Comité de conception Mario H. Cardiel, M.D., M. Sc. Rhumatologue Morelia, Mexique Andrei Danilov, M.D., D. Sc. Neurologue Moscou, Russie Smail Daoudi,

Comité de conception Mario H. Cardiel, M.D., M. Sc. Rhumatologue Morelia, Mexique Andrei Danilov, M.D., D. Sc. Neurologue Moscou, Russie Smail Daoudi, M.D. Tizi Ouzou, Algérie João Batista S. Garcia, M.D., Ph. D. Anesthésiste São Luis, Brésil Yuzhou Guan, M.D. Beijing, Chine Jianhao Lin, M.D. Orthopédiste Beijing, Chine Supranee Niruthisard, M.D. Anesthésiologiste, spécialiste de la douleur Bangkok, Thaïlande Germán Ochoa, M.D. Orthopédiste, chirurgien du rachis et spécialiste de la douleur Bogotá, Colombie Milton Raff, M.D., B. Sc. Anesthésiste consultant Le Cap, Afrique du Sud Raymond L. Rosales, M.D., Ph. D. Neurologue Manille, Philippines Ammar Salti, M.D. Anesthésiste consultant Abu Dhabi, Émirats arabes unis Jose Antonio San Juan, M.D. Chirurgien orthopédiste Cebu, Philippines Xinping Tian, M.D. Rhumatologue Beijing, Chine Işin Ünal-Çevik, M.D., Ph. D. Neurologue, neuroscientifique et spécialiste de la douleur Ankara, Turquie Notes du conférencier Veuillez présenter les membres du comité de conception. L’élaboration de ce programme a été parrainée par Pfizer Inc.

Objectifs d’apprentissage
Lorsqu’ils auront terminé ce module, les participants seront en mesure : d’expliquer la physiopathologie de la douleur neuropathique de discuter de la prévalence de la douleur neuropathique de mettre en pratique une technique diagnostique simple pour le diagnostic de la douleur neuropathique de comprendre les conséquences de la douleur neuropathique et de ses comorbidités sur le fonctionnement et la qualité de vie des patients qui en souffrent de choisir les stratégies pharmacologiques et non pharmacologiques adéquates pour la prise en charge de la douleur neuropathique de repérer les cas devant être orientés en spécialité Notes du conférencier Veuillez présenter les objectifs d’apprentissage de la séance. Demandez aux participants s’il y a d’autres objectifs qu’ils souhaiteraient atteindre.

Table des matières Qu’est-ce que la douleur neuropathique?
Quelle est la prévalence de la douleur neuropathique? Comment peut-on distinguer la douleur neuropathique de la douleur nociceptive? Quelles sont les conséquences de la douleur neuropathique? Comment la douleur neuropathique doit-elle être traitée si l’on tient compte de sa cause physiopathologique? Notes du conférencier Cette diapositive vise à exposer le déroulement général de la présentation.

Classification physiopathologique de la douleur
Douleur dysfonctionnelle/ causée par une sensibilisation centrale Plusieurs mécanismes de douleur peuvent coexister (douleur mixte) Douleur nociceptive Somatique Viscérale Douleur neuropathique Périphérique Centrale Notes du conférencier La diapositive illustre trois grandes catégories de douleur : la douleur dysfonctionnelle/causée par une sensibilisation centrale, la douleur neuropathique et la douleur nociceptive. Bon nombre d’affections sont caractérisées par la présence de plus d’un type de douleur, ce qui se nomme alors « douleur mixte ». La douleur nociceptive est une réponse physiologique adéquate qui se déclenche lorsque des neurones sensoriels périphériques spécifiques (nocicepteurs) réagissent à des stimuli nocifs. La douleur nociceptive joue un rôle de protection en déclenchant les réponses réflexes et comportementales qui permettent de limiter les lésions tissulaires au minimum. La douleur nociceptive peut être d’origine somatique ou viscérale. La douleur somatique, comme la goutte, l’arthrose et la douleur provoquée par un traumatisme, est déclenchée par les nocicepteurs musculosquelettiques ou cutanés et est bien délimitée dans la plupart des cas. La douleur viscérale, comme la dysménorrhée et la pancréatite aiguë, est déclenchée par les nocicepteurs situés dans les organes creux et les muscles lisses. Elle est irradiée dans bien des cas. La douleur neuropathique est définie ainsi par l’International Association for the Study of Pain : « douleur causée par une lésion ou une affection du système nerveux somatosensoriel (traduction libre) ». Selon la partie du système nerveux somatosensoriel touchée par la lésion ou le dysfonctionnement, la douleur neuropathique est périphérique (en cas de neuropathie périphérique douloureuse d’origine diabétique ou d’algie postzona) ou centrale (par exemple, une douleur neuropathique secondaire à un accident vasculaire cérébral ou à une lésion de la moelle épinière). La douleur dysfonctionnelle /causée par une sensibilisation centrale est définie comme une « hypersensibilité du système de la douleur faisant en sorte que des stimuli normalement inoffensifs sont capables d’activer ce système et que les réponses perceptuelles aux stimuli nocifs sont exagérées, persistantes et étendues (traduction libre) ». La fibromyalgie, le syndrome de l’articulation temporo-mandibulaire, la migraine et les céphalées de tension chroniques, la cystite interstitielle, le syndrome du côlon irritable et le syndrome douloureux régional complexe sont des exemples d’affections courantes qui occasionnent ce type de douleur. Certains cas sont caractérisés par la présence de plus d’un type physiopathologique de douleur (douleur mixte). Par exemple, chez un patient qui souffre d’une hernie d’un disque lombaire et d’une radiculopathie, la douleur nociceptive/inflammatoire (ressentie dans la région du bas du dos sous l’effet du mouvement) et la douleur neuropathique (ressentie dans le territoire de distribution de la racine touchée [membre inférieur]) coexistent souvent. Il est à noter que Woolf (2011) définit la sensibilisation centrale comme une amplification du signal neuronal dans le SNC, laquelle déclenche une hypersensibilité à la douleur. Références Freynhagen R, Baron R. The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr Pain Headache Rep 2009;13(3): Jensen TS et al. A new definition of neuropathic pain. Pain 2011;152(10): Julius D et al. Dans : McMahon SB, Koltzenburg M (éd.). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5e éd. Elsevier, Londres (R.-U.), 2006. Ross E. Moving towards rational pharmacological management of pain with an improved classification system of pain. Expert Opin Pharmacother 2001;2(1): Webster LR. Breakthrough pain in the management of chronic persistent pain syndromes. Am J Manag Care 2008;14(5 Suppl. 1):S Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011;152(3 Suppl.):S2-15. Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009;13(3): Jensen TS et al. Pain 2011;152(10): Julius D et al. Dans : McMahon SB, Koltzenburg M (éd.). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5e éd. Elsevier, Londres (R.-U.), Ross E. Expert Opin Pharmacother 2001;2(1): Webster LR. Am J Manag Care 2008;14(5 Suppl. 1):S Woolf CJ. Pain 2011;152(3 Suppl.):S2-15.

Qu’est-ce que la douleur neuropathique?
Douleur causée par une lésion ou une affection du système nerveux somatosensoriel Douleur neuropathique périphérique Douleur causée par une lésion ou une affection du système nerveux somatosensoriel périphérique Douleur neuropathique centrale Douleur causée par une lésion ou une affection du système nerveux somatosensoriel central Notes du conférencier La douleur neuropathique est définie ainsi par l’International Association for the Study of Pain (IASP) : « douleur causée par une lésion ou une affection du système nerveux somatosensoriel (traduction libre) ». Remarque : la douleur neuropathique est une description clinique (et non un diagnostic) qui nécessite la présence d’une lésion ou d’une affection démontrable répondant aux critères diagnostiques neurologiques établis. Le terme lésion est couramment employé lorsque des investigations diagnostiques (p. ex., imagerie, neurophysiologie, biopsies ou épreuves de laboratoire) révèlent une anomalie ou qu’un traumatisme évident est survenu. Le terme affection est couramment employé lorsque la cause sous-jacente de la lésion est inconnue (p. ex., accident vasculaire cérébral, vasculite, diabète sucré ou anomalie génétique). Le terme somatosensoriel se rapporte à l’information concernant le corps, notamment les organes viscéraux, par opposition à l’information provenant du monde extérieur (p. ex., vue, ouïe ou olfaction). La seule présence de signes et de symptômes (p. ex., une douleur provoquée par le toucher) ne justifie pas l’emploi du terme neuropathique. Certaines affections, comme la névralgie du trijumeau, sont actuellement diagnostiquées d’après leur tableau clinique plutôt que sur la base d’épreuves diagnostiques objectives. D’autres diagnostics, comme celui de l’algie postzona, sont posés sur la base des antécédents du patient et de l’historique de la maladie. Il arrive fréquemment que l’investigation de la douleur neuropathique donne des résultats non concluants, voire contradictoires. Dans de tels cas, le médecin doit faire appel à son jugement clinique pour ramener l’ensemble de ces résultats à un seul diagnostic putatif ou à un groupe concis de diagnostics. Selon la partie du système somatosensoriel touchée par la lésion ou l’affection, la douleur neuropathique est périphérique ou centrale. La douleur neuropathique périphérique peut notamment être causée par une lésion nerveuse consécutive à une chirurgie ou à un traumatisme, par une neuropathie périphérique diabétique, par une algie postzona, etc. La douleur consécutive à un accident vasculaire cérébral, la sclérose en plaques et les lésions à la moelle épinière sont des exemples de causes de douleur neuropathique centrale. Référence International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy, Changes in the 2011 List. Accessible à : Consulté le : 15 juillet 2013. International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy, Changes in the 2011 List. Accessible à : Consulté le : 15 juillet 2013.

Douleur nociceptive et douleur neuropathique
En général, endolorissement ou douleur pulsatile bien localisé(e) Habituellement limitée dans le temps (disparition avec la guérison des tissus endommagés), mais peut être chronique Réponse généralement bonne aux analgésiques classiques Souvent décrite comme des picotements, une sensation de choc électrique ou une sensation de brûlure – couramment accompagnée d’un engourdissement Presque toujours une affection chronique Réponse médiocre aux analgésiques classiques Notes du conférencier Avec la douleur nociceptive, la région douloureuse est généralement localisée dans le site de la blessure, et la douleur est souvent décrite comme étant pulsatile ou encore comme un endolorissement ou une pression. La douleur nociceptive est habituellement limitée dans le temps et disparaît avec la guérison des tissus lésés (p. ex., fracture épinière, brûlure et ecchymose). Bien que la douleur nociceptive soit habituellement automodératrice, elle peut devenir chronique, comme dans le cas de l’arthrose. Un traitement par des analgésiques classiques parvient généralement à la soulager. La douleur neuropathique est fréquemment décrite comme une « douleur fulgurante », une « sensation de choc électrique » ou une « sensation de brûlure » et s’accompagne bien souvent de « fourmillements » et/ou d’un « engourdissement ». La douleur n’est pas nécessairement ressentie dans la même région que celle de la lésion. La douleur se manifeste dans le territoire neurologique de la structure affectée (nerf, racine nerveuse, moelle épinière ou cerveau). Dans le cas de la douleur neuropathique périphérique, la douleur est ressentie dans le territoire de la racine nerveuse ou du nerf affecté. Dans le cas de la douleur neuropathique centrale, la douleur est ressentie dans la région de la lésion à l’intérieur de la moelle épinière ou du cerveau. La douleur neuropathique est dans presque tous les cas une affection chronique qui répond mal aux analgésiques classiques. Références Dray A. Neuropathic pain: emerging treatments. Br J Anaesth 2008;101(1):48-58. Felson DT. Developments in the clinical understanding of osteoarthritis. Arthritis Res Ther 2009;11(1):203. International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy. Accessible à : pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions. Consulté le : 15 juillet 2013. McMahon SB, Koltzenburg M (éd.). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5e éd. Elsevier, Londres (R.-U.), 2006. Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011;152(3 Suppl.):S2-15. Dray A. Br J Anaesth 2008;101(1): Felson DT. Arthritis Res Ther 2009;11(1):203. International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy, Changes in the 2011 List. Accessible à : Consulté le : 15 juillet McMahon SB, Koltzenburg M (éd.). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5e éd. Elsevier, Londres (R.-U.), Woolf CJ. Pain 2011;152(3 Suppl.):S2-15.

Réponse normale de la douleur
La douleur neuropathique se caractérise par des variations de la réponse de la douleur aux stimuli douloureux 10 8 6 4 2 Hyperalgésie (réponse accrue à un stimulus normalement douloureux) Réponse normale de la douleur Intensité de la douleur Allodynie (douleur causée par un stimulus qui n’en provoque normalement pas) Agression Réponse à l’agression Notes du conférencier Cette diapositive animée illustre ce qui se produit avec la réponse douloureuse à la suite d’une lésion nerveuse. Veuillez cliquer sur la diapositive avec le bouton droit de votre souris ou appuyer sur la flèche pointant vers le bas de votre clavier pour faire défiler les séquences de l’animation. Veuillez attendre que l’animation soit terminée avant de cliquer de nouveau pour faire apparaître la séquence suivante. La courbe de la réponse douloureuse normale (qui apparaît la première lorsque la diapositive s’affiche) montre que l’intensité de la douleur est à zéro sous l’effet d’un stimulus de faible intensité (p. ex., un toucher léger ne provoque normalement pas de douleur; il s’agit d’un stimulus inoffensif). Au fur et à mesure que l’intensité du stimulus augmente (p. ex.., si on presse ou pince la peau plus fort), la personne ressent la douleur de plus en plus fort. À la suite d’une lésion nerveuse, la courbe de la réponse douloureuse se déplace à gauche. La ligne pointillée représentant un stimulus d’intensité fixe divise les deux courbes de réponse douloureuse. Avec une réponse douloureuse normale, ce degré de stimulation causerait une douleur de faible intensité. Avec le déplacement à gauche de la courbe de réponse douloureuse à la suite d’une lésion nerveuse, le même degré de stimulation causerait une douleur beaucoup plus prononcée. Il s’agit là de la définition de l’« hyperalgésie », c’est-à-dire une réponse accrue à un stimulus qui provoque normalement une douleur. Lorsqu’un stimulus normalement inoffensif (région ombragée en bleu) devient douloureux, il s’agit d’« allodynie », c’est-à-dire une réponse douloureuse à un stimulus qui n’est normalement pas douloureux. Référence Gottschalk A et al. New concepts in acute pain therapy: preemptive analgesia. Am Fam Physician 2001;63(10): Intensité du stimulus D’après : Gottschalk A et al. Am Fam Physician 2001;63(10):

Physiopathologie de la douleur neuropathique
Mécanismes périphériques Hyperexcitabilité membranaire Décharges ectopiques Changements transcriptionnels Mécanismes centraux Hyperexcitabilité Sensibilisation Périphérique Centrale Douleur neuropathique Perte du contrôle inhibiteur Notes du conférencier Une douleur qui se manifeste comme une conséquence directe d’une lésion ou d’une affection du système somatosensoriel est définie comme une « douleur neuropathique ». La diapositive illustre les principaux mécanismes à l’origine de la douleur neuropathique. Les mécanismes périphériques de la douleur neuropathique comprennent une hyperexcitabilité de la membrane des neurones nociceptifs et des décharges ectopiques le long des nerfs sensoriels, ce qui peut en altérer la transcription dans les ganglions rachidiens (sensibilisation périphérique). Les mécanismes périphériques peuvent également causer des dommages à l’intérieur du système nerveux central (mécanismes centraux). Les mécanismes centraux qui ont cours dans la moelle épinière comprennent l’excitabilité accrue des neurones de la corne dorsale, le bourgeonnement de fibres Ab afférentes myélinisées et non nociceptives dans la corne dorsale qui forment de nouvelles connexions avec les neurones nociceptifs situés dans les lames I et II, et la perte du contrôle inhibiteur (désinhibition). Les mécanismes centraux qui ont cours dans le système supra-épineux comprennent une hyperexcitabilité et une altération de l’activité synaptique ainsi qu’une réorganisation à l’intérieur des noyaux du tronc cérébral, du thalamus et du cortex cérébral appartenant à la matrice cérébrale (sensibilisation centrale). Références Moisset X, Bouhassira D. Brain imaging of neuropathic pain. Neuroimage 2007;37(Suppl. 1):S80-8. Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002;5(Suppl.): Réorganisation Moisset X, Bouhassira D. Neuroimage 2007;37(Suppl. 1):S Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002;5(Suppl.):

La douleur neuropathique accompagne fréquemment une vaste gamme d’affections
% de patients souffrant de douleur neuropathique périphérique % de patients souffrant de douleur neuropathique centrale Affection 11-26 %1 Diabète AVC 8 %9 ~ 33 %2 Cancer Traumatisme médullaire 75 %10 35-53 %3–5 Infection par le VIH Sclérose en plaques ~ 55 %11 20-43 % des patientes ayant subi une mastectomie6,7 En période postopératoire Notes du conférencier La diapositive comporte une animation progressive qui présente en détail les données sur la prévalence de la douleur neuropathique qui accompagne diverses affections. En cliquant à plusieurs reprises sur la diapositive, vous ferez apparaître successivement les diverses étapes de l’animation. La prévalence de la douleur neuropathique est élevée pour une gamme variée d’affections. La diapositive présente certains exemples de causes sous-jacentes de douleur neuropathique (selon qu’il s’agit de douleur neuropathique périphérique ou de douleur neuropathique centrale) et la prévalence de la douleur neuropathique pour chacune de ces affections. Diabète : de 11 à 26 % (15 % étant une estimation plus juste) des patients diabétiques présentent éventuellement une neuropathie périphérique douloureuse causée par leur diabète1. Cancer : environ le tiers (33 %) des patients atteints de cancer souffriraient de douleur neuropathique2. Infection par le VIH : une polyneuropathie sensorielle distale toucherait éventuellement de 35 à 55 % des patients infectés par le VIH3-5. Douleur postopératoire : de 20 à 43 % des patientes souffriraient de douleur neuropathique à la suite d’une mastectomie6,7. Radiculopathie (lombalgie) : jusqu’à 37 % des patients souffrant de lombalgie chronique présenteraient une douleur neuropathique8. Algie postzona : il est estimé que de 7 à 27 % des patients touchés par le zona présenteraient une douleur neuropathique. La prévalence augmente de pair avec l’âge : de 25 à 50 % des patients atteints de zona qui sont âgés de plus de 50 ans présentent une algie postzona12. AVC : 8 % des patients souffriraient de douleur neuropathique à la suite d’un AVC9. Traumatisme médullaire : 75 % des patients souffriraient de douleur neuropathique à la suite d’un traumatisme médullaire10. Sclérose en plaques : environ 55 % des patients atteints de sclérose en plaques souffriraient de douleur neuropathique11. Références Sadosky A et al. A review of the epidemiology of painful diabetic peripheral neuropathy, postherpetic neuralgia, and less commonly studied neuropathic pain conditions. Pain Pract 2008;8(1):45-56. Davis MP, Walsh D. Epidemiology of cancer pain and factors influencing poor pain control. Am J Hosp Palliat Care 2004;21(2): So YT et al. Peripheral neuropathy associated with acquired immunodeficiency syndrome. Prevalence and clinical features from a population-based survey. Arch Neurol 1988;45(9): Schifitto G et al. Incidence of and risk factors for HIV-associated distal sensory polyneuropathy. Neurology 2002;58(12): Morgello S et al. HIV-associated distal sensory polyneuropathy in the era of highly active antiretroviral therapy: the Manhattan HIV Brain Bank. Arch Neurol 2004;61(4): Stevens PE et al. Prevalence, characteristics, and impact of postmastectomy pain syndrome: an investigation of women’s experiences. Pain 1995;61(1):61-8. Smith WC et al. A retrospective cohort study of post mastectomy pain syndrome. Pain 1999;83(1):91-5. Freynhagen R et al. painDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin 2006;22(10): Andersen G et al. Incidence of central post-stroke pain. Pain 1995;61(2): Siddall PJ et al. A longitudinal study of the prevalence and characteristics of pain in the first 5 years following spinal cord injury. Pain 2003;103(3): Rae-Grant AD et al. Sensory symptoms of multiple sclerosis: a hidden reservoir of morbidity. Mult Scler 1999;5(3): Jusqu’à 37 %8 Lombalgie chronique 7-27 % des patients atteints de zona1 Algie postzona AVC = accident vasculaire cérébral; VIH = virus de l’immunodéficience humaine. 1. Sadosky A et al. Pain Pract 2008;8(1): Davis MP, Walsh D. Am J Hosp Palliat Care 2004;21(2): So YT et al. Arch Neurol 1988;45(9): Schifitto G et al. Neurology 2002;58(12): Morgello S et al. Arch Neurol 2004;61(4): Stevens PE et al. Pain 1995;61(1): Smith WC et al. Pain 1999;83(1): Freynhage R et al. Curr Med Res Opin 2006;22(10): Andersen G et al. Pain 1995;61(2): Siddall PJ et al. Pain. 2003;103(3): Rae-Grant AD et al. Mult Scler 1999;5(3):

Question à débattre Dans votre pratique, quelle est la proportion de vos patients qui souffrent de douleur neuropathique? Notes du conférencier Posez la question figurant sur la diapositive aux participants pour alimenter la discussion.

De 5 à 20 % de la population générale pourrait souffrir de douleur neuropathique
Résumé des études de prévalence sélectionnées Douleur neuropathique Notes du conférencier Il est estimé que de 5 à 20 % de la population générale pourrait souffrir de douleur neuropathique. La diapositive résume les résultats de certaines études de prévalence choisies et présente la prévalence de la douleur chronique et de la douleur neuropathique chronique chez les populations étudiées. Ces études couvrent une bonne partie des pays du monde, notamment le Brésil, le Canada, la France, l’Allemagne, la Libye, le Maroc et le Royaume-Uni. de Moras Vieira et ses collègues ont interrogé 1597 patients de São Luís, au Brésil, et établi que 10 % d’entre eux souffraient d’une douleur chronique qui présentait des caractéristiques neuropathiques. Torrance et ses collègues ont posté une série de questionnaires, dont le questionnaire d’autoévaluation S-LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs), à un échantillon aléatoire de 6000 adultes issus de 6 pratiques familiales d’Aberdeen, de Leeds et de Londres, au Royaume-Uni. Les résultats de ce sondage indiquent que 8 % des quelque 3000 répondants souffraient de douleur neuropathique. La plus grande de ces études, celle menée par Bouhassira et ses collègues en France, a révélé que 7 % des répondants à une série de questionnaires, postée aléatoirement à des citoyens français, souffraient d’une douleur chronique qui présentait des caractéristiques neuropathiques. Ohayon et ses collègues ont interrogé au téléphone les 3011 citoyens allemands adultes (≥ 15 ans) qui constituaient leur échantillon aléatoire et établi que 7 % d’entre eux souffraient d’une douleur chronique qui présentait des caractéristiques neuropathiques. Une étude par sondage téléphonique canadienne, menée auprès de 1207 personnes choisies au hasard dans une province du pays par Toth et ses collègues, a révélé une prévalence beaucoup plus élevée de la douleur neuropathique dans les foyers urbains et ruraux. Dans ce sondage, le questionnaire DN4 a permis de recenser des symptômes de douleur neuropathique chez 18 % de la population. Elzahaf et ses collègues ont demandé aux 104 répondants de leur entrevue téléphonique, réalisée à Derna, en Libye, de répondre à la version arabe du questionnaire S-LANSS. Ils ont établi que 12 % de ces répondants présentaient une douleur neuropathique. Enfin, Harifi et ses collègues ont mené une étude téléphonique auprès de 5328 personnes dans la population marocaine générale. D’après les conclusions de leur étude, qui était fondée sur la version du questionnaire DN4 validée pour le Maroc, 11 % des répondants souffrent d’une douleur chronique associée à des caractéristiques neuropathiques. Références Bouhassira D et al. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain 2008;136(3):380-7. de Moraes Vieira EB et al. Prevalence, characteristics, and factors associated with chronic pain with and without neuropathic characteristics in São Luís, Brazil. J Pain Symptom Manage 2012;44(2): Elzahaf RA et al. Translation and linguistic validation of the self-completed Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (S-LANSS) scale for use in a Libyan population. Pain Pract 2013;13(3): Harifi G et al. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the Moroccan general population: a national survey. Pain Med 2013; 14(2): Ohayon MM, Stingl C. Prevalence and comorbidity of chronic pain in the German general population. Psychiatr Res 2012;46(4):444-50; Torrance N et al. The epidemiology of chronic pain of predominantly neuropathic origin. Results from a general population survey. J Pain 2006;7(4):281-9. Toth C et al. The prevalence and impact of chronic pain with neuropathic pain symptoms in the general population.Pain Med 2009;10(5): D’après : Bouhassira D et al. Pain 2008; 136(3):380-7; de Moraes Vieira EB et al. J Pain Symptom Manage 2012; 44(2):239-51; Elzahaf RA et al. Pain Pract 2013; 13(3): ; Harifi G et al. Pain Med 2013; 14(2):287-92; Ohayon MM, Stingl C. Psychiatr Res 2012; 46(4):444-50; Torrance N et al. J Pain 2006;7(4):281-9; Toth C et al. Pain Med 2009; 10(5):918-29;

De quelle façon surmontez-vous ces difficultés?
Question à débattre Quelles sont les plus grandes difficultés auxquelles vous vous heurtez lorsque vous devez diagnostiquer un cas de douleur neuropathique? De quelle façon surmontez-vous ces difficultés? Notes du conférencier Posez la question figurant sur la diapositive aux participants pour alimenter la discussion.

Le diagnostic de la douleur neuropathique est épineux
Défis diagnostiques Mécanismes multiples et complexes Symptômes divers Difficulté à communiquer et à comprendre les symptômes Reconnaissance des comorbidités Notes du conférencier La diapositive présente les principaux défis du diagnostic et de la prise en charge de la douleur neuropathique. Si la douleur neuropathique est si difficile à reconnaître, c’est en partie à cause de la diversité des symptômes des nombreux syndromes de douleur et de la multiplicité des mécanismes qui les sous-tendent. La relation est complexe entre l’étiologie, les mécanismes physiopathologiques et les symptômes; le même symptôme observé chez deux personnes peut être causé par des mécanismes différents. De la même façon, un même mécanisme peut être la cause de nombreux symptômes. En outre, l’établissement du diagnostic peut être compliqué par une mauvaise communication entre le patient et le médecin. Certains patients trouvent difficile de décrire leurs symptômes, et certains médecins ne sont pas toujours capables d’interpréter les termes employés par les patients pour décrire leurs symptômes. Les affections comorbides comme l’anxiété et la dépression sont courantes et peuvent aggraver l’incapacité fonctionnelle et l’invalidité des patients souffrant de douleur neuropathique. Les comorbidités sont souvent négligées. Or, elles doivent impérativement être tenues en compte pour que la prise en charge de la douleur neuropathique soit optimale. Il est possible que le choix du traitement ne soit pas non plus optimal. Le traitement administré est bien souvent inadéquat, ce qui pourrait s’expliquer en partie par une connaissance insuffisante des analgésiques qui sont les mieux indiqués pour soulager la douleur neuropathique et des analgésiques qui procurent peu de bienfaits contre ce type de douleur. En raison de la complexité de la relation entre mécanismes et symptômes, la réponse au traitement est bien souvent différente d’un patient à l’autre, même si le syndrome de douleur est exactement le même. Par exemple, deux patients souffrant d’algie postzona pourraient répondre différemment au même traitement. Ce phénomène peut accentuer encore davantage l’incertitude du diagnostic. Références Harden N, Cohen M. Unmet needs in the management of neuropathic pain. J Pain Symptom Manage ;25(5 Suppl.):S12-7. Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and management. Lancet 1999;353(9168): Harden N, Cohen M. J Pain Symptom Manage 2003;25(5 Suppl.):S12-7. Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet 1999;353(9168):

Approche « ELR » du diagnostic1
Écouter1,2 Description verbale de la douleur donnée par le patient, questions et réponses Notes du conférencier La diapositive décrit l’approche ELR (écouter, localiser et rechercher) du diagnostic de la douleur neuropathique. Il s’agit de l’adaptation française de l’approche 3L en anglais (Listen, Locate et Look). L’approche ELR facilite l’évaluation et le diagnostic de la douleur neuropathique au cours d’une consultation normale, donc brève, en pratique générale. L’approche est constituée des étapes suivantes. Écouter les termes que le patient emploie verbalement pour décrire sa douleur; lui poser les questions qui s’imposent et consigner ses réponses1,2. Localiser l’emplacement de la douleur et/ou déterminer quelle est la lésion ou l’affection du système nerveux somatosensoriel en cause1,3. Rechercher les anomalies sensorielles et déterminer leur schéma de distribution. Rechercher également les réactions anormales et les réflexes de protection dans la région affectée1,4. Le diagnostic différentiel de la douleur neuropathique repose sur les résultats combinés des trois étapes de l’approche ELR. Références Freynhagen R, Bennett MI. Diagnosis and management of neuropathic pain. BMJ 2009;339:b3002. Bennett MI et al. Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain ;127(3): Freynhagen R et al. Pseudoradicular and radicular low-back pain – disease continuum rather than different entities? Answers from quantitative sensory testing. Pain 2008;135(1-2):65-74. Freynhagen R et al. The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr Pain Headache Rep 2009;13(3): Localiser1,3 Rechercher1,4 Anomalies sensorielles dans la région douloureuse Lésion ou affection du système nerveux somatosensoriel 1. Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009;339:b Bennett MI et al. Pain 2007;127(3): Freynhagen R et al. Pain 2008;135(1-2):65-74; 4. Freynhagen R et al. Curr Pain Headache Rep 2009;13(3):

Écouter la description que le patient fait de sa douleur
Interroger le patient au sujet de sa douleur1 Être à l’affût des descripteurs verbaux courants de la douleur neuropathique2 Employer une échelle analogue ou numérique pour quantifier la douleur2 Utiliser des outils de dépistage et d’évaluation pour distinguer la douleur neuropathique de la douleur non neuropathique3 Notes du conférencier En plus d’effectuer l’anamnèse médicale pour recueillir de précieux indices diagnostiques, il est important que le clinicien demande au patient de lui parler de sa douleur et qu’il écoute attentivement les termes que ce dernier emploie pour la décrire. L’emploi d’un ensemble de termes précis par le patient pour décrire sa douleur pourrait évoquer une douleur neuropathique. L’emploi d’un ou de deux descripteurs verbaux typiques de la douleur neuropathique évoque fortement ce diagnostic, bien que cette description ne soit pas pathognomonique. Le clinicien peut également se servir d’outils de dépistage pour l’aider à déterminer s’il s’agit bien de douleur neuropathique ou plutôt de douleur non neuropathique. Références Cruccu G et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment: revised Eur J Neurol 2010;17(8): Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006;175(3): Haanpää ML et al. Assessment of neuropathic pain in primary care. Am J Med ;122(10 Suppl.):S13-21; 4. 1. Haanpää ML et al. Am J Med 2009;122(10 Suppl.):S Gilron I et al. CMAJ 2006;175(3): Cruccu G et al. Eur J Neurol 2010;17(8):

Écouter : historique du cas de douleur neuropathique
Obtenir les renseignements suivants : Autres éléments à explorer : Durée Fréquence Caractéristiques Intensité Distribution et emplacement Degré d’interférence avec les activités quotidiennes Antécédents médicaux Exposition à des toxines ou à d’autres traitements (p. ex., radiothérapie, chimiothérapie) Prise d’analgésiques Troubles psychologiques et de l’humeur connexes Notes du conférencier L’anamnèse de la douleur doit être établie en plus de la réalisation d’un examen médical standard. L’anamnèse de la douleur doit permettre de déterminer l’emplacement de la douleur, sa distribution, son intensité, ses caractéristiques et son évolution temporelle, ainsi que l’affection sous-jacente et peut-être même la lésion du système nerveux somatosensoriel en cause. Au cours d’une anamnèse complète de la douleur, le médecin doit également explorer les éventuelles conséquences de la douleur sur le sommeil, le fonctionnement au quotidien et le bien-être émotionnel. La possibilité d’une comorbidité psychiatrique comme l’anxiété ou la dépression doit également être investiguée. Référence Jensen TS, Baron R. Translation of symptoms and signs into mechanisms in neuropathic pain. Pain 2003;102(1-2):1-8. Jensen TS, Baron R. Pain 2003;102(1-2):1-8.

D’une personne à l’autre
Écouter : les signes et les symptômes neuropathiques peuvent varier grandement Chez une même personne D’une personne à l’autre Un large spectre de signes et de symptômes coexistent souvent au même moment Les signes et les symptômes peuvent varier chez une même personne au fil du temps Les signes et les symptômes peuvent varier d’une personne à l’autre même si la cause sous-jacente est la même Les différents tableaux de douleur neuropathique partagent certains signes et symptômes Notes du conférencier La douleur neuropathique est causée par de nombreux mécanismes physiopathologiques, ce qui peut donner lieu à une gamme variée de signes et de symptômes. La diapositive souligne la variabilité de ces signes et de ces symptômes, ce qui peut compliquer le diagnostic. Les signes et les symptômes provoqués par la douleur neuropathique peuvent jouer un rôle important dans le diagnostic de la cause sous-jacente de la douleur et permettre d’identifier les mécanismes responsables du tableau clinique. Malheureusement, les symptômes de la douleur neuropathique varient considérablement d’une personne à l’autre, même si l’affection sous-jacente est la même, et peuvent également changer au fil de l’évolution de la maladie chez une même personne. La variabilité des symptômes d’une personne à l’autre et d’une étiologie à l’autre peut ainsi compliquer l’identification, le diagnostic et le traitement de la douleur neuropathique. Références Dworkin RH. An overview of neuropathic pain: syndromes, symptoms, signs, and several mechanisms. Clin J Pain 2002;18(6):343-9. Harden N, Cohen M. Unmet needs in the management of neuropathic pain. J Pain Symptom Manage 2003;25(5 Suppl.)S12-7. Jensen TS, Baron R. Translation of symptoms and signs into mechanisms in neuropathic pain. Pain 2003;102(1-2):1-8. Krause SJ, Bajckonja MM. Development of a neuropathic pain questionnaire. Clin J Pain 2003;19(5): Dworkin RH. Clin J Pain 2002;18(6): Harden N, Cohen M. J Pain Symptom Manage 2003;25(5 Suppl.):S12-7). Jensen TS, Baron R. Pain 2003;102(1-2):1-8. Krause SJ, Bajckonja MM. Clin J Pain 2003;19(5):

Écouter : reconnaître la douleur neuropathique
Être à l’affût des descripteurs verbaux de la douleur neuropathique couramment employés Sensation de brûlure Fourmillements Picotements Sensation de choc électrique Engourdissement Notes du conférencier Les qualificatifs employés pour décrire verbalement la douleur peuvent constituer de précieux indices pour découvrir le mécanisme physiopathologique sous-jacent. Par exemple, la douleur neuropathique est souvent décrite comme une sensation de brûlure, de fourmillements ou de choc électrique. Des picotements et un engourdissement sont aussi souvent mentionnés par les patients qui souffrent d’une affection provoquant une douleur neuropathique. Références Baron R et al. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. Lancet Neurol 2010;9(8): Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006;175(3): Baron R et al. Lancet Neurol 2010;9(8): Gilron I et al. CMAJ 2006;175(3):

Écouter : symptômes sensoriels de la douleur neuropathique
Lésion ou affection du système nerveux somatosensoriel Symptômes positifs (causés par une activité neuronale excessive) Symptômes négatifs (causés par un déficit fonctionnel) Douleur spontanée Hypoesthésie Allodynie Anesthésie Hyperalgésie Hypoalgésie Dysesthésie Analgésie Notes du conférencier Il est désormais reconnu que la douleur neuropathique n’est « pas une entité monolithique, mais plutôt la manifestation combinée d’une douleur et d’autres symptômes sensoriels (traduction libre) ». Un même patient peut présenter une combinaison de symptômes qui varie avec le temps (même s’il n’y a qu’une seule cause à sa douleur). Les symptômes positifs de la douleur neuropathique comprennent la douleur spontanée, l’allodynie, l’hyperalgésie, la dysesthésie et la paresthésie. Les symptômes négatifs sont l’hypoesthésie, l’anesthésie, l’hypoalgésie et l’analgésie. Références Baron R et al. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. Lancet Neurol 2010;9(8): Jensen TS et al. The clinical picture of neuropathic pain. Eur J Pharmacol ;429(1-3):1-11. Paresthésie Paradoxalement, les anomalies sensorielles et la douleur coexistent Un même patient peut présenter une combinaison de symptômes qui peut varier avec le temps (même s’il y a une seule cause à sa douleur) Baron R et al. Lancet Neurol 2010;9(8): Jensen TS et al. Eur J Pharmacol 2001;429(1-3):1-11.

Écouter : symptômes sensoriels positifs de la douleur neuropathique
Symptômes positifs Définition Descripteurs verbaux typiques Douleur spontanée Sensations douloureuses ressenties sans stimulus apparent Sensation de choc électrique ou de brûlure Allodynie Douleur attribuable à un stimulus normalement non douloureux (p. ex., toucher, mouvement, froid, chaud) Variables selon le stimulus Hyperalgésie Réponse accrue à un stimulus normalement douloureux (p. ex., froid, chaud, piqûre) Dysesthésie Sensation anormale désagréable, spontanée ou provoquée (évoquée) Douleur fulgurante, transperçante ou cuisante Paresthésie Sensation anormale, spontanée ou provoquée Picotements, vrombissement, vibrations Notes du conférencier La douleur spontanée est le symptôme le plus fréquent de toutes les neuropathies. Elle prend la forme d’une sensation douloureuse et superficielle ou encore d’une sensation de choc électrique qui dure plusieurs secondes. L’allodynie est une réponse douloureuse à un stimulus qui ne l’est pas normalement. L’hyperalgésie est une réponse accrue à un stimulus normalement douloureux. Les dysesthésies sont des sensations anormales qui sont désagréables, comme une douleur fulgurante, lancinante (comme celle provoquée par un perçage ou un coup de poignard) ou cuisante. Les paresthésies sont des sensations anormales qui ne sont pas pénibles, comme les picotements. Références Jensen TS, Baron R. Translation of symptoms and signs into mechanisms in neuropathic pain. Pain 2003;102(1-2):1-8. Merskey H, Bogduk N (éd.). Dans : Classification of Chronic Pain. 2e éd. IASP Press, Seattle (WA), 2011. D’après : Jensen TS, Baron R. Pain 2003; 102(1-2):1-8. Merskey H, Bogduk N (éd.). Dans : Classification of Chronic Pain. 2e éd. IASP Press, Seattle (WA), 2011.

Écouter : symptômes sensoriels négatifs de la douleur neuropathique
Symptômes négatifs Définition Descripteurs verbaux typiques Hypoesthésie Sensibilité réduite à la stimulation Engourdissement Anesthésie Perte totale de sensation (en particulier de sensibilité tactile) Hypoalgésie Douleur atténuée en réponse à un stimulus normalement douloureux Analgésie Absence de réponse à une stimulation qui serait normalement douloureuse Notes du conférencier Les symptômes sensoriels négatifs de la douleur neuropathique, notamment l’hypoesthésie, l’anesthésie, l’hypoalgésie et l’analgésie, sont généralement décrits par le patient comme une sensation d’engourdissement. Références Jensen TS, Baron R. Translation of symptoms and signs into mechanisms in neuropathic pain. Pain 2003;102(1-2):1-8. Merskey H, Bogduk N (éd.). Dans : Classification of Chronic Pain. 2e éd. IASP Press, Seattle (WA), 2011. D’après : Jensen TS, Baron R. Pain 2003; 102(1-2):1-8. Merskey H, Bogduk N (éd.). Dans : Classification of Chronic Pain. 2e éd. IASP Press, Seattle (WA), 2011.

Localiser l’emplacement de la douleur
Établir une corrélation entre l’emplacement de la douleur et la lésion au système nerveux somatosensoriel* Devant Derrière Droite Gauche Des images du corps humain sont utiles pour localiser précisément les symptômes de la douleur et les signes sensoriels. Les images du corps humain permettent de localiser les lésions nerveuses. Gauche Droite Notes du conférencier Dans le cas de la douleur neuropathique, les images du corps humain peuvent se révéler utiles pour une systématisation précise de la douleur selon les dermatomes personnels du patient. Il faut souligner que dans le cas de la douleur irradiée, il n’y a pas nécessairement de corrélation entre l’emplacement de la douleur et celui de la blessure ou de la lésion ou du dysfonctionnement nerveux. Références Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006;175(3): Soler MD et al. Referred sensations and neuropathic pain following spinal cord injury. Pain 2010;150(1):192-8. Walk D et al. Quantitative sensory testing and mapping: a review of nonautomated quantitative methods for examination of the patient with neuropathic pain. Clin J Pain 2009;25(7): * Il faut souligner qu’en cas de douleur neuropathique irradiée, comme cela se produit parfois à la suite d’un traumatisme médullaire par exemple, il n’y a pas nécessairement de corrélation entre l’emplacement de la douleur et celui de la blessure ou de la lésion ou du dysfonctionnement. Gilron I et al. CMAJ 2006;175(3): Soler MD et al. Pain 2010;150(1): Walk D et al. Clin J Pain 2009;25(7):

Rechercher les anomalies sensorielles et/ou physiques
Inspecter la partie du corps douloureuse et la comparer avec la partie saine controlatérale1,2 Effectuer de simples tests au lit du patient pour confirmer les anomalies sensorielles1-4 Notes du conférencier L’examen en cabinet du patient chez qui l’on suspecte une douleur neuropathique vise à découvrir des sensations altérées dans la région douloureuse. Ainsi, les réactions observées dans cette région doivent être comparées à celles d’une région non douloureuse ou adjacente. Une réponse douloureuse à un léger frottement de la peau avec un doigt ou une ouate est un signe d’allodynie, une caractéristique courante de la douleur neuropathique. Un engourdissement (hypoalgésie) ou une réponse douloureuse exagérée (hyperalgésie) au test de la piqûre avec un monofilament ou un objet pointu confirme l’altération du seuil de douleur à la piqûre. L’incapacité de distinguer un objet chaud d’un objet froid indique une altération du seuil de détection thermique. Une combinaison de symptômes douloureux caractéristiques dans une partie du corps où les sensations sont altérées à l’examen en cabinet est généralement suffisante pour poser un diagnostic de douleur neuropathique. Ni l’imagerie ni l’électromyographie ne sont habituellement jugées nécessaires. L’électromyographie peut même se révéler inutile en cas de neuropathie diabétique périphérique. Références Baron R, Tölle TR. Assessment and diagnosis of neuropathic pain. Curr Opin Support Palliat Care 2008;2(1):1-8. Freynhagen R, Bennett MI. Diagnosis and management of neuropathic pain. BMJ 2009;339:b3002. Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006;175(3): Haanpää ML et al. Assessment of neuropathic pain in primary care. Am J Med ;122(10 Suppl.):S13-21. 1. Baron R, Tölle TR. Curr Opin Support Palliat Care 2008;2(1):1-8; 2. Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009;339:b3002. 3. Haanpää ML et al. Am J Med 2009;122(10 Suppl.):S Gilron I et al. CMAJ 2006;175(3):

Question à débattre Quels tests réalisez-vous habituellement en clinique, pendant vos consultations? Pour quelle raison? Notes du conférencier Posez la question figurant sur la diapositive aux participants pour alimenter la discussion.

Rechercher : tests simples à réaliser en cabinet
Frotter la peau avec une brosse, une ouate ou un tissu en coton, ou y appliquer de l’acétone Douleur exquise, cuisante et superficielle ALLODYNIE Piquer légèrement la peau avec une épingle de sûreté ou un bâtonnet pointu Notes du conférencier La diapositive présente quelques tests simples qui peuvent être réalisés sans autre cérémonie au cabinet du médecin pour dépister l’allodynie (douleur causée par un stimulus qui n’en provoque normalement pas) et l’hyperalgésie (douleur accrue causée par un stimulus normalement douloureux). Dans chacun des cas, pour contrôler le résultat, il suffit d’appliquer le même stimulus au membre ou à la partie du corps contralatéral(e) qui n’est pas affecté(e). Il est possible de détecter l’allodynie mécanique en frottant la peau avec une brosse, une gaze ou un tissu en coton. Un patient présentant une allodynie mécanique se plaindra probablement que le frottement des tissus, par exemple celui d’un chandail sur sa peau, est douloureux et affirmera qu’il évite d’être touché par d’autres personnes et de porter des chaussures ou même des chaussettes. Une allodynie au froid peut être dépistée par l’application d’acétone sur la peau. Il est possible de détecter l’hyperalgésie mécanique en piquant légèrement la peau à l’aide d’une épingle de sûreté ou d’un bâtonnet pointu. Un patient présentant une hyperalgésie à la piqûre se plaindra probablement que ce stimulus nociceptif évoqué provoque une sensation douloureuse très intense. Références Baron R. Peripheral neuropathic pain: from mechanisms to symptoms. Clin J Pain 2000;16(2 Suppl.):S12-20. Jensen TS, Baron R. Translation of symptoms and signs into mechanisms in neuropathic pain. Pain 2003;102(1-2):1-8. Douleur exquise très vive et superficielle HYPERALGÉSIE Baron R. Clin J Pain 2000;16(2 Suppl.):S Jensen TS, Baron R. Pain 2003;102(1-2):1-8.

Question à débattre Utilisez-vous un outil de dépistage de la douleur neuropathique dans votre pratique? Dans l’affirmative, quel outil utilisez-vous et pour quelle raison? Notes du conférencier Posez la question figurant sur la diapositive aux participants pour alimenter la discussion.

Outils de dépistage de la douleur neuropathique
LANSS DN4 NPQ painDETECT ID Pain Symptômes Sensation de piqûre, fourmillements et picotements x X Sensation de choc électrique ou douleur fulgurante Sensation de chaleur ou de brûlure Engourdissement Douleur provoquée par un toucher léger Sensation de froid ou sensation glaciale douloureuse Examen clinique Allodynie au frottement (brosse) Seuil du toucher léger accru Altération du seuil de la douleur à la piqûre } Les outils de dépistage de la douleur neuropathique se fondent en grande partie sur la description verbale de la douleur Choisir un ou plusieurs outils qui sont faciles d’emploi et qui ont été validés dans la langue du pays Notes du conférencier La diapositive présente en bref les outils de dépistage de la douleur neuropathique actuellement employés en clinique. La méthode de dépistage de la douleur neuropathique repose en grande partie sur la description verbale des caractéristiques de la douleur, certains outils comportant en outre des examens simples à effectuer en clinique, comme l’échelle de la douleur LANSS et le questionnaire DN4. L’échelle LANSS possède une exactitude approximative de 80 % et le questionnaire DN4, de 90 %, si on les compare au jugement clinique d’un expert de la douleur neuropathique. Les outils de dépistage ne peuvent cependant pas se substituer à une évaluation clinique en bonne et due forme et ne peuvent permettre à eux seuls de poser un diagnostic. Références Bennett MI et al. Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain 2007;127(3): Haanpää M et al. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment. Pain 2011;152(1):14-27. } Certains outils de dépistage comprennent un examen neurologique en clinique DN4 = Douleur neuropathique en 4 questions (DN4); LANSS = Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs; NPQ = Neuropathic Pain Questionnaire. Bennett MI et al. Pain 2007;127(3): Haanpää M et al. Pain 2011;152(1):14-27.

Sensibilité et spécificité des outils de dépistage de la douleur neuropathique
Nom Description Sensibilité* Spécificité* Interrogatoire NPQ 10 items liés à la sensibilité + 2 items liés à l’affect 66 % 74 % ID-Pain 5 items liés à la sensibilité + 1 item lié à la localisation de la douleur n.i. painDETECT 7 items liés à la sensibilité + 2 items liés aux caractéristiques spatiales 85 % 80 % Interrogatoire + tests physiques LANSS 5 items liés aux symptômes + 2 items liés à l’examen clinique 82-91 % 80-94 % DN4 7 items liés aux symptômes + 3 items liés à l’examen clinique 83 % 90 % Notes du conférencier La diapositive présente en bref les outils de dépistage de la douleur neuropathique qui sont employés en clinique et indique la sensibilité et la spécificité de chacun d’entre eux, lorsque possible. Référence Bennett MI et al. Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain 2007;127(3): Les outils qui comprennent à la fois un interrogatoire et des tests physiques possèdent de meilleures sensibilité et spécificité que les outils qui comportent uniquement des questions à poser au patient * En comparaison d’un diagnostic clinique. DN4 = Douleur neuropathique en 4 questions; LANSS = Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs; NPQ = Neuropathic Pain Questionnaire; n.i. = non indiquée. Bennett MI et al. Pain 2007;127(3):

Questionnaire LANSS À remplir par le médecin au cabinet
Permet de distinguer la douleur neuropathique de la douleur nociceptive 5 questions sur la douleur et 2 tests de sensibilité cutanée Permet de déterminer si la douleur est causée par des mécanismes neuropathiques Questionnaire validé Notes du conférencier La diapositive reproduit le questionnaire LANSS, qui a été mis au point pour distinguer les signes et les symptômes neuropathiques de ceux causés par la douleur nociceptive. Le questionnaire LANSS se fonde sur l’analyse de la description de la douleur et de l’examen des dysfonctionnements sensoriels. Il permet de recueillir de l’information sur-le-champ, dans un contexte clinique. Le questionnaire comporte la description de cinq différents types de douleur, et le patient doit indiquer à chacune des descriptions si elle correspond à la douleur qu’il a ressentie au cours de la semaine précédente. La sensibilité cutanée est évaluée en comparant les résultats des tests de dépistage de l’allodynie et de l’altération du seuil de douleur à la piqûre observés dans la partie du corps douloureuse à ceux obtenus dans la partie contralatérale saine ou dans une région adjacente non douloureuse. Le score maximal à ce questionnaire est de 24 points. Si le patient obtient un score de moins de 12 points, sa douleur n’est probablement pas causée, en tout ou en partie, par un mécanisme neuropathique. S’il obtient un score de 12 points ou plus, sa douleur est probablement causée par un mécanisme neuropathique, du moins en partie. Ce questionnaire peut permettre au clinicien de distinguer la douleur neuropathique de la douleur nociceptive et l’aider à personnaliser le traitement en fonction des mécanismes de la douleur spécifiques qu’il a découverts. Le questionnaire a été validé et peut se révéler un outil diagnostique utile à la fois pour la pratique clinique et les études cliniques. Référence Bennett M. The LANSS Pain Scale: the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs. Pain 2001;92(1-2): Bennett M. Pain 2001;92(1-2):

Questionnaire DN4 À remplir par le médecin au cabinet
Permet de distinguer la douleur neuropathique de la douleur nociceptive 2 questions sur la douleur (7 items) 2 tests de sensibilité cutanée (3 items) Un score  4 points est un indicateur de douleur neuropathique Questionnaire validé Notes du conférencier La diapositive présente le questionnaire diagnostique DN4, qui a été mis au point par un groupe d’experts français de la douleur neuropathique afin de distinguer la douleur neuropathique de la douleur non neuropathique. Le questionnaire DN4 se fonde sur l’analyse de la description des sensations sensorielles et l’examen des dysfonctionnements sensoriels. Il permet de recueillir de l’information sur-le-champ, dans un contexte clinique. Le clinicien lit au patient sept descriptions de différents types de douleur ou de symptômes liés à la douleur et lui demande si sa douleur correspond à ces caractéristiques ou à ces symptômes (le patient doit répondre oui ou non). Le clinicien note également la présence d’une hypoesthésie au toucher, d’une hypoesthésie à la piqûre et d’une douleur au frottement (il indique oui ou non sur le questionnaire). Le questionnaire a été validé et peut se révéler un outil diagnostique utile à la fois pour la pratique clinique et les études cliniques. Référence Bouhassira D et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005;114(1-2):29-36. DN4 = Douleur neuropathique en 4 questions Bouhassira D et al. Pain 2005;114(1-2):29-36.

Approche clinique de la douleur neuropathique suspectée
Les descripteurs verbaux et l’anamnèse évoquent-ils une douleur neuropathique1? Lorsque possible, traiter la cause/maladie sous-jacente Oui Pouvez-vous détecter des anomalies sensorielles à l’aide de simples tests en cabinet1,2? Non Oui Pouvez-vous déterminer la lésion/l’affection du système nerveux somatosensoriel en cause2? Douleur nociceptive probable Non Notes du conférencier Pour confirmer la présence d’une douleur neuropathique, il faut : constater que le patient emploie certains des descripteurs verbaux les plus courants de la douleur neuropathique et que l’historique de son cas évoque une douleur neuropathique; découvrir des anomalies sensorielles (soit un déficit comme une hypoesthésie, soit un fonctionnement excessif comme une allodynie ou une hyperalgésie) dans la région douloureuse qui étayent l’hypothèse d’une cause neuropathique, en particulier si la douleur et les anomalies sensorielles se situent dans un même territoire neuroanatomique; identifier la lésion ou l’affection neurologique à l’origine de la douleur. Si un syndrome de douleur neuropathique est diagnostiqué, la cause sous-jacente doit être traitée et un traitement analgésique adéquat, administré. Dans certains cas, il est possible que le clinicien ne détecte aucune anomalie sensorielle ni lésion ou affection du système nerveux très évidente. S’il soupçonne tout de même une douleur neuropathique, il doit envisager d’orienter le patient vers un spécialiste (et d’administrer un traitement analgésique adéquat entretemps). Références Freynhagen R, Bennett MI. Diagnosis and management of neuropathic pain. BMJ 2009;339:b3002. Haanpää ML et al. Assessment of neuropathic pain in primary care. Am J Med ;122(10 Suppl.):S13-21. Treede RD et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008;70(18): Oui Non Envisager d’orienter le patient vers un spécialiste et, si une douleur neuropathique est bel et bien suspectée, envisager un traitement entre-temps3 Douleur neuropathique probable : entreprendre un traitement3 1. Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009;339:b Haanpää ML et al. Am J Med 2009;122(10 Suppl.):S Treede RD et al. Neurology 2008;70(18): 32

Question à débattre Selon ce que vous avez pu constater, quelles conséquences la douleur neuropathique a-t-elle sur la vie de vos patients? Notes du conférencier Posez la question figurant sur la diapositive aux participants pour alimenter la discussion.

Activités quotidiennes Fardeau psychologique Douleur neuropathique
Le fardeau de la douleur neuropathique est significatif, selon les patients Activités quotidiennes Fardeau psychologique Fardeau physique Douleur neuropathique Diminution de la qualité de vie Perturbation du sommeil Sensation de lourdeur au réveil Dépression Détresse psychologique Difficulté à se concentrer Incapacité physique Notes du conférencier Comme il est indiqué sur la diapositive, les patients souffrant de douleur neuropathique signalent des déficits significatifs dans bon nombre de mesures de la qualité de vie et de la santé, notamment celles ayant trait au sommeil, à l’humeur, à l’anxiété et à l’incapacité physique. Références Cruz-Almeida Y et al. Chronicity of pain associated with spinal cord injury: a longitudinal analysis. J Rehab Res Dev 2005;42(5): Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006;175(3): Jensen MP et al. The impact of neuropathic pain on health-related quality of life: review and implications. Neurology 2007;68(15): Khenioui H et al. Évaluation fonctionnelle de la douleur chronique chez le patient blessé médullaire. Ann Readapt Med Phys 2006;49(3): Meyer-Rosberg K et al. Peripheral neuropathic pain – a multidimensional burden for patients. Eur J Pain 2001;5(4): L’intensité de la douleur et la durée de l’affection alourdissent toutes deux le fardeau porté par le patient Cruz-Almeida Y et al. J Rehab Res Dev 2005;42(5): Gilron I et al. CMAJ 2006;175(3): Jensen MP et al. Neurology 2007;68(15): Khenioui H et al. Ann Readapt Med Phys 2006;49(3): Meyer-Rosberg K et al. Eur J Pain 2001;5(4):

Interférence de la douleur
La douleur neuropathique chronique a des conséquences significatives sur le fonctionnement au quotidien * * Interférence de la douleur * * *p < 0,001 * * * Notes du conférencier La diapositive illustre les données d’une étude transversale menée au Royaume-Uni auprès de patients issus de pratiques en soins primaires qui souffraient d’une douleur chronique à prédominance neuropathique (n = 241) ou d’une douleur chronique d’origine autre que neuropathique (n = 1179), ou encore qui ne souffraient pas d’une quelconque forme de douleur (n = 1537). Les cas de douleur chronique à prédominance neuropathique ont été diagnostiqués à l’aide du questionnaire S-LANSS, qui comporte 7 questions pour un score maximal de 24 points. Un score de 12 points ou moins à ce questionnaire possède une valeur prédictive positive pour la douleur neuropathique (le même seuil a d’ailleurs été fixé pour cette étude). La gravité actuelle de la douleur chronique a été déterminée sur une échelle d’évaluation numérique allant de 0 (aucune douleur) à 10 points (douleur la plus grave possible). Les caractéristiques et la gravité de la douleur de même que son interférence avec le fonctionnement au quotidien ont respectivement été évaluées à l’aide de l’échelle NPS (Neuropathic Pain Scale) et du questionnaire BPI (Brief Pain Inventory). Seuls les patients qui avaient répondu par l’affirmative à deux questions d’identification de la douleur chronique ont été soumis au questionnaire S-LANSS, à l’échelle d’évaluation numérique de la gravité de la douleur, à l’échelle NPS et au questionnaire BPI. La version abrégée du questionnaire d’évaluation de la santé (Short Form Health Survey [SF-36]) a été employée pour déterminer l’évaluation que les patients faisaient de leur propre état de santé. Les résultats au questionnaire BPI, qui sont illustrés sur la diapositive, montrent que les patients qui souffraient de douleur neuropathique présentaient une douleur plus grave et une incapacité plus importante à accomplir toutes les tâches et les activités du quotidien évaluées par le questionnaire que les patients qui souffraient de douleur non neuropathique. La douleur neuropathique chronique interférait significativement davantage sur le plan statistique (p ≤ 0,001) avec le sommeil, le degré d’activité générale, le travail habituel, l’humeur, la capacité de marcher, les relations et la jouissance de la vie. Référence Smith BH et al. Health and quality of life associated with chronic pain of predominantly neuropathic origin in the community. Clin J Pain 2007;23(2):143-9. * BPI = Brief Pain Inventory, qui détermine dans quelle mesure la douleur a interféré avec les activités au cours des 24 heures précédentes selon un score de 0 (n’a pas du tout interféré) à 10 points (a complètement interféré). D’après : Smith BH et al. Clin J Pain 2007;23(2):143-9.

Interférence de la douleur
Les patients souffrant de douleur neuropathique périphérique présentent des symptômes comorbides significatifs Interférence de la douleur Notes du conférencier Cette étude a été réalisée afin d’évaluer la qualité de vie liée à la santé de même que le fardeau de la douleur et de son traitement auprès de 126 patients souffrant de douleur neuropathique en raison d’une lésion d’un nerf ou d’une racine nerveuse périphérique. Les patients ont été recrutés parmi la patientèle de deux cliniques de la douleur de Suède. On a demandé aux patients dans quelle mesure ils avaient été incommodés par 25 symptômes liés à la douleur ou effets indésirables du traitement médicamenteux au cours de la semaine précédente (1 point = aucun inconfort; 7 points = très grave inconfort). La diapositive indique la proportion de patients qui ont attribué un score de 4 (modérée) à 7 points (très grave) à leur inconfort. La diapositive reproduit les résultats obtenus pour 7 des 10 symptômes comorbides le plus fréquemment signalés. Dans l’ensemble, 88 % des patients ont signalé un certain inconfort occasionné par la douleur ou son traitement. La difficulté à dormir était le symptôme le plus incommodant, et elle était modérée à très grave dans 60 % des cas. Le manque d’énergie, l’somnolence et la difficulté à se concentrer étaient également problématiques pour bon nombre de sujets. Une dépression modérée à très grave a été signalée par 35 % des patients (1 sur 3) et de l’anxiété, par 27 % des patients (1 sur 4). Ces données indiquent que la perturbation du sommeil, l’anxiété et la dépression ainsi que les symptômes connexes sont fréquents chez les patients souffrant de douleur neuropathique périphérique. Pour ce qui est des autres comorbidités, il faut souligner que la neuropathie diabétique périphérique s’accompagne souvent d’une neuropathie diabétique autonome, avec les symptômes « végétatifs » problématiques et le risque accru de mortalité que cela implique. Références Meyer-Rosberg K et al. Peripheral neuropathic pain – a multidimensional burden for patients. Eur J Pain 2001;5(4): Vinik AI et al. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care 2003;26(5): Meyer-Rosberg K et al. Eur J Pain 2001;5(4): Vinik AI et al. Diabetes Care 2003;26(5):

Incapacité fonctionnelle Perturbation du sommeil
La douleur neuropathique s’accompagne d’une perturbation du sommeil, d’anxiété et de dépression Douleur Incapacité fonctionnelle Notes du conférencier Les patients qui souffrent de douleur neuropathique chronique ont du mal à s’endormir et à rester endormis, sans compter qu’ils sont souvent déprimés et anxieux. L’interrelation entre ces trois facteurs, illustrée sur la diapositive, est complexe, mais doit être prise sérieusement en considération pour que le traitement de la douleur neuropathique soit satisfaisant. Bien que la plupart des cas de douleur soient causés par une blessure ou par une maladie, leur évolution et leur issue sont influencées par des facteurs émotionnels, comportementaux et sociaux. La réaction émotive d’une personne à l’évolution fluctuante de la douleur chronique et à ses complications, comme la déficience physique, l’incapacité fonctionnelle et l’incapacité de remplir son rôle social – de même que la capacité de cette personne de composer avec cette réalité – influent également sur l’issue thérapeutique. La douleur chronique nuit considérablement au sommeil; la plupart des études ont conclu à une corrélation positive entre l’intensité de la douleur et le degré de perturbation du sommeil. Bon nombre de patients souffrant de douleur chronique présentent également des signes et des symptômes de dépression et d’anxiété. Le manque de sommeil peut entraîner de l’anxiété, et la dépression peut être à la fois la cause et la conséquence d’un manque de sommeil. La douleur chronique, la perturbation du sommeil et la dépression/anxiété doivent être prises en charge pour que le patient retrouve un degré de fonctionnement optimal. Le clinicien doit évaluer tous les aspects de la douleur, du sommeil et de l’humeur chez un patient souffrant de douleur chronique. La prise en charge et le traitement doivent s’attaquer et à la douleur et aux comorbidités pour être en mesure d’améliorer le fonctionnement quotidien du patient et sa qualité de vie. Référence Nicholson B, Verma S. Comorbidities in chronic neuropathic pain. Pain Med 2004;5(Suppl. 1):S9-27. Anxiété et dépression Perturbation du sommeil Nicholson B, Verma S. Pain Med 2004;5(Suppl. 1):S9-27.

Prise en charge de la douleur neuropathique
Diagnostic Traitement des affections sous-jacentes Traitement pharmacologique et non pharmacologique de la douleur neuropathique Traitement des comorbidités Amélioration du fonctionnement physique Amélioration de la qualité du sommeil Douleur atténuée Amélioration de l’état psychologique Notes du conférencier Une fois la douleur neuropathique diagnostiquée, la réussite de sa prise en charge exige beaucoup plus qu’un soulagement de la douleur. Le clinicien doit envisager d’adopter une approche holistique pour traiter à la fois la cause sous-jacente et les affections comorbides, ce qui implique une amélioration de la qualité de vie générale, du fonctionnement physique et de la qualité du sommeil du patient, ainsi qu’une diminution de la détresse psychologique, souvent provoquée par les affections causant une douleur neuropathique. Références Haanpää ML et al. Assessment of neuropathic pain in primary care. Am J Med 2009;122(10 Suppl.):S13-21. Horowitz SH. Recent clinical advances in diabetic polyneuropathy. Curr Opin Anaesthesiol 2006;19(5):573-8. Johnson L. The nursing role in recognizing and assessing neuropathic pain. Br J Nurs 2004;13(18): Meyer-Rosberg K et al. Peripheral neuropathic pain – a multidimensional burden for patients. Eur J Pain 2001;5(4): Nicholson B, Verma S. Comorbidities in chronic neuropathic pain. Pain Med 2004;5(Suppl. 1):S9-27. Amélioration de la qualité de vie générale Plus tôt le diagnostic est posé, plus grandes sont les possibilités d’améliorer l’issue thérapeutique Haanpää ML et al. Am J Med 2009;122(10 Suppl.):S Horowitz SH. Curr Opin Anaesthesiol 2006;19(5): Johnson L. Br J Nurs 2004;13(18): Meyer-Rosberg K et al. Eur J Pain 2001;5(4): Nicholson B et al. Pain Med 2004;5(Suppl. 1):S9-27. 38

Objectifs du traitement de la douleur neuropathique
Objectifs secondaires : Rétablissement ou amélioration : Objectif principal : soulagement de la douleur de* > 50 % … mais soyez réalistes! Sommeil Humeur Notes du conférencier Il est important de définir ce que sont des objectifs thérapeutiques réalistes et de bien s’entendre à cet effet avant de mettre le plan de traitement en œuvre. Un soulagement complet de la douleur est habituellement un objectif irréaliste, qui causera de la frustration à la fois pour le patient et pour le médecin. Un soulagement de la douleur de l’ordre de 30 à 50 % est un objectif plus réaliste qui procure tout de même des résultats cliniques significatifs pour le patient. Avec un tel objectif en tête, le patient doit accepter que le but du traitement est d’atténuer sa douleur et d’améliorer son fonctionnement tout en causant le moins d’effets indésirables possible, effets qui doivent également demeurer acceptables. Références Argoff CE et al. Consensus guidelines: treatment planning and options. Diabetic peripheral neuropathic pain. Mayo Clin Proc 2006;81(Suppl. 4):S12-25. Lindsay TJ et al. Treating diabetic peripheral neuropathic pain. Am Fam Physician 2010;82(2):151-8. Qualité de vie Fonctionnement * Remarque : une atténuation de la douleur de l’ordre de 30 à 50 % peut être attendue avec des doses maximales chez la plupart des patients. Argoff CE et al. Mayo Clin Proc 2006;81(Suppl. 4):S Lindsay TJ et al. Am Fam Physician 2010;82(2):151-8.

Traitement multimodal de la douleur neuropathique
Prise en charge des habitudes de vie Hygiène du sommeil Gestion du stress Techniques interventionnelles Physiothérapie ou ergothérapie Pharmacothérapie Notes du conférencier Le rapport de 2011 de l’Institute of Medicine indique qu’une approche corps-esprit devrait être adoptée pour la prise en charge des patients souffrants. L’approche biopsychosociale, qui combine les facteurs physiques et émotionnels dans l’évaluation et le traitement de la douleur chronique, offre une perspective clinique unique et précieuse. Cette perspective corps-esprit est maintenant généralement reconnue par les chercheurs dans le domaine de la douleur. Des cliniciens de diverses disciplines la trouvent d’ailleurs fort utile. Cette diapositive animée présente les interventions qui peuvent être incluses à une telle approche multimodale du traitement de la douleur. Références Gatchel RJ et al. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull 2007;133(4): Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. National Academies Press, Washington (DC), 2011. Mayo Foundation for Medical Education and Research. Comprehensive Pain Rehabilitation Center Program Guide. Mayo Clinic, Rochester (MN), 2006. Éducation Thérapies complémentaires Rétroaction biologique Gatchel RJ et al. Psychol Bull 2007;133(4): Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research.; National Academies Press, Washington (DC), Mayo Foundation for Medical Education and Research. Comprehensive Pain Rehabilitation Center Program Guide. Mayo Clinic, Rochester (MN), 2006.

Programmes de prise en charge multimodale de la douleur5,6
Diverses interventions non pharmacologiques peuvent atténuer la douleur neuropathique1-6 Physiothérapie1 Psychothérapie/TCC6,7 Diverses modalités thérapeutiques non pharmacologiques sont mentionnées dans les lignes directrices, mais aucune modalité n’est recommandée universellement1-5 Programmes de prise en charge multimodale de la douleur5,6 Éducation du patient1 Médecine douce et guérison spirituelle1-4 Notes du conférencier Il existe de nombreuses approches non pharmacologiques pour soulager la douleur neuropathique, notamment des stratégies de communication (p. ex., éducation du patient), des thérapies physiques (p. ex., physiothérapie), des thérapies psychologiques (p. ex., TCC) et une vaste gamme d’approches spirituelles et religieuses complémentaires (méditation et hijama [saignée à l’aide de ventouses]). En général, les interventions non pharmacologiques sont complémentaires au traitement médicamenteux. Les approches non pharmacologiques dont l’innocuité a été démontrée peuvent être envisagées par le clinicien s’il le juge bon. Références Bril V et al. Evidence-based guideline: treatment of painful diabetic neuropathy: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2011;76(20): Chetty S et al. Clinical practice guidelines for management of neuropathic pain: expert panel recommendations for South Africa. S Afr Med J 2012;102(5): Cruccu G et al. EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain. Eur J Neurol 2007;14(9): Dubinsky RM et al. Practice parameter: treatment of postherpetic neuralgia: an evidence-based report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology ;63(6): Freynhagen R, Bennett MI. Diagnosis and management of neuropathic pain. BMJ 2009;339:b3002. Morley S. Efficacy and effectiveness of cognitive behaviour therapy for chronic pain: progress and some challenges. Pain 2011;152(3 Suppl.):S Pittler MH, Ernst E. Complementary therapies for neuropathic and neuralgic pain: systematic review. Clin J Pain 2008;24(8): TCC = thérapie cognitivo-comportementale. 1. Chetty S et al. S Afr Med J 2012;102(5): Bril V et al. Neurology 2011;76(20): Cruccu G et al. Eur J Neurol 2007;14(9): Pittler MH, Ernst E. Clin J Pain 2008;24(8): Dubinsky RM et al. Neurology 2004;63(6): Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009;339:b Morley S. Pain 2011;152(3 Suppl.):S

Question à débattre Quelles approches non pharmacologiques de la prise en charge de la douleur neuropathique se sont révélées bénéfiques pour vos patients? Notes du conférencier Posez la question figurant sur la diapositive aux participants pour alimenter la discussion.

Preuves de l’efficacité des approches non pharmacologiques pour le soulagement de la douleur neuropathique Thérapies ayant fait l’objet d’études : Acupuncture Électrostimulation Remèdes à base de plantes Aimants Suppléments alimentaires Imagerie mentale Guérison spirituelle Preuves limitées pour la plupart des thérapies Preuves encourageantes justifiant la poursuite des recherches : Extrait de cannabis Carnitine Électrostimulation Aimants L’efficacité des vitamines du complexe B à atténuer la douleur neuropathique chronique n’a pas été établie Notes du conférencier Bien que de nombreux patients souffrant de douleur neuropathique se tournent vers les thérapies douces et complémentaires, il existe peu de preuves rigoureuses de leur efficacité. La diapositive résume les résultats d’une revue systématique de la littérature sur l’efficacité des thérapies complémentaires pour le soulagement de la douleur neuropathique. À la suite d’une recherche systématique effectuée dans de nombreuses banques de données, 15 études et 5 revues systématiques et méta-analyses ont été recensées. L’analyse de ces publications a révélé que les preuves de l’efficacité de la plupart des thérapies non pharmacologiques à soulager la douleur neuropathique sont limitées. Toutefois, les preuves de l’efficacité d’un extrait de cannabis, de la carnitine, de l’électrostimulation et des aimants sont suffisamment encourageantes pour justifier la poursuite des recherches. En outre, une revue Cochrane a révélé qu’il n’y a pas assez de preuves pour établir l’efficacité du complexe de vitamines B à atténuer la douleur neuropathique causée par une neuropathie périphérique. Références Ang CD et al. Vitamin B for treating peripheral neuropathy. Cochrane Database Syst Rev 2008;3:CD Pittler MH, Ernst E. Complementary therapies for neuropathic and neuralgic pain: systematic review. Clin J Pain 2008;24(8): Ang CD et al. Cochrane Database Syst Rev 2008;3:CD Pittler MH, Ernst E. Clin J Pain 2008;24(8):

Recommandations du NeuPSIG de l’IASP : prise en charge interventionnelle de la douleur neuropathique
Recommandé dans une certaine mesure Blocage péridural ou paravertébral pour l’herpès zoster Injection épidurale de stéroïdes pour la radiculopathie Stimulation de la moelle épinière pour la séquelle de l'échec chirurgical rachidien associée à une radiculopathie et à un syndrome douloureux régional complexe de type 1 Non recommandé Blocage sympathique pour l’algie post-zostérienne Dénervation par radiofréquence pour la radiculopathie lombaire Notes du conférencier Comme il arrive souvent qu’un patient atteint de douleur neuropathique ne réponde pas aux stratégies de prise en charge pharmacologiques et non interventionnelles, le NeuPSIG de l’IASP a mené un examen systématique de la littérature portant sur la prise en charge interventionnelle de la douleur neuropathique. Pour la plupart des interventions, la qualité des données probantes était faible au point d’être non concluante : aucune recommandation n’a donc pu être formulée. Dans certains cas (soit les interventions recommandées et non recommandées sur la présente diapositive), la qualité des données probantes était modérée. Référence Dworkin RH et al. Interventional management of neuropathic pain: NeuPSIG recommendations. Pain 2013; 154(11): IASP = International Association for the Study of Pain; NeuPSIG = Neuropathic Pain Special Interest Group Dworkin RH et al. Pain 2013; 154(11):

Lésion/affection nerveuse
Traitements pharmacologiques de la douleur neuropathique selon leur mode d’action Lésion/affection nerveuse Sensibilisation centrale Cerveau Médicaments agissant sur la sensibilisation périphérique : Capsaïcine Anesthésiques locaux ATC Médicaments agissant sur la modulation descendante : IRSN ATC Tramadol, opioïdes Médicaments agissant sur la sensibilisation centrale : Ligands α2δ ATC Tramadol, opioïdes Modulation descendante Lésion/affection nerveuse Décharge ectopique Notes du conférencier La diapositive présente certaines des options thérapeutiques pour le soulagement de la douleur neuropathique et indique sur quelle étape de la voie de la douleur ces agents agissent. Une douleur qui se manifeste comme une conséquence directe d’une lésion ou d’une affection du système somatosensoriel est définie comme une « douleur neuropathique ». Les mécanismes périphériques de la douleur neuropathique comprennent une hyperexcitabilité de la membrane des neurones nociceptifs et des décharges ectopiques le long des nerfs sensoriels, ce qui peut en altérer la transcription dans les ganglions rachidiens (sensibilisation périphérique). Les mécanismes périphériques peuvent également causer des dommages à l’intérieur du système nerveux central (mécanismes centraux). Les mécanismes centraux qui ont cours dans la moelle épinière comprennent l’excitabilité accrue des neurones de la corne dorsale, le bourgeonnement de fibres Ab afférentes myélinisées et non nociceptives dans la corne dorsale qui forment de nouvelles connexions avec les neurones nociceptifs situés dans les lames I et II, et la perte du contrôle inhibiteur (désinhibition). Les mécanismes centraux qui ont cours dans le système supra-épineux comprennent une hyperexcitabilité et une altération de l’activité synaptique ainsi qu’une réorganisation à l’intérieur des noyaux du tronc cérébral, du thalamus et du cortex cérébral appartenant à la matrice cérébrale (sensibilisation centrale). Références Attal N et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol 2010;17(9):1113-e88. Beydoun A, Backonja MM. Mechanistic stratification of antineuralgic agents. J Pain Symptom Manage 2003;25(5 Suppl.):S18-30. Jarvis MF, Boyce-Rustay JM. Neuropathic pain: models and mechanisms. Curr Pharm Des 2009;15(15): Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006;175(3): Moisset X, Bouhassira D. Brain imaging of neuropathic pain. NeuroImage 2007;37(Suppl. 1):S80-8. Morlion B. Pharmacotherapy of low back pain: targeting nociceptive and neuropathic pain components. Curr Med Res Opin 2011;27(1):11-33. Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002;5(Suppl.): Lésion/affection nerveuse Sensibilisation périphérique Sensibilisation centrale Fibre afférente nociceptive Moelle épinière IRSN = inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline; ATC = antidépresseurs tricycliques. D’après : Attal N et al. Eur J Neurol 2010;17(9):1113-e88. Beydoun A, Backonja MM. J Pain Symptom Manage 2003;25(5 Suppl.):S Jarvis MF, Boyce-Rustay JM. Curr Pharm Des 2009;15(15): Gilron I et al. CMAJ 2006;175(3): Moisset X, Bouhassira D. NeuroImage 2007;37(Suppl. 1):S80-8. Morlion B. Curr Med Res Opin 2011;27(1): Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002;5(Suppl.):

Rôle des ligands de la sous-unité a2d des canaux calciques dans le soulagement de la douleur neuropathique La fixation des ligands α2δ sur la sous-unité α2δ inhibe le transport des canaux calciques Canaux calciques transportés jusqu’aux terminaisons nerveuses de la corne dorsale X X X Nombre accru de canaux calciques Influx calcique accru X L’agression stimule la production de canaux calciques Notes du conférencier En présence de douleur neuropathique, l’un des mécanismes par lesquels la sensibilité à la douleur s’accentue s’explique par une augmentation de la production de la sous- unité α2δ des canaux calciques. Cette production accrue se traduit par le transport d’un nombre plus important de canaux calciques jusqu’aux terminaisons nerveuses de la corne dorsale et par une augmentation subséquente de l’excitabilité neuronale. De récentes études semblent indiquer que les ligands de la sous-unité α2δ contrecarrent cet effet en modulant la circulation des canaux calciques. Pour ce faire, ils se fixent à la sous-unité α2δ des canaux calciques et inhibent le transport de ces derniers. Référence Bauer CS et al. The increased trafficking of the calcium channel subunit alpha2delta-1 to presynaptic terminals in neuropathic pain is inhibited by the alpha2delta ligand pregabalin. J Neurosci 2009;29(13): X Excitabilité neuronale accrue SENSIBILITÉ ACCRUE À LA DOULEUR X Lésion nerveuse Note : la gabapentine et la prégabaline sont des ligands de la sous-unité α2δ. Bauer CS et al. J Neurosci 2009;29(13):

Effets indésirables des ligands de la sous-unité a2d
Système Effets indésirables Système digestif Sécheresse buccale SNC Étourdissements, somnolence Autre Asthénie, céphalées, œdème périphérique, gain pondéral Notes du conférencier Les effets indésirables les plus fréquents des ligands de la sous-unité α2δ, comme la gabapentine et la prégabaline, sont la sécheresse buccale, les étourdissements, les céphalées, le gain pondéral, l’œdème périphérique, l’asthénie et la somnolence. Référence Attal N, Finnerup NB. Pharmacological management of neuropathic pain. Pain Clinical Updates 2010;18(9):1-8. Note : la gabapentine et la prégabaline sont des ligands de la sous-unité α2δ. SNC = système nerveux central. Attal N, Finnerup NB. Pain Clinical Updates 2010;18(9):1-8.

Modulation de la douleur par les antidépresseurs
Cerveau L’inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline accentue la modulation descendante Perception Influx ascendant Modulation descendante Décharge ectopique Lésion nerveuse Notes du conférencier Le principal effet analgésique des antidépresseurs s’exercerait par une augmentation de la concentration de sérotonine et de noradrénaline disponible dans les fentes synaptiques aux niveaux rachidien et supra-épineux, ce qui accentuerait les effets inhibiteurs des voies modulatoires descendantes. Il est intéressant de souligner qu’à des concentrations thérapeutiques, les antidépresseurs exercent un effet très modeste sur la nociception, ce qui semble indiquer qu’ils contribueraient à « normaliser » le fonctionnement d’un système de la douleur défectueux plutôt qu’à inhiber la transmission de la douleur. Référence Verdu B et al. Antidepressants for the treatment of chronic pain. Drugs 2008;68(18): Transmission Activation des cellules gliales Fibre afférente nociceptive Moelle épinière Verdu B et al. Drugs 2008; 68(18):

Effets indésirables des antidépresseurs
Système ATC IRSN Système digestif Constipation, sécheresse buccale, rétention urinaire Constipation, diarrhée, sécheresse buccale, nausées, diminution de l’appétit SNC Troubles cognitifs, étourdissements, somnolence, sédation Étourdissements, somnolence Cardiovasculaire Hypotension orthostatique, palpitations Hypertension Autre Vision trouble, chutes, troubles de la démarche, sueurs Élévation du taux d’enzymes hépatiques, élévation de la glycémie, sudation Notes du conférencier Les effets indésirables les plus fréquents des ATC comprennent la sécheresse buccale, la constipation, la rétention urinaire, la sudation, les étourdissements, la vision trouble, les palpitations, l’hypotension orthostatique, la somnolence et la sédation. Les autres effets indésirables sont les troubles cognitifs, la confusion, les troubles de la démarche et les chutes, en particulier chez les personnes âgées. Les effets indésirables les plus fréquents des IRSN comprennent la sécheresse buccale, la constipation, la diarrhée, les nausées, la diminution de l’appétit, la sudation, les étourdissements et la somnolence. Les effets indésirables rares incluent l’élévation du taux d’enzymes hépatiques, de la glycémie et de la tension artérielle. Référence Attal N, Finnerup NB. Pharmacological management of neuropathic pain. Pain Clinical Updates 2010;18(9):1-8. ATC = antidépresseurs tricycliques; IRSN = inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline. Attal N, Finnerup NB. Pain Clinical Updates 2010;18(9):1-8.

Prise en charge pharmacologique de la douleur neuropathique
Entreprendre un traitement par un ou plusieurs agents de première intention : Ligands α2δ (gabapentine, prégabaline) IRSN (duloxétine, venlafaxine) ÉTAPE 1 ATC* (nortriptyline, désipramine) Lidocaïne topique (douleur périphérique localisée) En cas de soulagement partiel de la douleur, ajouter un autre agent de première intention En cas de soulagement de la douleur nul ou inadéquat, substituer par un autre agent de première intention ÉTAPE 2 Notes du conférencier La diapositive présente les recommandations de 2010 de l’International Association for the Study of Pain (IASP) pour la prise en charge pharmacologique de la douleur neuropathique. Selon ces recommandations, le traitement de première intention peut être la gabapentine, la prégabaline, la duloxétine, la venlafaxine, la nortriptyline ou la desipramine, en encore la lidocaïne topique en cas de douleur neuropathique périphérique localisée. Les opioïdes et le tramadol peuvent également être administrés en première intention (seuls ou en association) chez les patients souffrant de douleur neuropathique grave, de douleur neuropathique causée par un cancer ou d’exacerbations épisodiques de douleur grave, ou encore lorsqu’un soulagement rapide de la douleur est requis pendant l’ajustement posologique du médicament de première intention. Si le traitement de première intention choisi procure un soulagement partiel ou encore inadéquat ou nul de la douleur, les lignes directrices préconisent respectivement l’ajout d’un second agent de première intention ou la substitution du premier agent par un autre recommandé aussi en première intention. Ce n’est que lorsque le traitement de première intention, qu’il s’agisse d’une monothérapie ou d’une association, échoue que l’on doit recourir aux options de seconde ou de troisième intention. À ce moment-là, le clinicien doit envisager de diriger le patient vers un spécialiste de la douleur. Références Dworkin RH et al. Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin Proc 2010;85(3 Suppl.):S3-14. Freynhagen R, Bennett MI. Diagnosis and management of neuropathic pain. BMJ 2009;339:b3002. Si les agents de première intention administrés seuls ou en association sont inefficaces, envisager les agents de seconde intention (opioïdes, tramadol) ou de troisième intention (bupropion, citalopram, paroxétine, carbamazépine, lamotrigine, oxcarbazépine, topiramate, acide valproïque, capsaïcine topique, dextrométhorphane, mémantine, mexilétine) ou une orientation vers un spécialiste de la douleur ÉTAPE 3 * Administrer un ATC de la classe des amines tertiaires comme l’amitriptyline seulement si les ATC de la classe des amines secondaires ne sont pas disponibles. Remarque : les données étayant l’administration d’anti-inflammatoires non stéroïdiens non spécifiques pour soulager la douleur neuropathique sont insuffisantes. Dworkin RH et al. Mayo Clin Proc 2010;85(3 Suppl.):S3-14. Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009;339:b3002.

Médicaments recommandés pour le traitement de première intention
Dose de départ Ajustement posologique Dose maximale Durée de l’essai Ligands α2δ Gabapentine mg au coucher ou 3 f.p.j. ↑ de mg 3 f.p.j. tous les 1-7 jours 3600 mg/jour 3-8 semaines + 2 semaines à la dose maximale Prégabaline 50 mg 3 f.p.j. ou 75 mg 2 f.p.j. ↑ à 300 mg/jours après 3-7 jours, puis de 150 mg/jour tous les 3-7 jours 600 mg/jour 4 semaines IRSN Duloxétine 30 mg par jour ↑ à 60 mg par jour après 1 semaine 60 mg 2 f.p.j. Venlafaxine 37,5 mg par jour ↑ de 75 mg chaque semaine 225 mg/jour 4-6 semaines ATC (désipramine, nortriptyline 25 mg au coucher ↑ de 25 mg/jours tous les 3-7 jours 150 mg/jour 6-8 semaines, avec ≥ 2 semaines à la dose maximale tolérée Lidocaïne topique 3 timbres à 5 % au maximum/jour pendant 12 h au maximum Aucun ajustement nécessaire 3 timbres/jour au maximum pendant h au maximum 3 semaines Notes du conférencier La diapositive donne des indications pour entreprendre un traitement de première intention de la douleur neuropathique et en ajuster la posologie. Ces indications se fondent sur les recommandations de 2010 de l’International Association for the Study of Pain (IASP) pour la prise en charge pharmacologique de la douleur neuropathique. Les cliniciens doivent consulter les renseignements posologiques officiels en vigueur dans leur pays sur chacun de ces produits pour obtenir de plus amples détails ainsi que les indications, contre-indications et mises en garde précises. Référence Dworkin RH et al. Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin Proc ;85(3 Suppl.):S3-14. Dworkin RH et al. Mayo Clin Proc 2010;85(3 Suppl.):S3-14.

Attention… la douleur chronique attribuable à une seule cause physiopathologique serait rare
Différents mécanismes physiopathologiques peuvent contribuer à la douleur P. ex., le syndrome douloureux régional complexe peut être causé par plusieurs mécanismes, notamment une lésion et une inflammation nerveuse – douleur « mixte » Le traitement le plus efficace pour un patient donné est probablement celui qui agit sur les mécanismes en cause dans ce cas précis Notes du conférencier Dans l’une ou l’autre des catégories diagnostiques, un même patient peut présenter des mécanismes physiopathologiques différents qui contribuent tous à la manifestation de sa douleur. Le traitement le plus efficace pour un patient donné, qu’il soit médicamenteux ou non, est probablement celui qui agit sur les mécanismes en cause dans ce cas précis. Ainsi, l’évaluation de la douleur doit absolument inclure l’investigation des types de causes physiopathologiques à l’origine de la douleur. Références Dowd GS et al. Complex regional pain syndrome with special emphasis on the knee. J Bone Joint Surg Br 2007;89(3): Vellucci R. Heterogeneity of chronic pain. Clin Drug Investig 2012;32(Suppl. 1):3-10. Les patients souffrant de douleur mixte sont susceptibles de tirer de plus grands bienfaits d’un traitement d’association Dowd GS et al. J Bone Joint Surg Br 2007;89(3): Vellucci R. Clin Drug Investig 2012;32(Suppl. 1):3-10.

Question à débattre Quelle approche thérapeutique adopteriez-vous chez un patient souffrant de douleur mixte causée par un syndrome douloureux régional complexe? Notes du conférencier Posez la question figurant sur la diapositive aux participants pour alimenter la discussion.

Syndrome douloureux régional complexe
Qu’est-ce que c’est? Une réponse exagérée à un traumatisme, caractérisée par une douleur intense prolongée, un rétablissement retardé du fonctionnement, des perturbations vasomotrices et des changements trophiques Les causes sont nébuleuses, mais pourraient comprendre une réponse inflammatoire localisée exagérée, une lésion nerveuse et une perturbation des systèmes nerveux périphérique et central Est-il courant? Il se produirait dans 1 cas de traumatisme d’un membre sur 2000 Comment doit-il être traité? La physiothérapie est la pierre angulaire du traitement Une association d’agents pharmacologiques peut se révéler nécessaire Notes du conférencier Comme il est indiqué sur la diapositive, le syndrome douloureux régional complexe est un exemple d’affection pouvant causer une douleur mixte. La prise en charge de cette affection peut se révéler épineuse, et il est recommandé d’orienter ce type de cas vers un spécialiste. Référence Dowd GS et al. Complex regional pain syndrome with special emphasis on the knee. J Bone Joint Surg Br 2007;89(3): Dowd GS et al. J Bone Joint Surg Br 2007;89(3):

Messages clés La douleur neuropathique est une douleur causée par une lésion ou une affection du système nerveux somatosensoriel Jusqu’à 10 % de la population pourrait souffrir de douleur neuropathique, une affection qui impose un fardeau significatif selon les patients qui en souffrent La douleur neuropathique peut être distinguée de la douleur nociceptive en portant attention aux termes que les patients utilisent pour la décrire verbalement et en effectuant des tests physiques simples en clinique De nombreux tests de dépistage simples existent aussi Les approches non pharmacologiques, notamment l’éducation du patient, constituent un volet important de la prise en charge de la douleur neuropathique Pour ce qui est du traitement pharmacologique, la plupart des lignes directrices thérapeutiques recommandent des antidépresseurs et des ligands de la sous-unité α2δ comme traitement de première intention pour la plupart des types de douleur neuropathique Notes du conférencier Cette diapositive peut être présentée pour résumer les principaux éléments de cet exposé.

Comité de conception Mario H. Cardiel, M.D., M. Sc. Rhumatologue Morelia, Mexique Andrei Danilov, M.D., D. Sc. Neurologue Moscou, Russie Smail Daoudi,

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