Pleurésie.

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1 Pleurésie

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3 Plèvre Espace virtuel avec pression négative
Le liquide pleural (production 5-20cc/j) permet le glissement des 2 feuillets l’un contre l’autre Produit par la plèvre pariétale

4 Figure 1 : En l’absence d’épanchement, les deux feuillets pleuraux glissent l’un contre l’autre (à gauche). Emplacement habituel du liquide lors d’un épanchement pleural non cloisonné chez un patient debout ou assis (à droite).

5 Figure 2 : cavité pleurale telle que l’on peut l’observer lors d’une pleuroscopie

6 Drainage veineux de la plèvre pariétale Veines bronchiques (Sahn ARRD 1988) (Miserocchi, Eur Respir J 1997;10: )

7 (Miserocchi, Eur Respir J 1997;10:219-225)

8 INSPI: ouverts EXPI: fermé aspiration extrusion

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10 Pleurésie Exsudat: atteinte de la plèvre par agression inflammatoire, infectieuse ou néoplasique =liquide riche en protides Transsudat: déséquilibre sécretion /réabsortion par anomalie mécanique Déséquilibre pression oncotique (synd néphrotique) et pression hydrostatique (Insuffisance cardiaque) Augmentation de la dépression pleurale (atélectasie) Passage de liquide d’ascite dans la plèvre par les puits de Ranvier

11 Mécanismes de formation des épanchements liquidiens
 P hydrostatique Pv syst ? P cap ?  Ponc ß  P pleurale  Perméabilité capillaire Obstruction lymphatique Liquide péritonéal Transsudat Exsudat

12 Transsudats Insuffisance cardiaque gauche Cirrhose synd néphrotique
atélectasie EP

13 Exsudats Néoplasiques Métastatique Mesothéliome Hémopathies Infectieux
Parapneumoniques virus TB Abcès sous phrénique Autres EP, amiante, pancréatite, traumatique, pathologie oesophagienne, médicaments, connectivites (lupus, PR)

14 Épanchement pleural liquidien
Toux sèche, lors des mouvements respiratoires ou des changements de position Dyspnée révèle souvent les épanchements transsudatifs Proportionnelle au volume de l’épanchement Si non en rapport: embolie pulmonaire ? Douleur thoracique latéralisée Irradiant dans le dos ou l’épaule Augmentée à l’inspiration, aux changements de position, à la toux Parfois limitée à un point de côté Autres signes en rapport avec la cause Aucun symptôme: cas fréquent

15 Pleurésie: Examen Distension et immobilité d’un hémithorax
Syndrome d ’épanchement liquidien: Matité déclive Abolition des vibrations vocales Abolition du murmure vésiculaire Frottement pleural aux 2 temps, cessant en apnée à la partie sup. de l ’épanchement Souffle pleurétique, Radio indispensable au diagnostic

16 Figure 3 : comblement du cul de sac pleural gauche

17 Figure 4 : épanchement pleural gauche de faible abondance

18 Figure 5 : épanchement pleural gauche de faible abondance (vue TDM)

19 Figure 6 : épanchement pleural gauche de moyenne abondance

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21 Figure 7 : épanchement pleural gauche complet compressif (noter sur le cliché du centre les nodules tumoraux en situation sous pleurale postérieure et l’épaississement pleural du côté de l’épanchement fortement suspects de maladie néoplasique).

22 Figure 8 : épanchement pleural gauche suspendu enkysté

23 Figure 9 : échographie pleurale montrant l’épanchement (1), la coupole diaphragmatique (flèche), le foie (2) et le poumon tassé (3)

24 Figure 10 : épaississement pleural circonférentiel (flèches), chez un patient exposé à l’amiante suggérant fortement jusqu’à preuve du contraire un mésothéliome

25 Figure 11 : plaques pleurales fibro-hyalines vues en TDM (flèches) et en thoracoscopie chez un patient exposé à l’amiante

26 Ponctionner tous les épanchement SAUF
si c’est dangereux : petit épanchement (< 10mm en décubitus latéral) si c’est inutile : déjà ponctionné insuffisance cardiaque connue Après repérage échographique

27 Figure 12 : ponction pleurale

28 Ponction : geste médical
- en pleine matité - 2e espace intercostal sous la pointe de l’omoplate au bord sup de la côte infèrieure de l’espace - le vide à la main P Liquide adressé en Biochimie Anatomie Pathologique Bactériologie Autre…

29 Risques : Douleur Malaise vagal Pneumothorax Hémothorax Plaie Foie, Rate,… Infection rare… Sous contrôle ECHO (surtout si petit épanchement) Vérifier Hémostase Radio Thorax après la ponction

30 Figure 13 : liquide citrin, séro-hématique, chyleux (de gauche à droite)

31 Biochimie pleurale

32 Critères Exsudat-Transsudat
Light Protéines Plèvre/Protéines Sérum > 0,5 LDH Plèvre/LDH Sérum > 0,6 LDH Plèvre > 0,66 normale sérum Protéines plèvre > 30 g/l Gradient Albumine Sérum - Plèvre < 12 g/l

33 Se Sp VPP VPN Critères de Light Limite: - classent des Transsudats en Exsudats (# 10 %) (Patients sous diurétiques) - reclassés par Gradient Albumine Sérum - Plèvre

34 Transsudat Insuffisance Cardiaque G : Bilatéral, Symétrique - G isolé: 4% - Dt isolé : 8% Péricardite Chronique Constrictive Gauche isolé:2/3 Insuffisance hépato-cellulaire : Ascite Pleurale droite protéine Pl > ascite G isolée: 16 % Bilat : 16 % Syndrome Néphrotique EP (20%) Plus rares : Urinothorax Atélectasies, Hypothyroïdie

35 Exsudats Pathologie tumorale Infections Maladies systémiques
Mésothéliome Métastases Lymphome Infections tuberculose Parapneumonique Purulentes Fongiques, parasitaires Maladies systémiques PR, LED Sarcoïdose... Sous-diaphragmatiques Hépatite, abcès abdominal Pancréatite Rupture oesophagienne Sclérose de varices oesophagiennes Tumeur ovarienne Embolie pulmonaire Sd de Dressler Amiante Médicaments, Radiothérapie Traumatisme

36 Tableau 1 : principales étiologies des épanchements pleuraux

37 Figure 14 : Biopsie pleurale à l’aveugle: la seringue est montée sur le trocart. Vue interne du trocart à biopsies. La flèche montre le fragment de plèvre pariétale enlevé par le trocart à biopsies

38 Figure 15 : atteinte pleurale métastatique discontinue de la plèvre pariétale (haut gauche) et viscérale (bas gauche), vidéo-thoracoscopie avec prélèvements sous contrôle de la vue

39 Chylothorax Accumulation de chyle dans la cavité pleurale
Liquide trouble, lactescent Diagnostic : Triglycérides > 1,1 g/l Chylomicrons sur l’électrophorèse des lipoprotéines Attention : pseudochylothorax Pas de TG Cholestérol > 2 g/l

40 Chylothorax Causes : Compression/sclérose/rupture/obstruction du canal thoracique Adénopathies Post-radique, fibrose médiastinale Post-op, trauma, AVP (décélération) Filariose Lymphangiectasies

41 Hémothorax Épanchement sanglant intra-thoracique Causes :
Hématocrite Plèvre/sang > 0,5 Causes : Traumatisme Iatrogène Cancer Embolie pulmonaire

42 Exsudats infectieux Liés à une pneumonie sous jacente avec extension à la plèvre Plus rarement cause chirurgicale ou entrée directe Épanchement parapneumonique non compliqué Epanchement parapneumonique compliqué (empyème, pleurésie purulente)  drainage Liquide trouble ou purulent Germes au direct ou en culture Ph<7.20, glucose bas <0.6g/l > GB

43 Pleurésies purulentes
Présentation clinique : Aiguë : syndrome infectieux Fièvre, frissons Douleur thoracique de type pleural Sub-aiguë (sujet âgé) Altération de l’état général Avec ou sans fièvre Terrain : Alcoolique, dénutri, sujet âgé, fausses routes Hygiène bucco-dentaire défaillante Post-opératoires thorax

44 Figure 8 : épanchement pleural gauche suspendu enkysté
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46 Pleurésies purulentes
Ponction : Liquide trouble ou purulent Parfois très épais Parfois malodorant (anaérobies) Cyto : Polynucléaires neutrophiles altérés Germes à l’examen direct et/ou en culture Biochimie : Exsudat Glucose abaissé, parfois indosable

47 Pleurésies purulentes
Germes: Bactéries d’origine buccale, aérobies ou anaérobies streptocoque, bacilles gram négatif, staphylocoque, anaérobies Plus rarement : Tuberculose mycoses (immunodéprimés) Amibiase (associée à une amibiase hépatique) Post-traumatiques ou post-op. : bactéries variables Traitement : évacuer le pus  ponction/drainage antibiotiques

48 Figure 17 : voie thoracique axillaire pour l’exsufflation ou le drainage pleural

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50 Figure 16 : Démarche diagnostique devant un épanchement pleural (EP = embolie pulmonaire ; IC = insuffisance cardiaque)

51 Pneumothorax Épanchement gazeux de la cavité pleurale

52 Pneumothorax Épanchement gazeux de la cavité pleurale
Idiopathique:rupture de bulles sous-pleurales --> fistule pleuro-pulmonaire Post-traumatique (plaie transfixiante, fracture de côte) Pathologie pulmonaire pré-existante Emphysème, fibrose, cavernes tuberculeuses, abcés Asthme Histiocytose X, lymphangioléiomyomatose

53 Figure 2 : blebs (flèches) de l’apex pulmonaire

54 Figure 3 : bulle d’emphysème de l’apex pulmonaire

55 Figure 1 : collapsus pulmonaire suite à la perte du « vide » pleural

56 Figure 4 : principal mécanisme des pneumothorax à thorax fermé (côte fracturée)

57 Figure 5 : ruptures alvéolaires multiples par hyperpression intra thoracique.
Bas gauche : emphysème sous cutanée et pneumomédiastin (flèches) / Milieu : emphysème sous cutanée (flèches noires), pneumomédiastin (flèches noires fines) et pneumothorax (flèche blanche) / Bas droite :emphysème sous cutanée (flèches noires), pneumopéricarde (flèches noires fines) et pneumothorax (flèche blanche)

58 Figure 6 : plaie de la plèvre viscérale par arme blanche (ou par balle)

59 Pneumothorax spontané idiopathique du sujet jeune
Sujet jeune, fumeur, longiligne Début brutal Douleur thoracique latéralisée, Toux sèche douloureuse Dyspnée variable, parfois insuffisance respiratoire aiguë

60 Pneumothorax spontané idiopathique du sujet jeune
Examen: Distension et immobilité d’un hémithorax (rare) Tympanisme  Vibrations vocales  Murmure vésiculaire

61 Tableau 2 : signes cliniques et signes de gravité d’un PNO

62 La Radio est indispensable au diagnostic
- en inspiration en expiration si non visible sur cliché en inspiration

63 La Radio est indispensable au diagnostic
- en inspiration en expiration si non visible sur cliché en inspiration Croissant gazeux limité au sommet

64 La Radio est indispensable au diagnostic
- en inspiration en expiration si non visible sur cliché en inspiration Croissant gazeux limité au sommet hémithorax distendu, clair, avec poumon rétracté au hile

65 Figure 7 : pneumothorax droit (petit décollement apical, décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire, PNO complet)

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67 Figure 8 : pneumothorax droit et pneumothorax gauches complets

68 Figure 9 : pneumothorax droit incomplet

69 Figure 10 : pneumothorax gauche incomplet

70 Figure 11 : déviation du médiastin

71 Figure 12 : en cas de pression positive dans la cavité pleurale il y a gène au retour veineux (“ tamponnade gazeuse ”) avec chute tensionnelle et signes d’insuffisance ventriculaire droite, notamment turgescence des veines jugulaires.

72 Figure 13 : bulles géantes de l’apex droit

73 Traitement Evacuer l’air si abondant ou symptomatique
Aspiration à l’aiguille Ou cathéter intra-pleural Ou drain +/- aspiration Prévenir les récidives

74 Figure 15 : voie thoracique antérieure l’exsufflation ou le drainage pleural (ligne médio-claviculaire en noir, 2ème et 3ème EIC en rouge)

75 Figure 16 : voie thoracique axillaire pour l’exsufflation ou le drainage pleural

76 Infections respiratoires
Bronchite aiguë Pneumopathie Abcés

77 Bronchite aiguë Bronchite sur poumon sain Exacerbation de BPCO Virus
Bactéries (Hemophilus) Coqueluche (Bordetella) Exacerbation de BPCO Bactéries Pneumocoque Hemophilus Moraxella Enterobacteries

78 Pneumonie (Pneumopathies infectieuses)
Pneumonie aiguë communautaire Bactéries (pneumocoque, Hemophilus, Staphylocoque, Moraxella, Enterobactéries, mycoplasme, Chlamydiae, Legionella…) Virus communautaires Pneumonie liée aux soins (nosocomiales) Rôle majeur de la VM (PAVM) Bactéries (BGN, Staphylocoques, Pseudomonas..) Pneumonie de l’immunodéprimé Neutropénique (bacéries, champignons) Non neutropénique (bactéries, virus, parasites, mycose) Tuberculose (croissance lente)

79 Tableau 1 : signes cliniques suggestifs de bronchite ou de pneumonie
Signes suggestifs de bronchite Signes suggestifs de pneumonie fièvre en général peu élevée brûlure rétrosternale toux parfois précédée d’infection des voies respiratoire hautes auscultation normale ou râles bronchiques diffus fièvre > 37.8°C tachycardie > 100/min polypnée > 25/min douleur thoracique absence d’infection des voies respiratoires hautes signes auscultatoires en foyer (râles crépitants) impression globale de gravité Tableau 1 : signes cliniques suggestifs de bronchite ou de pneumonie

80 Pneumopathie bactérienne : Pn franche lobaire aiguë à pneumocoque
Début brutal, d’un moment à l’autre Syndrome infectieux Fièvre (39°C), frissons, sueurs, tachycardie Douleur thoracique unilatérale, de type pleural parfois très vive Toux +/- expectoration rouille Parfois chute tensionnelle, état de choc Ou tableau à peine marqué

81 Pneumopathie bactérienne : Pn franche lobaire aiguë à pneumocoque
Examen : syndrome de condensation alvéolaire Augmentation des vibrations vocales Matité localisée non mobile Foyer localisé de râles crépitants, fins, téléinspiratoires, centré par un souffle tubaire, en « U », inspiratoire Herpès labial Confirmé par la radiographie pulmonaire

82 Radiographie pulmonaire

83 Syndrome alvéolaire Opacités à bord flous, de densité hydrique
Confluentes Parfois systématisées (segment, lobe, poumon) Limitées par les scissures Avec bronchogramme et/ou alvéologramme D’évolution souvent rapide Avec parfois nodules acinaires (0,5 cm Ø) en bordure d ’opacités confluentes

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86 Atélectasie

87 Atélectasie

88 Fibroscopie bronchique

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90 Prélèvements microbiologiques
Bactéries (germes banals , mycobactéries), Virus, mycoses, parasites Méthodes Aspiration bronchique Prélèvement bronchique protégé Brosse télescopique Prélèvement distal protégé LBA Examen direct (Gram, BAAR, Grocott..), mise en culture, PCR, immunofluorescence

91 Evolution Guérison sous traitement dans 95% des cas Complications :
Pleurésie Abcés Localisations extra-respiratoires : (transmission hématogène) arthrite méningite endocardite… Sepsis grave, choc septique

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93 Abcès pulmonaire Pneumonie infectieuse primitive qui se nécrose
Plus rarement abcès hématogène (endocardite) Evacuation dans les bronches (vomique) Opacité excavée à paroi épaisse + niveau hydroaérique (position assise ou debout

94 Abcés pulmonaire

95 Figure 7 :. H 59 ans, alcoolique, dentition en très mauvais état
Figure 7 : H 59 ans, alcoolique, dentition en très mauvais état. Fébricule depuis 25 jours malgré une antibiothérapie de 10 jours par amoxicilline, expectoration abondante et fétide. Opacité excavée avec niveau hydro-aérique lobaire inférieure gauche. Abcès du poumon.

96 Quelques images pour vous récompenser

97 Figure 2 :. H 56 ans, cirrhotique
Figure 2 : H 56 ans, cirrhotique. T 39°C à début brutal, teint grisâtre, polypnée, SpO2 89%, opacité alvéolaire systématisée de la lingula. Hémocultures positives à S. pneumoniae. PFLA typique.

98 Figure 3 : H 62 ans, antécédent de trouble de la conduction auriculo-ventriculaire. T 39,5°C à début brutal, douleur thoracique droite, opacité alvéolaire systématisée segmentaire lobaire supérieure droite. Traitement par Amoxicilline 3g/j. Apyrexie en 72 heures. Probable PFLA.

99 Figure 4 :. H 22 ans, militaire
Figure 4 : H 22 ans, militaire. T 38,2°C ayant débuté progressivement depuis 3 jours. Otalgies, dysphagie et myalgies. Syndrome grippal chez 6 des ses collègues au cours de la dernière semaine. Infiltrats bilatéraux. Pneumonie atypique à M. pneumoniae.

100 Figure 5 :. H 67 ans, porteur d’une BPCO stade GOLD III
Figure 5 : H 67 ans, porteur d’une BPCO stade GOLD III. T 39,2°C ayant débuté brutalement la veille. Polypnée à 30/min, confusion, douleurs abdominales, TA 90/50, pouls 130/min. SpO2 86%, opacité alvéolaire systématisées bilatérales (lobe sup droit et lobe inf gauche). Antigénurie légionelle positive. Légionellose grave.

101 Figure 8 : F 62 ans, alcoolique, altération sévère de l’état général, fièvre persistante malgré une antibiothérapie de 10 jours par Amoxicilline / acide clavulanique, opacités alvéolaires bilatérales, probable excavation de l’opacité lobaire supérieure gauche. Bacilles alcoolo résistants à l’examen direct de l’expectoration. Tuberculose pulmonaire.

102 Figure 9 : H 69 ans, coronarien hypertendu, porteur d’une BPCO colonisée par P. aeruginosa. Dyspnée progressivement croissante depuis 10 jours, fièvre oscillant entre 37,8°C et 39°C malgré une antibiothérapie de 7 jours par Amoxicilline / acide clavulanique, présence de P. aeruginosa sur l’ECBC, ECG : arythmie supraventriculaire, BNP 1200 pg/ml), opacités alvéolaires bilatérales. OAP et surinfection bronchique à P. aeruginosa.

103 Figure 10 : H 65 ans, cancer de prostate, mise en route du nilutamide (Anandron®) 3 mois auparavant, toux, dyspnée et hyperthermie à 37,9°C depuis trois semaines, opacités alvéolaires bilatérales. Pneumopathie médicamenteuse à l’anandron. Pneumopathie médicamenteuse au nilutamide

104 Figure 11 : H 50 ans, tabac 50 PA, toux, expectoration purulente et fièvre malgré une antibiothérapie de 7 jours par levofloxacine. Opacité excavée lobaire supérieure droite, infiltration d’allure tumorale de la bronche ventrale de la lobaire supérieure droite en bronchoscopie, biopsies : carcinome épidermoïde. Cancer bronchique excavé.

105 Figure 13 :H 45 ans. PAC s’aggravant malgré une antibiothérapie première par amoxicilline puis par macrolide. Ancienne toxicomanie, non annoncée lors de la mise en route du traitement initial. Syndrome interstitiel radiologique (infiltrats bilatéraux). Le patient ignorait son statut vis-à-vis de l’infection VIH. La sérologie VIH revient positive et le LBA retrouve de nombreux kystes de P. jiroveccii. Pneumocystose typique.

106 Figure 15 : H 69 ans sous corticoïdes à 40 mg/j et imurel depuis 2 mois pour une maladie de Wegener. Fièvre à 39°C, crachats hémoptoïques. La radiographie montre des condensations lobaires supérieures et inférieures droites, dont celle du lobe supérieur sont excavées. Le LBA montre des filaments aspergillaires. Aspergillose invasive liée à la corticothérapie prolongée associée à l’imurel.

107 Figure 6 : F634 ans, détresse respiratoire aigue fébrile apparue en pleine période d’épidémie de grippe saisonnière, poumon blanc bilatéral, PaO2/FiO2 = 180. SDRA grippal.