue de l’usager « Ce qui ne sera pas fait par les personnes sera fait contre elles … » Rechercher des solutions au plus proche du milieu ordinaire Mieux écouter Les attentes ne sont pas des besoins

18 RAPPORT PIVETEAU (juin 2014)
Historique de la réforme RAPPORT PIVETEAU (juin 2014) Recommandation 3 Une réponse accompagnée : Pas tout, tout de suite mais toujours quelque chose Un plan d’accompagnement global Un ensemble d’interventions nécessaires Une offre modulaire (multimodale) : On séquence les interventions : ex : FAM+ ESAT+ Accueil de jour Réponse et structuration territoriale (= plateforme)

19 RAPPORT PIVETEAU (juin 2014)
Historique de la réforme RAPPORT PIVETEAU (juin 2014) Recommandation 4 La subsidiarité Des solutions les plus proches du droit commun (d’une vie ordinaire) Cf : Charte sur l’Accessibilité Universelle Partir des attentes, doser et ajuster les accompagnements

20 Structurer les responsabilités
Historique de la réforme RAPPORT PIVETEAU (juin 2014) Recommandation 5 Structurer les responsabilités  MDPH au cœur du dispositif : Assembleur de première ligne Interlocuteur unique  ARS – CD – Rectorats : Un bloc de compétences qui doit s’organiser.

21 Orientation : un processus permanent
Historique de la réforme RAPPORT PIVETEAU (juin 2014) Recommandation 6 Orientation : un processus permanent  Anticipation  Réponses aux urgences Exemples : Points d’étapes réguliers avec la personne, tenir compte des signaux d’alerte….

22 Parcours de vie : travail dans la transversalité
Historique de la réforme RAPPORT PIVETEAU (juin 2014) Recommandation 7 Parcours de vie : travail dans la transversalité Evaluer l’effet global et pas les actions individuelles Engager tous les partenaires (tout secteur confondu)  Evaluer les méthodes de travail de l’ensemble des partenaires

23 RAPPORT PIVETEAU (juin 2014)
Historique de la réforme RAPPORT PIVETEAU (juin 2014) Recommandation 8 Plan de formation bâti sur un diagnostic territorial pour accompagner le changement Recommandation 9 Importance de la recherche  Notamment pour accompagner les situations complexes Recommandation 10 Déploiement d’un système d’information organisé

24 Courrier de Marisol TOURAINE
Historique de la réforme Courrier de Marisol TOURAINE « Partage le constat de l’urgence d’une réforme de l’allocation des ressources aux établissements, guidée par des impératifs d’équité, de simplicité et d’efficacité, assise sur des référentiels de prestations et de coûts, faisant de la contractualisation un des instruments privilégié de mise en œuvre et s’appuyant sur des indicateurs de mesure de l’activité, de l’efficience et de la qualité ».

25 Réforme budgétaire et comptable du secteur médico-social
SOMMAIRE Réforme budgétaire et comptable du secteur médico-social Historique de la Réforme La contractualisation: le CPOM et l’EPRD Le CPOM L’EPRD Le projet Serafin-PH Les chantiers parallèles et annexes de la réforme Chantiers parallèles au projet Serafin Les nomenclatures au service de la personne Les chantiers annexes à la réforme tarifaires

26 Points clés de la réforme
le CPOM et l’EPRD Points clés de la réforme Réforme tarifaire : Passage à un financement forfaitaire des soins et de la dépendance ; Passage d’une tarification à la dépense à une tarification à la ressource, d’une tarification en fonction des attentes Réforme comptable : le pilotage par les ressources nécessite une réforme des règles budgétaires et comptables avec la mise en place d’un outil budgétaire : l’état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) en lieu et place du budget prévisionnel (BP) Réforme de la contractualisation : le CPOM remplace la convention tripartite pluriannuelle (CTP) dans les EHPAD et se généralise dans l’ensemble des structures. Réforme allocation de moyens personnalisés : Sérafin-ph De nombreuses dispositions transitoires sont prévues pour accompagner la montée en charge des CPOM sur 5 ans

27 Une évolution portant sur :
le CPOM et l’EPRD Une évolution portant sur : Une nouvelle contractualisation, élément nécessaire à la mise en œuvre de la réforme : le CPOM Un nouveau cadre budgétaire : l’EPRD Une nouvelle procédure : calendrier, approbation, ... De nouveaux outils de gestion : suivi de l’exécution, plan de financement,… De nouveaux modes de financements : Sérafin-ph

28 le CPOM et l’EPRD Références générales Secteur sanitaire : LFSS 2004, décret du 14 janvier 2005, décret du 4 mai 2005,… Secteur social et médico-social : Loi HPST, LFSS 2009 (mise en œuvre d’une réforme de tarification dite « à la ressource » au 1er janvier 2010 et utilisation EPRD) - Incitation de la Cour des Comptes en novembre 2014 Secteur personnes âgées Article 58 de la loi d’adaptation de la société au vieillissement (LASV du 28 décembre 2015) - art L IV ter du CASF Décret n° du 21 décembre 2016 Secteur du handicap Article 75 de LFSS art L du CASF Décret n° du 21 décembre 2016

29 Du caractère facultatif au caractère obligatoire des CPOM
le CPOM et l’EPRD Du caractère facultatif au caractère obligatoire des CPOM Secteur personnes âgées Les constats Une contractualisation insatisfaisante : blocages et retards de renouvellement des conventions tripartites annuelles, convention n’exonérant pas de la procédure budgétaire annuelle … Les mesures de la loi du 28 décembre 2015 ASV L’article 49 propose aux services polyvalents d’aide et de soins à domicile la conclusion d’un CPOM dans le cadre d’une expérimentation L’article 58 généralise le CPOM sur le secteur des EHPAD

30 Du caractère facultatif au caractère obligatoire des CPOM
le CPOM et l’EPRD Du caractère facultatif au caractère obligatoire des CPOM Secteur handicap Les constats Une inscription dans la logique de parcours rendue nécessaire (rapport Piveteau, mission Dessaule…) Une forte disparité entre ESMS de catégories similaires Une distinction entre la tarification des ESAT et celle des autres structures rendant plus difficile la contractualisation

31 Du caractère facultatif au caractère obligatoire des CPOM
le CPOM et l’EPRD Du caractère facultatif au caractère obligatoire des CPOM Secteur handicap (suite) Les mesures de la LFSS pour 2016 Les ESAT sont intégrés dans l’ONDAM MS (passant du budget Etat au budget CNSA), dans le but de faciliter la contractualisation (article 74) Les établissements et services du secteur « handicap » sous compétence exclusive ou conjointe des ARS ainsi que les SSIAD doivent signer un CPOM, sur la base d’une programmation arrêtée par le directeur général de l’ARS et le président du conseil départemental le cas échéant (article 75)

32 Du caractère facultatif au caractère obligatoire des CPOM
le CPOM et l’EPRD Du caractère facultatif au caractère obligatoire des CPOM Des chantiers communs entre les deux secteurs La contractualisation sur le secteur des EHPAD dès 2017 L’obligation pour les EHPAD d’utiliser un EPRD La généralisation des CPOM pour les ESSMS PH et SSIAD Pour ces structures, l’année qui suit la conclusion d’un CPOM, l’utilisation de l’EPRD

33 Cadre juridique ESMS concernés
le CPOM et l’EPRD Cadre juridique ESMS concernés Secteur personnes âgées : EHPAD, PUV (petites unités de vie), structures d’hébergement temporaire autonomes Secteur handicap: les instituts médico-éducatifs (IME, IEM,…), ITEP, CASF (centre d’accueil familial spécialisé), SESSAD, CMPP, CRP (centre de rééducation professionnelle), CPO (centre de pré-orientation), ESAT, FAM, MAS, SAMSAH SSIAD Délai d’application Une période transitoire de 6 ans est prévue pour la mise en œuvre de ces dispositions pour le secteur du handicap (du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2021). Effet immédiat pour le secteur personnes âgées

34 Le CPOM

35 le CPOM Définition Le CPOM est un document partagé entre les autorités de tarification et de contrôle et l’organisme gestionnaire Le CPOM est un instrument de régulation de l’offre Le CPOM engage particulièrement les partenaires principaux, mais également les autres parties prenantes (MDPH, Education nationale,…)

36 Objectifs du CPOM Le CPOM contribue notamment à :
L’effectivité de la simplification administrative L’amélioration de la prise en compte d’une dimension « parcours » L’amélioration de la visibilité de la santé financière des établissements Le CPOM permet l’exonération de la procédure d’appel à projet pour des opérations de transformation

37 Chiffres clés au 31 décembre 2014
le CPOM Chiffres clés au 31 décembre 2014 Au niveau national 16 % des ESMS sont sous CPOM dont : 33% dans le secteur du handicap 1,72 % dans le secteur des personnes âgées Chaque année, en France, prés de établissements et services vont contractualiser un CPOM

38 Programmation de la contractualisation (secteur personnes âgées)
le CPOM Programmation de la contractualisation (secteur personnes âgées) Remplacement progressif des CTP par des CPOM (secteur personnes âgées) Depuis le 1er janvier 2017, les CPOM signés pour 5 ans se substituent au fur et à mesure que les conventions arrivent à échéance : Soit en 2017 pour les conventions signées en 2012 Soit en 2018 pour celles signées en 2013 Etc,…

39 Programmation de la contractualisation (secteur handicap 2017-2021)
le CPOM Programmation de la contractualisation (secteur handicap ) Calendrier prévisionnel de signature des CPOM établi conjointement par le DG ARS et le PCD (arrêté publié au Recueil des actes administratifs et actualisé chaque année). La programmation dépend : des priorités territoriales (PRS, schémas, diagnostic territorial) du niveau de maturité de l’organisme gestionnaire (connaissance du CPOM, volontariat, structuration) de la situation de l’organisme gestionnaire (permettant d’accompagner le rééquilibrage financier d’établissements) Nécessité pour les organismes gestionnaires de se rapprocher des autorités de tarification pour s’inscrire dans la programmation des CPOM

40 Secteur personnes âgées
le CPOM Secteur personnes âgées Secteur handicap Source Article 58 de la loi ASV Article 75 LFSS pour 2016 Références CASF L L ESMS concernés EHPAD et PUV Structures enfance sauf CAMSP Structures adulte : ESAT, CDTD, CRP, CPO, ESAT, FAM, MAS, SAMSAH SSIAD et SPASAD

41 Secteur personnes âgées
le CPOM Secteur personnes âgées Secteur handicap Date entrée en vigueur 1er janvier 2017 1er janvier 2016 Application/Montée en charge Sur 5 ans: Sur 6 ans: Modalités de montée en charge Programmation conjointe sur 5 ans Possibilité d’ajustements annuels Programmation (arrêté DGARS ou DGARS et PCD) Mise à jour annuelle Caractère du contrat Obligatoire

42 Secteur personnes âgées
le CPOM Secteur personnes âgées Secteur handicap Périmètre Mono ou pluri-établissements Ensemble des EHPAD gérés sur un département. CPOM départemental ou régional Mono ou pluri-structures Etablissements sous compétence ARS Ou compétence conjointe Modèle Modèle de contrat établi par arrêté Document budgétaire EPRD

43 Secteur personnes âgées
le CPOM Secteur personnes âgées Secteur handicap Contenu Obligations respectives des parties signataires Objectifs en matière d’activité, de qualité de prise en charge, d’accompagnement Le cas échéant, la nature et le montant des financements complémentaires au forfait global relatif aux soins Objectifs en matière d’activité et de qualité de l’accompagnement Pénalités Minoration du forfait soin d’un montant dont le niveau maximum pourra être porté à 10 % du forfait par an.

44 Les étapes de la contractualisation
le CPOM Cadrage de la démarche Diagnostic partagé Analyse fine du schéma régional de santé Propositions contractuelles Concertations/Echanges Consultation et signature du contrat

45 L’état des prévisions de recettes et de dépenses : l’EPRD

46 L’EPRD est la déclinaison concrète des objectifs du CPOM
Nouveau cadre budgétaire : l’EPRD L’EPRD est l’acte par lequel sont prévues et autorisées les dépenses des structures L’EPRD est un outil permettant aux gestionnaires : Un pilotage efficient des ressources Une assurance concernant la santé et la pérennité financières des structures L’EPRD est un outil qui permet de garantir ces deux points aux AT L’EPRD est la déclinaison concrète des objectifs du CPOM

47 L’EPRD Passage d’un système budgétaire à une approche financière et non seulement budgétaire La construction d’un EPRD ajoute deux concepts majeurs: La capacité d’autofinancement (CAF) qui mesure les ressources internes engendrées par l’activité de l’établissement (permettant ainsi d’investir ou de rembourser des dettes extérieures) Le fonds de roulement net global (FRNG)  représente la part des ressources de long terme disponibles pour financer des emplois courts et notamment pour financer les besoins du cycle d'exploitation La variation de la CAF et le FRNG constitue la ligne d’équilibre de l’EPRD

48 Régime budgétaire inversé
L’EPRD Régime budgétaire inversé Avant EPRD Après EPRD Tarification à la dépense La structure reçoit une enveloppe financière globale. En fonction du montant de cette enveloppe, elle programme son activité et donc sa dépense. Tarification à la ressource La structure, en fonction de son activité, doit déterminer ses recettes. En fonction des recettes, elle prévoit ses dépenses.

49 Régime budgétaire inversé
L’EPRD Régime budgétaire inversé ACTIVITE RECETTES DEPENSES MOYENS

50 L’EPRD Régime budgétaire inversé: d’une logique de comptes d’exploitation à une logique financière globale Système actuel Application de l’EPRD Pilotage par les dépenses Reprise des déficits et excédents Vision annuelle Pilotage par l’activité Responsabilisation de la structure quant à l’impact de ses choix sur le résultat Vision pluriannuelle

51 Cadre juridique/calendrier
L’EPRD Cadre juridique/calendrier Application au 1er janvier 2017 EHPAD PUV Structures d’hébergement temporaire autonomes SSIAD ayant signé un CPOM en 2016 ESSMS ayant signé un CPOM en 2016

52 Cadre juridique/calendrier (secteur du handicap)
Application échelonnée (disposition transitoire) L’ensemble des ESMS cités n’ayant pas conclu de CPOM La période transitoire prend fin avec la signature d’un CPOM Échéance finale: 2021 ESMS concernés IME, ITEP, CASF (centre d’accueil familial spécialisé), SESSAD, CMPP, CRP (centre de rééducation professionnelle), CPO (centre de pré-orientation), ESAT, FAM, MAS, SAMSAH

53 Nature et contenu de l’EPRD
L’EPRD comprend une série de maquettes budgétaires et financières qui découlent les unes des autres. Il est : Allégé (PUV) Classique

54 Nature et contenu de l’EPRD
EPRD « classique » Après détermination de l’activité et des recettes Un compte de résultat prévisionnel (CRP) principal (P) portant sur les produits et les charges de l’ESSMS/budget principal et des comptes de résultat prévisionnel annexes (CRPA) - anciens budgets annexes Un tableau de calcul de la capacité d’autofinancement (CAF) Le tableau de financement prévisionnel (TFP) sur lesquels figurent les mouvements financiers n’apparaissant pas dans le CRP

55 Nature et contenu de l’EPRD
Contenu de l’EPRD suite Un tableau retraçant l’impact de ces prévisions sur le fonds de roulement (FDR) Un plan global de financement pluriannuel (PGFP) : projections financières sur 5 ans Un tableau de détermination du fonds de roulement (FDR) au 31 décembre N-1, comprenant des ratios sur l’exercice N-1 Un tableau de répartition des charges communes inscrites dans le CRP (les frais de siège sont répartis entre les différents CRP)

56 Deux concepts fondamentaux
L’EPRD CRPP/CRPA Deux concepts fondamentaux Un compte de résultat prévisionnel principal (CRPP) - Activités principales : opérations de recettes et de dépenses d’exploitation. Il permet de dégager le résultat prévisionnel de l’activité principale qui va déterminer la CAF ou de l’insuffisance d’autofinancement (IAF) prévisionnelles Des comptes de résultat prévisionnel annexes (CRPA) - Activités annexes : opérations de recettes et de dépenses d’exploitation pour chacune des activités. Stratégie EPRD

57 Procédure d’approbation de l’EPRD
L’approbation ou le rejet de l’EPRD relève de : La compétence du DG ARS lorsque les structures relèvent exclusivement de sa compétence La compétence conjointe du DG ARS et PCD lorsque les structures relèvent d’une compétence conjointe ARS-CD L’autorité de tarification a 30 jours pour prendre sa décision

58 Procédure d’approbation de l’EPRD
Plusieurs situations : Rejet express motivé Approbation expresse Approbation tacite : si à l’issue de l’échéance du délai les autorités n’ont pas fait connaître leur décision, l’EPRD est réputé approuvé Approbation avec observations

59 Procédure d’approbation de l’EPRD
Plusieurs situations (suite) : Approbation assortie d’une demande de relevé infra-annuel (RIA) portant sur le suivi et l’analyse de l’exécution du budget. Dans ce cas, la demande doit : Fixer la date d’observation et le délai dans lequel ce relevé doit être transmis Rester exceptionnelle et motivée au regard des difficultés financières certaines ou quasi-certaines

60 Procédure d’approbation de l’EPRD
Compte tenu des difficultés identifiées : Vérification de la prise en compte des observations Etude RIA (relevé infra-annuel) Avenant CPOM

61 Calendrier d’une campagne budgétaire classique
Le cas échéant, dans le cadre du dialogue de gestion, vérif. prise en compte des observations : éventuellement étude RIA, avenant CPOM Transmission de l’EPRD dans les 30 jours qui suivent la notification Transmission de l’annexe « Activité »pour le 31 octobre N-1 Notification des décisions tarifaires (ARS/CD) Approbation tacite/expresse, rejet ou observations des AT avec éventuelle demande du RIA Possibilité pour les autorités de tarification (AT) de transmettre des observations dans un délai de 60 jours Transmission EPRD N-1 pour le 30 avril N Oct. N-1 Nov. N-1 Déc. N-1 Janv. N Fév. N Mars N Avr. N Mai N Juin N Juil. N Août. N Sept. N Oct. N

62 SOMMAIRE Historique de la Réforme
Réforme budgétaire et comptable du secteur médico-social SOMMAIRE Historique de la Réforme La contractualisation: le CPOM et l’EPRD Le CPOM L’EPRD Le projet Serafin-PH Les chantiers parallèles et annexes de la réforme Chantiers parallèles au projet Serafin Les nomenclatures au service de la personne Les chantiers annexes à la réforme tarifaires

63 Préambule

64 SERAFIN-PH Lancement de la réforme de tarification le 26 novembre 2014 par Ségolène Neuville SERAFIN-PH : Services et Établissements Réforme pour une Adéquation des Financements aux parcours des personnes handicapées. Projet co-piloté par la CNSA et la DGCS et co-construit avec des représentants de : Administrations de l’Etat ADF Agences de l’Etat Assurance maladie Fédérations et associations représentant les gestionnaires des ESMS et les personnes en situation de handicap

65 (assemblage des réponses)
SERAFIN-PH Objectif de la réforme Construire des outils qui permettront une allocation de ressources aux structures : Plus équitable Dont les processus soient simplifiés Qui permette de proposer des réponses plus souples, s’ajustant mieux aux attentes et besoins des personnes accompagnées et permettant le recours à différentes modalités d’accompagnement et de soins Passage d’une logique de places à une logique de parcours (assemblage des réponses) Création d’un nouveau modèle tarifaire faisant le lien entre attentes et besoins des personnes et moyens reçus par les ESMS

66 Périmètre de la réforme
L’ensemble des ESMS : Accueillant ou accompagnant des enfants ou adultes en situation de handicap Et pour lesquels une orientation de la MDPH est nécessaire

67 Les étapes de la réforme
Étape 1 : Construire les outils qui permettront une allocation de ressources rénovée 2015 : élaboration des outils de base : nomenclatures des besoins et des prestations 2016 : premiers usages de ces outils : construction des instruments supplémentaires (enquête de coûts, marqueurs,…) pour préparer la phase 2 Étape 2 (à venir) : Choisir un modèle de tarification, et simuler les impacts Étape 3 (à venir) : Déployer le modèle

68 Ses chantiers Étape 1 - novembre 2014 à 2018
Construction d’une nomenclature des besoins et des prestations Enquête sur les coûts des ESMS Construction d’indicateurs de suivi de l’activité, complémentaires à ceux de l’ANAP Révision du régime des autorisations Les outils du Système d'Information (SI) des MDPH

69 LE CALENDRIER

70 La genèse Pourquoi des nomenclatures ?
La logique de parcours, suppose la construction de réponses individualisées au regard des attentes et besoins. L’organisation de ces réponses combinées suppose de construire : Des repères communs à tous Un vocabulaire partagé Une grille de lecture partagée des besoins et des réponses possibles à ces besoins (prestations)

71 La genèse (suite) Aujourd’hui, la nomenclature est un vocabulaire partagé, une grille de lecture permettant aux différents acteurs de se comprendre pour construire ensemble des réponses pour la personne. Demain, elle deviendra un référentiel tarifaire. 21 janvier 2016 : Validation des deux nomenclatures Serafin-ph : Déploiement des nomenclatures dans tous les ESMS pour les tester

72 Présentation 2 nomenclatures La nomenclature des besoins (bloc 1)
La nomenclature des prestations (bloc 2) Elles sont compatibles et complémentaires avec le référentiel d’évaluation des besoins de compensation des personnes en situation de handicap (GEVA) utilisé par les MDPH.

73 Structuration Les nomenclatures sont structurées en 3 domaines :
Autonomie : Les activités de la vie quotidienne (entretien personnel), la communication, la prise de décision et la mobilité. Santé : La santé somatique et psychique, les besoins en lien avec la déficience de la personne, une maladie ou tout autre problème de santé lié ou non à la déficience. Participation sociale : L’implication des personnes dans des situations de vie réelle, notamment l’école, l’université, le travail, un logement, la gestion des ressources…

74 LOGIQUES DES NOMENCLATURES serafin-ph

75 La nomenclature des besoins
Les besoins se définissent dans l’écart à la possibilité de réalisation en s’appuyant sur les capacités et potentialités, les habitudes et le projet de vie de la personne. Les besoins sont identifiés à l’aide d’une double approche : les attentes de la personne et l’évaluation des professionnels.

76 Nomenclature des besoins

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78 La nomenclature des prestations
Elles sont de 2 ordres : Directes : des services réalisés au profit des personnes elles-mêmes. Elles constituent le cœur des prestations médico-sociales et sont porteuses de valeur ajoutée pour les personnes, car elles répondent à un besoin. Exemple : Domaine : Participation - Prestation accompagnements pour exercer ses droits : Accompagnement à l’expression du projet personnalisé(ex : recueil des attentes et évaluation des besoins de la personne, évaluation de son projet, aider à la personne à exprimer son projet de logement,… Accompagnement à l’exercice des droits et des libertés(ex : action visant à faire connaitre le CVS, former les personnes accompagnées à être représentant, les aider à préparer le CVS, rédiger le compte-rendu, les aider à exercer leur droit de vote,…).

79 Nomenclature des prestations directes soins et accompagnement

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81 La nomenclature des prestations
Indirectes : les prestations de pilotage et fonctions support, correspondent à ce qu’il est nécessaire de mettre en œuvre pour garantir le bon déroulement des prestations directes. Elles sont nécessaires à la mise en œuvre d’une réponse de qualité. Exemple : Domaine : Fonction gérer, manager et coopérer Champs : Gestion des ressources humaines et du dialogue social Prestation : Production et suivi des contrats de travail du personnel Suivi des dossiers du personnel et suivi administratifs des entretiens annuels d’appréciation

82 Nomenclature des prestations indirectes Pilotage et fonctions supports

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84 SOMMAIRE Les chantiers parallèles et annexes de la réforme
Réforme budgétaire et comptable du secteur médico-social SOMMAIRE Historique de la Réforme La contractualisation: le CPOM et l’EPRD Le CPOM L’EPRD Le projet Serafin-PH Les chantiers parallèles et annexes de la réforme Chantiers parallèles au projet Serafin Les nomenclatures au service de la personne Les chantiers annexes à la réforme tarifaires

85 LES CHANTIERS PARALLÈLES AU PROJET SERAFIN
les marqueurs de charge en accompagnement Le tableau de bord de la performance L’enquête de cout

86 Les marqueurs de charge en accompagnement
Définition « marqueur » Le marqueur permet de mesurer le lien entre intensité du besoin de la personne dans un domaine et la densité de l’accompagnement à réaliser pour satisfaire ce besoin. Calendrier 1er trimestre 2017 Obj : identifier quels sont les types de besoins et prestations qui pèsent sur le budget de la structure (remontées du terrain). Appel à candidature auprès des structures : EGN sélectionnés: IEM Boissy St Léger (94), Pôle habitat de Haute Marne (52), IME-SESSAD Rebais (77), IMES Château Thierry (02), FAM Aubignan (84), FAM-FV Lavaur (81), ESAT-FH-SAMSAH Sorède (66). 2ème trimestre 2017 analyse des données des ESMS et identification des marqueurs 30 juin 2017 : 1ers livrables du chantier

87 Le tableau de bord de la performance
Historique du projet ANAP Généralisation du TDB aux ESMS sur 3 ans

88 Le tableau de bord de la performance
Les structures ayant déjà rempli le TDB : Les établissements du 69, de l’Ain, de l’Yonne, de l’Ile de France, d’Indre et Loire,… Suite à la parution des nomenclatures Serafin, des modifications ont été apportées au TDB : Harmonisation des terminologies Serafin / tableau de bord (exemple : « fonctions administratives et de gestion » du TDB deviennent « prestations piloter, manager, coopérer » selon Serafin) Création d’une donnée de caractérisation dans le TBD : « appui ressource et partenariats institutionnels » (prestation Serafin) pour montrer le rôle de l’ESMS sur son territoire Création d’un indicateur « Serafin » : « part du temps des professionnels consacré aux prestations ». Objectif : avoir une vision de la nature de l’activité de l’ESMS autrement que par des données quantitatives (ex : nombre de journées).

89 LE TABLEAU DE BORD DE LA PERFORMANCE

90 LE TABLEAU DE BORD DE LA PERFORMANCE
1 Centre d'Action Médico-Sociale Précoce (CAMSP) 2 Centre Médico-Psycho-Pédagogique (CMPP) 3 Centre de Rééducation Professionnelle 4 Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) 5 Etablissement et Service d'Aide par le Travail (ESAT) 6 Etablissement pour déficient moteur (IEM) 7 Etablissement pour Enfants ou Adolescents Polyhandicapés (EEAP) 8 Foyer d'Accueil Médicalisé (FAM) 9 Foyer de vie 10 Foyer d'Hébergement pour adultes handicapés 11 Institut Médico-éducatif (IME) 12 Institut pour Déficients Auditifs 13 Institut pour Déficients Visuels 14 Institut Thérapeutique Educatif et Pédagogique (ITEP) 15 Maison d'Accueil Spécialisé (MAS) 16 Service d'Accompagnement à la Vie Sociale (SAVS) 17 Service d'Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés (SAMSAH) 18 Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) 19 Service Polyvalent D'Aide et de Soins A Domicile (SPASAD) 20 Service d'Education Spéciale et de Soins a Domicile (SESSAD) 20 catégories d’ESMS concernées par le tableau de bord

91 L’enquête de coûts Objectifs de l’enquête Pilote de l’enquête
Mieux connaitre et comprendre les coûts des prestations délivrées par les ESMS. Pilote de l’enquête Réalisée par l’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH) avec l’équipe projet de Serafin. Echantillon de l’enquête : 120 ESMS 100 structures enfants : 40 SESSAD / 30 IME / 9 ITEP / 9 IEM / 8 polyhandicap / 2 déficients auditifs / 2 déficients visuels) 20 structures adultes (uniquement hébergement): 5 MAS / 5 FAM / 5 Foyer de Vie / 5 Foyer d’hébergement

92 L’enquête de coûts, suite
Le calendrier Première étude de coûts réalisée entre juillet et septembre 2016 – résultats attendus fin Ont participé à l’enquête : IME du Mail, ITEP de Theil, SESSAD Yonne Nord et FH de Sens. Une deuxième étude sera conduite en 2017 auprès de 250 structures. Le périmètre inclut toutes les structures médico-sociales relevant du chantier SERAFIN-PH dont les de 2016. Appel à candidature : 1er semestre 2017 Enquête Nationale de Coûts (ENC) : vise à relier les coûts constatés (et donc les prestations délivrées) aux caractéristiques des personnes accompagnées par les ESMS (chantier des marqueurs).

93 Les nomenclatures au service du parcours de la personne

94 Le projet personnalisé d’accompagnement (PPA)
Il est élaboré en co-construction avec la personne accompagnée, à partir de ses souhaits, attentes et besoins. Un outil réalisé par la Fédération (en cours) Il va permettre : De recueillir les souhaits et attentes de la personne accompagnée De recueillir, le cas échéant, les souhaits et attentes du représentant légal (pour les mineurs ou avec accord de la personne adulte accompagnée). De procéder à la co-évaluation des besoins de la personne Cet outil est en cohérence avec : GEVA les nomenclatures des besoins SERAFIN.

95 Le projet personnalisé d’accompagnement (PPA): Outil de co-évaluation des besoins de la personne accompagnée Domaine de besoins (Serafin) 1.2 et BESOINS EN MATIÈRE D’AUTONOMIE Besoins en lien avec l’entretien personnel A une hygiène corporelle, propreté Votre avis et vos besoins : Sous domaines de besoins (Serafin) Prestations (Serafin) Règle d’auto-évaluation par la personne Propos exacts de la personne retranscris par un professionnel (autre que référent)

96 Le projet personnalisé d’accompagnement (PPA)
Contenu du PPA Les prestations sont précisées (cf Serafin) et déclinées en actions concrètes. Exemple : Besoins (nomenclature) Effets attendus Prestations (potentiellement constituées d’un ensemble d’action) Exemples Besoins en matière d’autonomie Besoins en lien avec l’entretien personnel Apparence : image pour soi dans l’image qu’on renvoie aux autres Est autonome pour tout ce qui concerne l’hygiène et l’apparence afin d’améliorer sa présentation Actions d’accompagnement sur la valorisation de l’image de soi Activités éducatives sur l’apparence (choix des vêtements, coiffure, maquillage pour les femmes…)

97 Les projets d’établissement ou de service : répondre aux attentes
Recueillir les attentes et évaluer les besoins des personnes (grille en cours de test) Faire évoluer l’organisation de la structure : fonctionnement par pôle / dispositif, diversité des modes d’accompagnement,… Décrire les prestations proposées en lien avec Serafin Réaffirmer la place des personnes et de leurs familles, dans la construction des PPA Développer la politique partenariale dans une logique de coordination, de parcours Cf. trame d’élaboration des PE en cours de réactualisation.

98 Les nomenclatures, une aide pour la gestion des cas complexes - Le PAG

99 Le plan d’accompagnement global (PAG)
Dispositif inscrit à l’article 89 de la loi n° du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. S'inscrit dans l’Axe 1 « Mise en place d’un dispositif permanent d’orientation » de la mission « Une réponse accompagnée pour tous ». Testé en 2016 dans les 24 départements pionniers. Déployé en 2017 dans 66 départements supplémentaires.

100 Dans quels cas élabore-t-on un PAG ?
Le PAG (suite) Dans quels cas élabore-t-on un PAG ? Lorsqu’une orientation ne peut être satisfaite => Mise en place d’un PAG Intégré au plan personnalisé de compensation du handicap (Loi 2005) Elaboré "dans les situations où les réponses ne sont pas disponibles ou adaptées à la situation de la personne handicapée compte tenu de ses besoins" Consiste à pouvoir proposer "des solutions complémentaires quand il y a des difficultés pour (mettre en œuvre) l'orientation qui a été choisie" en première intention A chaque fois qu’une personne le demande

101 Qui participe à l’élaboration du PAG?
GOS: Groupe Opérationnel de Synthèse

102 Le PAG (suite) Quel contenu? Le Plan d’Accompagnement Global :
Identifie nominativement les établissements et services correspondant aux besoins Précise la nature et la fréquence de l’ensemble des interventions requises dans un objectif d’inclusion (éducatives et de scolarisation, thérapeutiques, d’insertion professionnelle ou sociale, d’aide aux aidants) sur la base de la nomenclature prestations Comporte l’engagement des acteurs chargés de sa mise en œuvre opérationnelle Désigne parmi ces derniers un coordonnateur de parcours.

103 Les outils au service de la personne accompagnée
Les outils garantissant l’accompagnement ESMS (loi ) Les outils de l’orientation MDPH Projet de vie Décision d’orientation PPC Contrat de séjour DIPC GEVA Prend appui sur Contrat de soutien et d’aide par le travail PPS GEVA-Sco PAG Evaluation Livret d’accueil Avenant Règlement de fonctionnement PPA Charte des droits et libertés Coordonnées personne qualifiée

104 Articulation du PAG avec les autres outils de la MDPH
Projet de vie GEVA PPC Indisponibilité / Inadaptation des réponses GEVA-Sco PPS Complexité réponse à apporter PAG Risque Constat de rupture de parcours Répond à la complexité + Permet de construire une réponse alternative ou d’attente GEVA : Guide d’évaluation des besoins de compensation des personnes en situation de handicap + Apporte des réponses immédiatement effectives PPC : Plan Personnalisé de Compensation GEVA-Sco : Guide d’évaluation des besoins de compensation en matière de scolarisation Organisation GOS PPS : Plan Personnalisé de Scolarisation GOS : Groupe Opérationnel de Synthèse Ex : Equipe mobile handicap rare + SESSAD + … Ex : SAVS + Accueil temporaire + Aide aux aidants Ex : Accueil de jour + Aide à domicile + Séjour de répit PAG : Plan d’Accompagnement Global

105 Le PAG (suite) Bilan en janvier 2017 : comité de liaison « une réponse accompagnée pour tous » 150 PAG élaborés en 2016 dans les 24 départements pionniers. Les critères de priorisation des situations critiques, pour pouvoir bénéficier du PAG, sont souvent trop restrictifs. Exemple : seuls les jeunes en amendement Creton bénéficieront d’un PAG. Les PAG ne sont pas encore tous construits à partir de Sérafin. Les personnes qui siègent en GOS doivent être mandatées par leur directeur/ président pour engager leur structure et le cas échéant signer le PAG. Cela permet de réduire le circuit de signature du PAG pour mettre en œuvre au plus vite les prestations décidées en GOS.

106 LE PAG, CONCLUSION Par l’association de tous les partenaires concernés et de la personne en situation de handicap, le GOS permet de décloisonner les fonctionnements et de partager les contraintes de chacun. On ne conclut pas un GOS sans avoir une solution partagée : on passe d’une obligation de moyens à une obligation de résultats. Le PAG retranscrit les engagements de chacun, qui peuvent être des dérogations ou des adaptations de dispositifs afin de les adapter au besoin identifié : on passe du « prêt-à-porter » au « sur-mesure ». Extraits intervention de Mme Joannes-Coignard, Directrice de la MDPH du Haut Rhin

107 LES CHANTIERS ANNEXES À LA RÉFORME DU FINANCEMENT ET FONCTIONNEMENT
. La réforme des autorisations . Le Répertoire Opérationnel des Ressources : ROR . La structuration des CPOM . Le système d’information des MDPH

108 la réforme des autorisations et du FINESS
Référence « une réponse accompagnée pour tous » Chantier mené par la DGCS en 2016. Constat actuel : Les autorisations en précisant les types de structures, les caractéristiques des personnes accompagnées, les classes d’âge, morcellent les réponses et vont à l’encontre d’une organisation par dispositif. Objectif : Fluidifier les parcours de vie des personnes en situation de handicap en assouplissant le cadre des autorisations et le finess.

109 la réforme des autorisations et du FINESS
Exemples des modifications : Suppression de la catégorie d’établissement SESSAD : constituera dorénavant une modalité d’accompagnement de l’IME Suppression de la catégorie foyer de vie : sera regroupée avec les FAM, comme des places non médicalisées Suppression de la catégorie établissement d’accueil temporaire Il n'y aura plus de précision concernant les modes d’accueil, les catégories d’âge, le public. Cela pourra être précisé dans les CPOM et/ou le FINESS de la structure. Ces changements s’opéreront progressivement au moment notamment de la contractualisation des CPOM.

110 La répertoire opérationnel des ressources (ROR)
Le ROR est un outil de description exhaustif des ressources d’une région. Il couvre le sanitaire et le médico-social. L’objectif de ce répertoire est de : Promouvoir une approche globale de l’offre de soins Assurer une réponse adaptée aux besoins de prise en charge des patients et des personnes accompagnées Garantir l’efficience et la qualité des structures de soins et médico-sociales

111 Le ROR (suite) Pour le secteur médico-social, le ROR sera notamment une aide à l’orientation vers les ESMS. Pour ce faire, le ROR s'appuiera sur une description partagée des ressources d'un territoire : Description des Prestations (nomenclature) Compétences Plateaux techniques des ESMS Ces données seront organisées dans une arborescence construite à partir des nomenclatures : santé, autonomie et participation sociale + offre hébergement.

112 La structuration des CPOM
Les nomenclatures SERAFIN vont permettre de structurer les CPOM grâce au langage commun et partagé entre les ESMS, les ARS et les CD. Axe 2 - une réponse accompagnée pour tous Les CPOM doivent Intégrer une démarche qualitative qui fait primer le projet personnalisé d’accompagnement sur le projet d’établissement Accompagner l’évolution des compétences des professionnels sur la coordination des parcours, les techniques d’accompagnement grâce à la formation et à la supervision des pratiques Faire évoluer la logique de place vers celle de dispositif dans le cadre de pratiques plus inclusives

113 Le système d’information des MDPH
La loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement prévoit la mise en place d’un système d’information commun aux MDPH. Il devrait permettre : Améliorer la qualité et l’efficience du service rendu ( harmonisation des processus et des données, faciliter la saisie en ligne des dossiers,…). Favoriser les interactions avec l’ensemble des partenaires des MDPH (suivre les orientations des personnes, soutenir la démarche réponse accompagnée,…) Améliorer la connaissance du public et de ses besoins, en termes d’offre, à chaque niveau territorial. Le SI au sein des MDPH, ESMS, ARS, CD reposera sur le langage commun proposé par les nomenclatures Sérafin.

114 Conclusion Opportunités politiques…
La réforme de la tarification est un véritable virage dans le secteur médico-social, source de contraintes, remises en cause mais également d’opportunités… Opportunités politiques… Réinterroger la gouvernance politique Acte de gouvernance politique, Répondre réellement aux attentes « de la sélection à l’adaptation » Redéploiement des capacités autorisées, meilleure gestion des listes d’attente, accueil d’urgence, inscription dans un dispositif de gestion des places,… Offrir des possibilités de développement Exonération de la procédure d’appel à projet, restructuration interne, meilleur taux d’occupation,…

115 Conclusion/Enjeux majeurs
Opportunités politiques… Inscrire la gestion financière comme déclinaison de la stratégie politique Identification des besoins (analyse des SRS) et des prestations que les structures peuvent proposer, diagnostic partagé, nouvelles solutions d’accompagnement,... Voter des budgets exécutoires : on devient « tarificateur »

116 Conclusion …qui vont trouver une traduction gestionnaire
Rendre transparent le volet budgétaire Règles modernes de gestion, vision pluriannuelle,… Sécuriser et mesurer l’impact des choix Analyse des besoins sur le territoire, intégrer les perspectives du SRS dans le PE, capacité à moduler l’activité de la structure,… Professionnaliser les collaborateurs Responsabilisation, prise en compte des nouveaux enjeux, capacité à raisonner dans une logique de parcours, anticiper, évolution de la posture des professionnels … Stratégie EPRD (CRPP/CRPA)

117 Conclusion …Au service d’un meilleur accompagnement des personnes en situation de handicap Garantir un parcours sans rupture et coordonné Passage d’une logique de place…à une logique de parcours, meilleure prise en compte des attentes et besoins, coordination dans le parcours,… Respecter le libre choix de la personne Reconnaissance de la capacité d’auto-détermination de la personne et de son pouvoir d’agir. Raisonner en termes de prestations dans l’environnement de la personne Le droit commun est la priorité, les structures sont positionnées en tant que ressources, transversalité de l’offre,…

118 Conclusion Entretien Docteur Annick DEVEAU – « D’une logique de places à une logique de solutions  », directrice du projet Serafin PH à la DGCS « Construire un modèle tarifaire nécessite de définir une politique et une stratégie. Tout modèle tarifaire a en effet un impact extrêmement fort sur le rôle du secteur. Ici, il s’agit d’accompagner le virage inclusif, en favorisant le libre choix de la personne, au plus près du droit commun, en encourageant, l’accompagnement à domicile ou d’autres formes plus souples ».

119 ANNEXES

120 Retour à la Conclusion Serafin p 115
QUEL CRPP ET QUEL CRPA ? Absence de cadre normatif, libre choix du gestionnaire Un compte de résultat prévisionnel principal (CRPP) - ancien budget principal Activités principales Des comptes de résultat prévisionnel annexes (CRPA) - ancien budgets annexes Activités annexes Les CPOM de première génération doivent procéder à une « déconstruction reconstruction » Retour à la page 56 Retour à la Conclusion Serafin p 115

121 VISION CONSERVATRICE CRPP Etablissement historique
Tableau de répartition des charges (siège social) CRPA Etablissement n°FINESS Etablissement n°FINESS Tableau des mouvements des comptes de liaison (services communs) Retour à la page 56 Retour à la Conclusion Serafin p 115 Multiplication des CRP et des documents comptables/Cloisonnement des ESSMS

122 Retour à la Conclusion Serafin p 115
VISION MODERNE Retour à la page 56 Objectif : décloisonner les outils budgétaires pour raisonner en termes de plateformes de services coopératives territorialisées Retour à la Conclusion Serafin p 115

123 Retour à la Conclusion Serafin p 115
EXEMPLE APAJH INDRE Retour à la page 56 Retour à la Conclusion Serafin p 115

124 Exemple APAJH Indre Vision conservatrice CRPP Etablissement historique
Tableau de répartition des charges (siège social) CRPA ESAT EA Tableau des mouvements des comptes de liaison (services généraux/direction/psychologue) FH FV SAVS SAAF Retour à la page 56 Retour à la Conclusion Serafin p 115

125 Retour à la Conclusion Serafin p 115
Exemple APAJH Indre DIRECTION Pôle Gestion Pôle prestations Vie professionnelle ESAT Argy ESAT Saint-Marcel EAA Mézières/Brennes Vie sociale FH FV SAVS SAAF Retour à la page 56 Retour à la Conclusion Serafin p 115

126 Vision moderne budgétaire
Exemple APAJH Indre Vision moderne budgétaire CRPP Ensemble des budgets (Moyens accordés AT) CRPA 1 Pôle Gestion (fonctions communes/support) Moyens répartis CA CRPA 2 Vie professionnelle (ESAT, EA) CRPA 3 Vie sociale (FH,FV,SAVS,SAAF) FIN Retour à la Conclusion Serafin p 115 FIN Retour à la page 56

127 FIN Retour à la page 104

128 FIN Retour à la page 104

129 FIN Retour à la page 104

130 Légende pour règle d’auto-évaluation de la personne accompagnée
Recueil souhaits, attentes et besoins Retour à la page 94

131 Retour à la page 94

132 FIN Retour à la page 94