Bon de soutien régulier

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1 Bon de soutien régulier
Mandat à compléter en joignant votre RIB à renvoyer à Simon de Cyrène – BP 33 – Clamart Cedex ponctuel MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA – Référence Unique de Mandat Je souhaite soutenir Simon de Cyrène par un don en prélèvement automatique pour que le Vivre Ensemble et l’amitié partagée redonnent du sens à la vie après l’accident Cadre réservé au Fonds de Dotation Simon de Cyrène Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’oppositions, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. FONDS DE DOTATION SIMON DE CYRÈNE 5, place du Clos Montholon – MALAKOFF Identifiant Créancier SEPA N°FR38ZZZ807A3A Nom et adresse du titulaire du créancier Je verse à Simon de Cyrène la somme de : ……………………€ et j’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever le 15 de Je recevrai un seul reçu fiscal récapitulatif à la fin de l’année, me permettant de bénéficier d’une réduction d’impôts de 66 % sur mon impôt sur le revenu. Chaque mois Chaque trimestre IBAN : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ BIC : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (ces numéros se trouvent sur votre RIB) NB : Ne rien envoyer directement à votre banque : nous nous en chargeons En signant ce formulaire, j’autorise le Fonds de Dotation Simon de Cyrène à envoyer des instructions à ma banque pour débiter mon compte, et ma banque à débiter mon compte conformément aux instructions du Fonds de Dotation Simon de Cyrène. Je bénéficie du droit d’être remboursé par ma banque selon les conditions décrites dans la convention que j’ai passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de mon compte pour un prélèvement autorisé. Je reste libre d’interrompre les prélèvements à tout moment, par simple courrier adressé à Simon de Cyrène un mois à l’avance. Mes droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que je peux obtenir auprès de ma banque. Désignation du compte à débiter Madame Monsieur Nom : ……………………………………………………………………….………………... Prénom : ……………………………………………………………………………..……... Adresse : …………………………………………….…………………………..………….. ……………….…………………………………………….………. ……………….………….. CP : ……………………. Ville : ………………………….…..………………… TELEPHONE : ……………………………………………………………..……….……... Nom et adresse du titulaire du compte Fait le : ………………………………… à ……………………………………………………….. Signature (Indispensable) PA2017W