3.2 Outils de la régulation à l’hôpital : PMSI – T2A

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1 3.2 Outils de la régulation à l’hôpital : PMSI – T2A
C. Quantin F. Kohler E. Toussaint A. Musat

2 3.2.1 INTRODUCTION

3 L’activité d’un établissement
Le PMSI : programme de médicalisation des systèmes d'information a comme objectif de permettre de décrire l'activité de soins d'un hôpital. Des affirmations comme : Elle augmente. Elle diminue. Elle est coûteuse. Elle est de bonne qualité. Elle s'intègre bien dans l'accessibilité régionale aux soins. L'hôpital manque de moyen. sont dépourvues, si on ne définit pas ce que l'on entend par activité : Volume, Coût, Qualité, Planification spatiale ... de Quoi ?

4 Pour chaque malade On enregistre différents éléments dans le dossier du patient Identité Dossier administratif Date d’entrée dans l’UF Date de sortie de l’UF … Dossier médical Eléments obligatoires RUM et RSS, RHS, RIM Actes codés en CCAM Autres éléments Dossier soignant ….

5 A partir de ces données Calcul des indicateurs traditionnels
Durée de séjour = Date de sortie – Date d’entrée Un malade entré le 20 à 16H et sorti le 25 à 20H a une durée de séjour de 5 jours Entrées dans une UF Nombre de malades entrés dans cette UF dans la période considérée Sorties dans une UF Nombre de malades sortis de cette UF dans la période considérée Durée moyenne de séjour Coefficient d’occupation des lits

6 A partir de ces données Calcul des indicateurs traditionnels
Taux de rotation C’est le nombre de malades ayant fréquenté le même lit pendant la période Lits occupés C’est le nombre de lits nécessaires si le CO était à 100% Effectifs et ETP ETP : équivalent temps plein : c’est la puissance de travail disponible ETP / Lits occupés C’est le nombre de personnes disponibles par malade

7 Indicateurs traditionnels
Ils sont utilisés dans la gestion quotidienne d’un service, d’un hôpital, d’une région La SAE : statistique annuelle des établissements de santé décrit les moyens et les activités de tous les établissements de santé quelque soit leur statut, leur taille, leur discipline. Elle utilise essentiellement les indicateurs traditionnels Mais ces indicateurs ne tiennent pas compte des pathologies accueillies dans les lits. Une entrée en pneumologie pour cancer broncho-pulmonaire est « mélangée » dans les comptes d’activité avec une entrée pour rhinite allergique… => Un hôpital soigne des malades, tenir compte des pathologies accueillies pour juger de son activité paraît être de bon sens. C’est l’objectif du PMSI qui nécessite un recueil systématique d’informations médicales standardisées codées concernant le séjour et ses composantes

8 Exemple de feuille de synthèse de la SAE

9 L’intérêt de la médicalisation
2 établissements qui sont identiques quant à leurs critères traditionnels sont différenciés par les critères médicalisés Mois de Janvier Etab. Lits Ent J Réal. DMS T.Occ. T. Rot. Etab ,60 92,47 3,33 Méd ,00 Méd ,00 Méd , Etab ,60 92,47 3,33 Méd ,67 Méd ,33 Méd ,00 Recette (€) Total Tarif Méd Méd Méd 600* * *2000 =>

10 La production d’un établissement
Besoins de santé

11 Les éléments nécessaires
1. Un recueil standardisé et codé 2. Un système de classification 3. Une valorisation grâce à une référence Adaptés à chacun des champs (Court Séjour, Moyen Séjour ou SSR,Psychiatrie….)

12 3.2.2 Les principes en court séjour (CS)

13 Le principe du PMSI Le case mix et sa valorisation
Classement de l’activité, dans des groupes à priori iso-ressources, à partir d’informations médicales soit du séjour soit des différentes périodes qui le composent : Système de classification : GHM - GHS ... Valorisation grâce à une échelle de coûts ou valorisation pour d’autres objectifs

14 Chaque séjour de chaque patient est classé dans 1 GHM
En court séjour (CS) GHM - Echelle de coût CS Hôpital (EJ) Chaque GHM a un poids économique 01C034 Chaque séjour de chaque patient est classé dans 1 GHM 14Z02A 15 597,78€ GHM Nbre de séjour pendant la période 01C 14Z02A 200 .... 2 114,17€ € pour GHS de l’hôpital

15 Description médicale du séjour en CS. : RUM, RSS, RSA
Limites du champ Hospitalisation “traditionnelle” Hospitalisation de jour, de nuit, de semaine Séjours itératifs (séances) Actes en prestation : Quasi RUM Nouveau nés normaux Unité de financement : le GHS Le séjour dans l’entité juridique décrit par le RSS transformé en RSA. Le séjour est classé dans un GHM transformé presque toujours en un GHS auquel correspond un tarif, modulé en fonction de la durée de séjour si celle-ci est en dehors des bornes nationales, complété par des suppléments si nécessaire. Informations recueillies : Le RUM Le RSS est composé de ses différents RUM Le découpage de l’entité juridique en unité médicales est libre mais doit isoler les unités donnant lieu à suppléments (réanimation, soins intensifs, surveillance continue…) Classification des séjours Classification nationale des séjours en GHM (une version par an) Informations transmises RSA mensuel depuis le 1er avril 2007 Cumulative sur toute l’année

16 Le résumé d’unité médicale
Il comporte des données structurées Des données sur le patient L’identité du patient (N°..) => numéro anonyme chaînable (généré à partir du N° INSEE de l’assuré, date de naissance et sexe) Date de Naissance Sexe Poids à l’entrée (nouveau né) Code postal d’habitation Des données de mouvement N° du RSS Unité médicale fréquentée, code activité de cette unité médicale (soins intensifs,…) Date d’entrée, Mode d’entrée, Provenance Date de sortie, Mode de sortie, Destination Des données de diagnostic et motifs de recours (codage CIM 10) Diagnostic principal Diagnostic relié Diagnostics associés significatifs Diagnostics associés documentaires Des données concernant les actes lourds Codage CCAM Des données de gravité dans les unités de réanimation et de surveillance continue IGS2 pour les adultes Le nombre de séances

17 La notion de “Séances” Venue dans l'établissement, d'une durée inférieure à 24 heures, impliquant habituellement sa fréquentation itérative, dans un but thérapeutique, dans le cas où l’admission a été prononcée ou dans le cas de séances de radiothérapie ou de dialyse quel que soit le statut administratif. Episodes identiques d'un seul et même protocole thérapeutique comportant le(s) même(s) acte(s), le même diagnostic principal et, le cas échéant, le(s) même(s) diagnostics associé(s).

18 Du dossier au RUM 6 étapes Compétences Observation médicale usuelle
cliniques Observation médicale usuelle Synthèse par problèmes médicaux Choix du diagnostic principal Choix du diagnostic relié Sélection des Diagnostics Associés Significatifs Sélection des actes Codage avec les systèmes officiels (CIM 10, CCAM, …) Compétences PMSI

19 Le recueil Le découpage de la prise en charge et les RSS => 3 GHS

20 Le recueil Influence du découpage
Deux malades identiques pris en charge de la même façon dans deux hôpitaux n’auront pas le même nombre de RUM. Mais l’ensemble de leur séjour donne dans chaque hôpital un seul RSS qui sera classé dans un GHM. Le même malade pris en charge successivement dans deux hôpitaux donne lieu à un RSS classé dans un GHM dans chacun des deux hôpitaux H2

21 Le recueil Hop. A Hop. B 1 seul GHS payé à A < 2 Nuits
Les actes en prestations : Quasi RUM Patient hospitalisé dans un établissement A bénéficiant d’un acte dans un établissement B. L’acte fait par B est facturé à A dans un cadre de collaboration entre établissements. Les établissements A et B font un RSS avec des consignes de codage particulières Les recettes du séjour iront à A, mais B sera repéré comme faisant l’acte < 2 Nuits Hop. A Hop. B 1 seul GHS payé à A

22 Fichier administratif
Des RUM au RSA Fichier administratif de chaînage Les RUM sont mis dans l'ordre pour reconstituer l'hospitalisation. Ils forment un RSS. Le fichier de RSS est traité par GENRSA (produit national) pour Fournir le fichier de RSA qui est transmis à la DRASS Cibler les activités éligibles au contrôle de qualité. U. Méd. 1 U. Méd. 2 U. Méd. 3 RUM 1 RSS 1 RUM 2 RSS 1 RUM 1 RSS 2 N° SS Dte Naiss Sexe N° Patient MAGIC N° Patient ANO RSS 1 RUM 1 RUM 2 RSA 1 GENRSA RSS 2 RUM 1 RSA 2 RSS 3 RUM 1 RSA3 Fichier de RSS N° Patient N° RSS2 A 3 B 1 C 2 Fichier de RSA

23 La transmission des informations
Transmission émise par Internet (ePMSI) de fichiers spécifiques chaque année selon une procédure à 3 étages : Établissement Régional National

24 3.2.3 Le codage des informations

25 Le codage des informations
Diagnostics et motifs de recours : CIM 10 et versions ultérieures Mais attention : Utilisation des extensions OMS Utilisation des extensions françaises ATIH Données du mouvement Mode d’entrée, sortie, provenance, destination : codes spécifiques uniformes dans tous les champs du PMSI Actes NGAP et NABM utilisables pour la biologie et le dentaire et les aspects para-médicaux CCAM obligatoire depuis 2005 pour les autres actes (sauf rééducation: CdARR)

26 Historique de la CIM Proposition en 1855 d'une nomenclature divisée en 5 groupes maladies épidémiques, maladies constitutionnelles (générales), maladies locales selon leur localisation anatomique maladies du développement maladies conséquences directes d'un traumatisme

27 Historique de la CIM 1893 J. Bertillon Nomenclature internationale des causes de décès 1900 1ère révision et principe de révision décennale 1948 6ème révision <==> O.M.S. Classification internationale des Maladies, Traumatismes et Causes de Décès 1975 9ème révision (C.I.M.-9) 1993 Mise en place de C.I.M.10 (v. anglaise) 1994 C.I.M.-10 analytique (Vol. 1) en version française 1995 C.I.M.-10 manuel d'utilisation (Vol.2) V.F. 1996 C.I.M.-10 alphabétique (Vol.2) V.F. 2009 C.I.M.-10 rajout de nouveaux codes

28 C.M.A. = Complications et Morbidités Associées
Les Diagnostic(s) Associé(s) ont été séparés en deux catégories: Diagnostics Associés Significatifs (DAS) - Les DAS sont susceptibles d’intervenir dans le classement des GHM - Les DAS sont tous les diagnostics, symptômes et autres motifs de recours significatifs d’une majoration de l’effort de soins et de l’utilisation des moyens Diagnostics Associés Documentaires (DAD) L'âge supérieur à 69 ans, 79 ans ou inférieur à 2 ans sont parfois assimilés à une C.M.A. Les GHM ne sont pas tous SANS / AVEC C.M.A.

29 La description des actes
Le catalogue des actes médicaux (CdAM) La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) Le catalogue des actes de rééducation réadaptation (CdARR) La classification commune des actes des professionnels de santé (CCPAS) et sa sous partie CCAM

30 La CCAM ICR = Indice de coût relatif
Pour chaque acte Code Libellé ICR Lettre DBKA006 Remplacement valve Y aortique par thoracotomie avec CEC ICR = Indice de coût relatif = IAM + IAS + ICRM Y = Joue un rôle dans le classement du séjour dans un GHM

31 3.2.4 Principe de comptabilité analytique

32 CALCUL INDICES DE COUTS RELATIFS (ICR)
Pour chaque acte Evaluation des ressources mobilisées « standard dans les règles de l’art » temps médecin IAM temps soignant IAS coût maintenance matériel ICRM Calcul de l’ICR total Positionner les actes les uns par rapport aux autres Utilisé en comptabilité analytique pour ventiler les dépenses des plateaux médico-techniques sur les séjours

33 Du patient au coût en passant par les pratiques
Le Système d’information… Coûts Séjour de Dupond 10/01 20/01 10 IDE = € … Journées => 45€/J Service X 450€ Description médicale RSS … Actes 10/01 RP Rx 1 11/01 RP Rx 2 11/01 UIV Rx2 Rx 1 = = ICR 0,62€/ICR x 40 Rx 2 = =>0,84€/ICR x 120 24,8€ 100,8€ ______ 125,6€ GHM xx CCAM ZBQK RP ICR 3 JZQH UIV ICR 9 ICR Radio = 160 FF Radio = 840 IDE = 3 000

34 CALCUL DU COUT DE PRODUCTION DU SEJOUR HOSPITALIER
Logistique Blanchisserie Restauration Administratif Personnels pharmacie Médico-technique Laboratoires Radiologie Blocs opératoires ICR Journée Services cliniques Personnel médical Personnel soignant Autre Structure Amortissement des bâtiments Maintenance des bâtiments Frais financiers Journée Séjour (hospitalisation court séjour) Coûts directs Produits sanguins Prothèse Médicaments nominatifs Actes externes € directs RSS GHM

35 CALCUL DES COUTS PAR SEJOUR
COUT DE STRUCTURE frais financiers amortissements immobiliers COUT LOGISTIQUE blanchisserie restauration COUT MEDICAL

36 CALCUL DU COUT MEDICAL Dépenses directement affectées
produits sanguins médicaments coûteux prothèses Services médico-techniques actes (ICR) Réalisés à l’extérieur valorisés en € Dépenses ventilées par journée personnel médical, soignant et autres matériel et fournitures médicales

37 IMPUTATION DU COUT DES ACTES SUR LES SEJOURS
Comptabilité analytique Actes en nature Coût direct Nombre d’ICR du service (Ex. : ICR) (Ex. : 1 M€) Coût par ICR (Ex. : 10 €) Imputation à chaque malade (Ex. : 15 ICR x 10 € = 150 €)

38 Les échelles nationales de coûts
Echelle nationale de coûts en court séjour Disponible depuis 1997 Mise à jour annuelle ENCC depuis 2008 – méthodologie commune public/privé Echelle de coût en soins de suite et de réadaptation (SSR) Première version sur les données 2001 Nouvelle version en cours de développement Échelle de coût en psychiatrie A l’étude

39 Coûts décomposés par GHM
Donnent pour chaque GHM des références De coûts par poste de dépenses : Personnel médical, soignant, médicaments… Des volumes de consommations : B de biologie, ICR d’imagerie… DMS Des références « épidémiologiques » Âge moyen, taux de personnes âgées… Taux de décès…

40 Le PMSI et la T2A

41 Les principes de la T2A Établissements actuellement concernés
Tous les établissements publics et privés titulaires d’autorisations de médecine, chirurgie ou obstétrique Seule la partie des activités Médecine- Chirurgie-Obstétrique (MCO) est concernée. A terme l’extension aux autres champs (SSR, psychiatrie) est prévue.

42 Les principes de la T2A Activités concernées
Toutes les activités de soins MCO quelles que soient leurs modalités : hospitalisation avec ou sans hébergement (y compris les alternatives à la dialyse en centre) hospitalisation à domicile Différence entre le secteur PUBLIC ET PRIVE : Rémunération des praticiens

43 Modalités de financement

44 MIGAC

45 3 Modalités directement liées à l’activité

46 A) Tarifs par séjours : Les GHS

47 UN GHS est facturé par séjour 2 types de GHM

48 V11 – 1er Mars 2009 (1) Objectifs:
- Meilleure description de l’activité médicale - Explication sur la variabilité de la durée de séjour et non sur les coûts Principales modifications - Choix du DP - Modification des codes diagnostics CIM10 - Modification de la liste des CMA/CMAS - Modification des GHM

49 V11 – 1er Mars 2009 (2) Choix du DP Le DP est : Le DP peut être :
le problème de santé qui a motivé l’admission du patient déterminé à la sortie du patient jamais un problème inexistant lors de l’admission Le DP peut être : une maladie un syndrome un symptôme Le DP ne peut pas être: une complication survenue au cours du séjour une suspicion de maladie

50 V11 – 1er Mars 2009 (3) Choix du DR Le DR existe que si le DP est un code Z Le DR est une maladie chronique de longue durée ou un état permanent Le DR est la maladie «active» pour laquelle la prise en charge a été réalisée

51 V11 – 1er Mars 2009 (4) Quand une affection peut-être codée à la fois en terme étiologique (code dague †) et de manifestation (code astérisque *) Les deux codes doivent être enregistrés dans le RUM, mettre en DP celui qui a mobilisé l’essentiel de l’effort de soins Plusieurs pathologies présentes à l’entrée Le choix du DP est celui de la pathologie qui a le plus mobilisé, les autres diagnostics sont en DAS

52 V11 – 1er Mars 2009 (5) Remplacement des CMA/CMAS
Nouvelle liste des CMA N=2964 nouveaux ; N=480 supp Mise en 4 niveaux de sévérité Niveau 1 : absence de CMA/CMAS Niveau 2 (N=2690 dont N=2130 nouveaux) Niveau 3 (N=787 dont N=550 nouveaux) Niveau 4 (n=314 dont N=284 nouveaux) Augmentation du nombre d’exclusions DP/CMA

53 V11 – 1er Mars 2009 (6) GHM des séjours courts (ancienne CM24)
Créations dans les catégories majeures de diagnostiques Création de GHM de chirurgie ou techniques interventionnelles ambulatoires soit 0 nuitée (code J) Création de GHM de très courte durée soit 0 à 2 nuitées (code T)

54 Condition prioritaire
> 79 ans Age Décès > 79 ans Durée de séjour Condition prioritaire > 69 ans > 79 ans > 69 ans 4 < 2 ans 5 nuits ou plus Selon la racine du GHM 3 Décès 4 nuits ou plus 2 3 nuits ou plus 1 0, 1 ou 2 nuits Listes d’exclusion DP-CMA / GHM-CMA Pas de CMA CMA niveau 2, 3 ou 4 CMA

55 V11 – 1er Mars 2009 (7) Segmentation chaud/froid, ex. :
Création de nouvelles racines Segmentation chaud/froid, ex. : Embolisation intracrânienne ± hémorragie Prothèse de hanche ± traumatisme récent Intervention sur la hanche ou le fémur ± traumatisme récent Intervention sur la cheville ou l’arrière-pied ± fracture … Sévérité du DP, ex. : Intervention intra-oculaire ± affection sévère Intervention de la tête et du cou ± majeure Fracture du rachis versus luxation

56 V11 – 1er Mars 2009 (8) Création de nouvelles racines
« Moins de 18 ans », exemples : Fracture ou luxation de la jambe ± 18 ans Infections urinaires ± 18 ans Troubles métaboliques ± 18 ans … Activités fréquentes, exemples : Anévrysme cérébral Certaines interventions pour stomie Affection sévère du tube digestif Tumeurs bénignes de l’appareil digestif Reconstruction des seins

57 V11 – 1er Mars 2009 (9) Séjours pour exploration ou surveillance
GHM d’exploration et de surveillance Séjours pour exploration ou surveillance DP : code en Z Caractère classant du DR DR : code de la pathologie (y compris maladies guéries => nouveaux codes d’antécédents) Pas de prise en compte ni de la sévérité, ni de la durée de séjour

58 La durée de séjour Borne basse et Borne haute Par GHS
Différente pour les privés et les publics ou PSPH Lorsque la durée de séjour du patient est inférieure à la borne basse fixée en annexe 1, le GHS est facturé sur la base de 50 % de son tarif, à l’exception des séjours à l’issue desquels le patient décède. Lorsque la durée de séjour du patient est supérieure à la borne haute fixée en annexe 1, un supplément dénommé « extrême haut » (EXH) est facturé pour chaque journée d’hospitalisation, pour chaque GHM, au-delà de cette borne.

59 Et si on réfléchit ! GHM X GHM Y BI DMS BS Tarif 3 000 EXH 300 DMS 4,5

60 Les soins palliatifs 1 seul GHM, 3 GHS
Le GHS 7994, lorsque le patient est pris en charge dans une unité de soins palliatifs identifiée pour cette activité et reconnue par contrat conclu entre l’établissement et l’agence régionale de l’hospitalisation ; Le GHS 7993, lorsque le patient est pris en charge dans un lit identifié pour cette activité et reconnu par contrat conclu entre l’établissement et l’agence régionale de l’hospitalisation ; Le GHS 7992, dans les autres cas. Attention : le code activité du lit ou de l’unité doit être renseigné et correspondre à l’activité de soins palliatifs.

61 Réanimation, soins intensifs, surveillance continue
Supplément réanimation(REA) Pour chaque journée où le patient est pris en charge dans une unité de réanimation autorisée (Activité 01) ET si age > 16 ans IGS >15 ET (un acte de la liste 1 OU 3 actes au moins de la liste 2) Si age < 16 ans l’IGS2 n’est pas pris en compte

62 Soins Intensifs (STF) pour chaque journée où le patient est pris en charge soit dans une unité de réanimation autorisée et que les conditions définies pour REA ne sont pas remplies, soit dans une unité de soins intensifs reconnue par contrat conclu entre l’établissement et l’agence régionale de l’hospitalisation

63 Surveillance continue (SRC)
Surveillance continue : l’autorisation ne suffit plus a l’obtention du supplément (1er mars 2009) Les critères suivants sont nécessaires : Patient sortant de réanimation et supplément REA ou IGS sans l’âge >= 15 IGS sans l’âge >= 7 et au moins un diagnostic spécifique Acte spécifique

64 Nouveau né Unité de néonatologie
Un supplément dénommé « néonatologie » (NN1) pour chaque journée où le nouveau-né est pris en charge dans une unité de néonatologie autorisée Un supplément dénommé « néonatologie avec soins intensifs » (NN2) pour chaque journée où le nouveau-né est pris en charge dans un lit de soins intensifs d’une unité de néonatologie autorisée Un supplément dénommé « réanimation néonatale » (NN3) pour chaque journée où le nouveau-né est pris en charge dans une unité de réanimation néonatale ou pédiatrique autorisée.

65 L’hospitalisation en unité de très courte durée
Si suivie d’hospitalisation : 1 seul GHM/GHS Si non suivie d’une hospitalisation dans un service de médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie de l’établissement, donne lieu, quelle que soit la durée de séjour dans cette zone, à facturation d’un GHS de très courte durée (J ou T)

66 B) Tarifs par prestation : Activité externe
Limites du champ Actes externes facturables Informations recueillies Lettres clés NGAP (B) Utilisation de la CCAM tarifante pour les actes qu’elle concerne

67 Les urgences Structures autorisées
Non suivie d’hospitalisation en CS dans le même établissement : un forfait dénommé « accueil et traitement des urgences » (ATU). Suivie d’hospitalisation en CS dans le même établissement : rien en plus du GHS du séjour Des C et des actes peuvent être facturés en sus d’un ATU

68 Les prestations FFM Pour des soins non suivis d'hospitalisation, nécessitant la consommation de matériel de petite chirurgie ou d'immobilisation, réalisés sans anesthésie, dans des établissements ne disposant pas d'autorisation d'accueil des urgences.

69 L’HAD Des forfaits couvrant les prestations délivrées par les structures d’hospitalisation à domicile dénommés « groupes homogènes de tarifs » (GHT), dont la classification est fixée à l’annexe 7 de l’arrêté du 31 décembre 2004.

70 Dialyse Un forfait « dialyse » est facturé pour chaque séance ou, dans le cadre de la dialyse péritonéale, pour chaque semaine de traitement. Ce forfait peut être facturé en sus du GHS ou du GHT.

71 C) PAIEMENTS EN SUS Dispositifs médicaux implantables
Un liste de dispositifs médicaux implantables (DMI) a été établie. Depuis le mois d’octobre 2007 l’établissements de santé produit un fichier nommé FICHCOMP, des DMI qu’il a utilisés en indiquant : Le code LPP du dispositif La quantité utilisée Le dernier prix d’achat Cette information doit être portée sur le RUM Ces dispositifs ne rentrent pas en compte dans le tarif appliqué au séjour, ils sont remboursés à part.

72 Médicaments coûteux Une liste de médicaments coûteux est établie annuellement. Comme pour les DMI, il doivent être recueillis dans un fichier mensuel (FICHCOMP) et rattachés au séjour du patient avec : Le code UCD du médicament Le coût Le prix d’achat Ces médicaments ne rentrent pas en compte dans le tarif appliqué au séjour, ils sont remboursés à part.

73 En conclusion Interaction forte Découpage de l’hôpital
Identification et mouvement malades Dossier du patient Diagnostics, actes, dépendance, prescriptions… Gestion des nomenclatures Facturation Contrôle de gestion Analyses statistiques

74 En conclusion Deux impératifs Intégration Cohérence SIH
Organisationnelle Cohérence