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COMA J.Fogelman, Service des Urgences

Le soignant doit faire préciser par le patient ou l’entourage tous les éléments utiles au diagnostic Mode d’installation brutal : AVC ischémique ou hémorragique Progressif : tumeur / toxique J.Fogelman, Service des Urgences

ENQUETE Activité du patient au moment de l’installation des troubles : effort physique, manipulation de produits toxiques, au décours d’un traumatisme cranien Lieu où a été retrouvé le patient Notion de traumatisme Présence de symptomes prémonitoires Céphalées, vomissements Douleurs thoraciques Vertiges Accident ischémique transitoire, paralysie Signes d’hypoglycémie Observations de mouvements anormaux J.Fogelman, Service des Urgences

ATCD Éthylisme Diabète Troubles du rythme cardiaque (valvulopathie, HTA) Accident vasculaire cérébral Troubles psychiatriques ( dépression, psychose ) État septique Prise médicamenteuse ( psychotropes ) Neurologique ( épilepsie ) J.Fogelman, Service des Urgences

GLASGOW Réponse motrice Obéit Obéit à l'ordre oral Orientée A au moins deux endroits Le mouvement de flexion tend à faire disparaître la cause de douleur là où elle se trouve ( réponse orientée Evitement Pas de réponse orientée, mais flexion rapide du du coude avec évitement -Décortication Membre supérieur : réponse en flexion lente… Membre inférieur : extension et flexion plantaire Décérébration Membre supérieur : rotation interne et hyperextension Membre inférieur : extention et flexion plantaire Rien Ouverture des Yeux Spontanée Ouverture spontanée des yeux (respect du cycle éveil/sommeil ) Au bruit : à la parole A la douleur Provoquée par un stimulus nociceptif au niveau des membres ou du tronc Jamais Réponse verbale Orientée Le malade a conscience de soi et de son environnement Confuse Conversation possible, mais signes de confusion et désorientation Inappropriée Mots conpréhensibles, mais conversation impossible Incompréhensible Mots incompréhensibles (gémissements- grognements) Rien J.Fogelman, Service des Urgences

Vigilance le coma est défini par une absence de réponse à la commande, l'absence d'ouverture des yeux L’absence d'émission de mots et correspond à un score de glasgow de 8 J.Fogelman, Service des Urgences

EXAMEN NEUROLOGIQUE Tonus musculaire Motricité Réactivité motrice Mouvements spontanés et-ou anormaux ROT Examen sensitif Examen des yeux Clignement des paupières Réflexe cornéen Réflexe photomoteur Asymétrie pupillaire Globes oculaires Mouvements oculaires Réflexe oculo-céphalique Raideur méningée hémorragie méningée méningite si fièvre méningoencéphalite J.Fogelman, Service des Urgences

STADE 1 Obnubilation Réponse aux ordres simples STADE 2 Réactions aux stimuli nociceptifs de manière +/- adaptée Conservation de la ventilation Présence cornéen / photomoteur Absence de troubles photomoteurs STADE 3 Absence de réactions aux stimulis nociceptifs +/- réaction de décérébration Abolition du réflexe photomoteur Hypoventilation Troubles neuro-végétatifs STADE 4 Absence de réactivité Hypotonie globale Abolition des réflexes Abolition de la ventilation J.Fogelman, Service des Urgences

Score REPONSE MOTRICE REPONSE VERBALE OUVERTURE DES YEUX 6 OBEIT Obéit à l'ordre oral 5 ORIENTEE A au moins 2 endroits, le mouvement de flexion tend à faire disparaître la cause de la douleur là ou elle se trouve Le malade a conscience de soi et de son environnement 4 EVITEMENT Pas de réponse orientée mais flexion rapide du coude avec évitement CONFUSE conversation possible mais signes de confusion et désorientation SPONTANE Ouverture spontanée des yeux avec respect des cycles éveil/sommeil 3 DECORTICATION Réponse en flexion lente du membre supérieur Réponse en extension du membre inférieur INAPPROPRIEE Mots compréhensibles mais conversation impossible AU BRUIT A la parole 2 DECEREBRATION Réponse en rotation interne et hyperextension du membre supérieur Réponse en extension et en flexion plantaire du membre inférieur INCOMPREHENSIBLE Mots incompréhensibles ( gémissements, grognements ) A LA DOULEUR Provoquée par un stimulus nociceptif au niveau des membres ou du tronc 1 RIEN RIEN JAMAIS J.Fogelman, Service des Urgences

EXAMEN CARDIO-VASCULAIRE
Fréquence cardiaque Tension artérielle Examen vasculaire du cou Auscultation cardiaque J.Fogelman, Service des Urgences

EXAMEN PULMONAIRE Fréquence et rythme ventilatoire Auscultation Tirage Cyanose Dyspnée Sueurs Insuffisance respiratoire aigue ou chronique J.Fogelman, Service des Urgences

EXAMEN GENERAL Traumatisme Température Points de piqure veineux Odeur de l’haleine ( éthylique ou acétonémique ) Hydratation Coloration cutanée paleur ictère et ascite ( décompensation ascitique ) Etat général Morsure de langue et perte d’urine ( épilepsie ) J.Fogelman, Service des Urgences

Éléments d’orientation étiologique
signes neurologiques : raideur méningée ( hémorragie méningée, méningite, méningo- encéphalite) signes neurologiques tels que déviation oculocéphalique, asymétrie du tonus (chute plus lourde du membre sur le plan du lit), des réflexes ostéotendineux (abolition ou exagération), des réactions motrices ou pupillaires : toute lésion focale extra- cérébrale (hématome sous-dural ou extra-dural) ou intra-cérébrale (hématome intra-cérébral, abcès, tumeur, accident vasculaire cérébral…) mouvements anormaux : focaux ou généraux survenant par crises brèves ( épilepsie) permanents ou provoqués comme astérixis ou myoclonies diffuses (affection métabolique) J.Fogelman, Service des Urgences

Éléments du pronostic immédiat
Profondeur du coma : chiffres bas à l'échelle de Glasgow existence et importance des perturbations neurovégétatives taille, symétrie et réactivité des pupilles (réflexe photomoteur) : mydriase unilatérale aréactive (engagement temporal homolatéral), mydriase bilatérale réactive (lésion ou engagement diencéphalique) réflexe cornéen : absent de façon bilatérale dans les comas sévères réflexes oculocéphaliques : leur absence signe une atteinte du tronc signes de décérébration : réaction en pronation forcée du/des membre(s) supérieur(s) aux stimulations nociceptives, hypertonie uni ou bilatérale signes de gravité à l'étude des mouvements oculaires spontanés : mouvements pendulaires ou d'errance, absence de tout mouvement J.Fogelman, Service des Urgences

Doute diagnostique Le patient bouge, a les yeux ouverts, mais ne parle pas et n'exécute pas les ordres : pensez à une aphasie globale, ou à un état psychotique Il a les yeux ouverts, mais ne parle pas et ne bouge pas : pensez à un mutisme akinétique (lésion frontale interne bilatérale ou pédonculaire) ou un locked-in syndrome (lésion du pied de la protubérance) Il a les yeux fermés, ne parle pas, ne bouge pas : pensez au coma hystérique si résistance active à l'ouverture des yeux, conduite d'évitement à la chute passive des membres supérieurs vers le visage, absence de signe végétatif de gravité J.Fogelman, Service des Urgences

COMA AVEC SIGNES MENINGES
MENINGITE Indication de la ponction lombaire HEMORRAGIE MENINGEE Rupture d'un anévrysme artério-veineux Tomodensitométrie avec angiographie Avis neurochirurgical J.Fogelman, Service des Urgences

COMA AVEC HEMIPLEGIE 1. Installation brusque des troubles ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX Ramollissement : Embolie Rétrécissement mitral en arythmie Endocardite infectieuse Thrombose Athérosclérose Sujet agé Hémorragies cérébrales et cérébro-ménigées Céphalées intenses Signes méningés Hypertension artérielle Malformation vasculaire Avis neurochirurgical aprés tomodensitométrie J.Fogelman, Service des Urgences

COMA AVEC HEMIPLEGIE DEFICITS MOTEURS POST CONVULSIFS Contexte J.Fogelman, Service des Urgences

COMA AVEC HEMIPLEGIE 2. Installation plus lente des troubles CAUSE VASCULAIRE Ramollissement Thrombose de la carotide interne Phlébite cérébrale Déficit en bascule J.Fogelman, Service des Urgences

Foyer infectieux primitif Syndrome méningé associé
HEMATOME SOUS-DURAL TUMEUR ABCES DU CERVEAU Foyer infectieux primitif Syndrome méningé associé Avis neurochirurgical aprés tomodensitométrie J.Fogelman, Service des Urgences

BIOLOGIE Glycémie Ionogramme sanguin, calcémie Gazométrie Lactatémie Bilirubine, bilan hépatique Numération formule sanguine Hémostase Enzymes cardiaques Acétonurie, glycosurie EVENTUELLEMENT : Alcoolémie Dosage CO Méthémoglobinémie Lithémie Toxique sanguin et urinaire Goutte épaisse Hémoglobine anormale ( Drépanocytose ) Hémocultures J.Fogelman, Service des Urgences

SYSTEMATIQUE ECG Radiographie pulmonaire J.Fogelman, Service des Urgences

EN FONCTION DE LA CLINIQUE
Radiographie du crâne Tomodensitométrie ( signes de localisation ) Radiographie du rachis ( traumatisme ) Electro-encéphalogramme ( épilepsie ) Fond d’oeil ( hypertension intracrânienne ) Ponction lombaire ( coma fébrile avec signe méningé ) IRM Doppler cervical Artériographie cérébrale J.Fogelman, Service des Urgences

Tumeurs intra-cérébrales
souvent malignes Métastases cérébrales ( 25% des tumeurs cérébrales ) ; compliquent l'évolution de 20% des cancers) Souvent multiples et d'évolution rapide (cancer bronchique, sein, rein,digestifs et génitaux, mélanome malin, hémopathies malignes. Dans 20% des cas, le cancer primitif reste inconnu. Glioblastome (15% de l'ensemble des tumeurs cérébrales): tumeur maligne, nécrotique, se compliquant d'hémorragie intratumorale, surtout hémisphérique. Plus fréquent chez l'homme que chez la femme, après 50 ans. Évolution négative très rapide, en quelques semaines. Très mauvais pronostic J.Fogelman, Service des Urgences

Astrocytome (10% des tumeurs cérébrales): fréquente dégénérescence kystique astrocytomes hémisphériques: fréquents chez l'adulte; évolution très lente. Caractère infiltrant empêchant souvent une résection complète. Récidivent souvent avec une dégénérescence maligne (évolution vers un glioblastome) astrocytome du cervelet (25% des tumeurs cérébrales de l'enfant): exérèse souvent complète avec un bon pronostic gliome du chiasma et des nerfs optiques (5% des tumeurs cérébrales de l'enfant): rechercher une maladie de von Recklinghausen. Bon pronostic gliome du tronc cérébral (25% des tumeurs de la fosse postérieure de l'enfant): mauvais pronostic lié à la localisation (tronc cérébral) et au caractère infiltrant J.Fogelman, Service des Urgences

Oligodendrogliome: souvent calcifié; évolution très lente Lymphomes cérébraux primitifs Hémangioblastome cérébelleux J.Fogelman, Service des Urgences

Tumeurs intra-ventriculaires
Surtout chez l'enfant et l'adulte jeune; souvent bénignes . Épendymome Kyste colloïde du 3ème ventricule Pinéalome Tératome Médulloblastome (la plus fréquente des tumeurs de la fosse postérieure chez l'enfant) Papillome des plexus choroïdes J.Fogelman, Service des Urgences

Tumeurs intra-ventriculaires
Crises comitiales (focales ou généralisées) - 30% des tumeurs sus-tentorielles sont révélées par une crise comitiale - 10% des crises comitiales sont en rapport avec une tumeur sus-tentorielle Signes focaux (hémiplégie, aphasie ) : dépendent du siège de la tumeur (il arrive qu'une tumeur, même volumineuse, n'entraîne aucun signe focal si elle est située dans une zone muette (frontale, temporale par exemple). Les signes focaux sont toujours d'installation progressive (extension du déficit en tache d'huile ). Parfois, il existe une aggravation brutale des symptômes, expliquée par un saignement intratumoral, une poussée d'œdème péritumoral ou un blocage des voies d'écoulement du LCR avec HIC brutale. Troubles psychiques fréquents, allant d'un simple ralentissement psychomoteur à des troubles du comportement Hypertension intracrânienne - Céphalées permanentes, à prédominance matinale, ± récentes et augmentant progressivement - Nausées, vomissements - Œdème papillaire au fond d'œil (inconstant) - Troubles de la vigilance - Coma Chez l'enfant, les tumeurs de la fosse postérieure sont souvent révélées par une ataxie, parfois transitoire, et des céphalées. Un torticolis traduit un engagement des amygdales cérébelleuses du côté de la tumeur. L'hypertension intracrânienne évolue souvent rapidement. J.Fogelman, Service des Urgences

Tumeurs bénignes extra-cérébrales
Bénignes dans la majorité des cas Méningiomes (15% des tumeurs cérébrales) Évolution très lente, souvent récidivant implantées sur la dure-mère et refoulant le cerveau sans l'envahir Fréquents après 40 ans et chez la femme Neurinomes (5% des tumeurs cérébrales, 25% des tumeurs de la fosse postérieure, 95% des tumeurs de l'angle pontocérébelleux) bénigne, encapsulée, d'évolution très lente, développée à partir de la gaine de Schwann le plus souvent du nerf vestibulaire (VIII) dans le conduit auditif interne Fréquent chez l'adulte après 30 ans J.Fogelman, Service des Urgences

Tumeurs extra-cérébrales
Tumeurs hypophysaires (5% des tumeurs cérébrales): voir adénomes hypophysaires Craniopharyngiomes (15% des tumeurs cérébrales de l'enfant) Chordomes Tumeurs du glomus jugulaire Cholestéatomes Tumeurs malignes de la base du crâne (surtout lymphomes et cancers ORL) J.Fogelman, Service des Urgences

Traiter l'hypertension intracrânienne afin d'améliorer la tolérance (anti-œdémateux, éventuelle dérivation en cas d'hydrocéphalie, surtout dans les tumeurs de la fosse postérieure de l'enfant) Résection chirurgicale de la tumeur si possible Radiothérapie externe en complément ou isolée si résection impossible Chimiothérapies actuellement peu efficaces Traitement anticomitial Kinésithérapie précoce Prévention des complications de décubitus (escarres, thromboemboliques...) J.Fogelman, Service des Urgences

Thrombose de l’artère cérébrale postérieure J.Fogelman, Service des Urgences

COMPLICATIONS DES COMAS
BRONCHO-PNEUMOPATHIE D'INHALATION FRAGMENTS ALIMENTAIRES SOLIDES SYNDROME OBSTRUCTIF ATELECTASIE LIQUIDE ACIDE ( OAP LESIONNEL ) LIQUIDE NON ACIDE ( PNEUMOPATHIE ) LESION OCULAIRE : kératite à partir de la 12ème heure LESION PAR COMPRESSION RHABDOMYOLYSE COMPRESSION NERVEUSE ESCARRES HYPOTHERMIE HYPERTHERMIE TROUBLES HYDRO-ELECTROLYTIQUES TROUBLES NEURO-VEGETATIFS : TROUBLES VASO-MOTEURS CUTANES INSTABILITE TENSIONNELLE ET/OU DE FREQUENCE TROUBLES VENTILATOIRES J.Fogelman, Service des Urgences

TRAITEMENT 1. VENTILATION Libération des voies aériennes Position latérale de sécurité Canule de guédel Oxygénothérapie Intubation – Ventilation - Sédation Saturomètre CIRCULATION Voie veineuse périphérique ECG / Scope Contrôle hémodynamique 3. NEUROLOGIQUE Traitement des convulsions Traitement de l’œdème cérébral J.Fogelman, Service des Urgences

TRAITEMENT Température Vidange gastrique Prévention des escarres et des attitudes vicieuses Occlusion palpébrale et collyre Drainage urinaire Equilibre humoral Hydro-sodé Acide/Basique Energétique Glycémique J.Fogelman, Service des Urgences

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