ADENOCARCINOMES GASTRIQUES

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1 ADENOCARCINOMES GASTRIQUES
Exérèses et curages Cours Intensif FFCD, Agen, 28-29/ B. Pradère Toulouse.

2 2 critères : siège et type anatomo-pathologique Cancer distal (antre)
ETENDUE DE L ’EXERESE 2 critères : siège et type anatomo-pathologique Cancer distal (antre) gastrectomie 4/5 AURC, Ann Surg 1989 Bozzetti , Ann Surg 1997 marge cm si I et II Bormann Intestinal Lauren marge cm si III et IV Bormann Diffus Lauren Cancer 1/3 moy, 1/3 sup, linites, = G.Totale

3 Gastrectomie Totale : Anse en Y (Roux) Gastrectomie des 4/5 : Finsterer

4 Exérèses élargies, multiviscérales de nécessité :
splénectomie si 1/3 proximal pour T3 / T4 * colon transverse métastases hépatiques ??? Exérèses palliatives si symptomatiques gastrectomie > dérivation traitements endoscopiques à discuter… * accord d ’experts

5 LA LYMPHADENECTOMIE

6 Extension lymphatique du cancer gastrique J.R.S.G.C.
Japanese Research Society on Gastric Cancer Extension lymphatique “relais par relais” Groupes ganglionnaires proches = N1 périgastriques : de 1 à 6* Groupes pédiculaires = N2 branches du tronc cæliaque : de 7 à 11* Groupes distaux = N3 gros vaisseaux : de 12 à 16*

7 N 3 2 N 2 1 4 7 10 9 3 15 11 12 8 5 N 1 16 6 13 14 Classification JRSGC

8 NOMENCLATURE UICC Extension ganglionnaire :
1er élément « d ’incompréhension » Extension ganglionnaire : N (pTNM) UICC-AJCC révision 2002 N 1 : 1 à 6 ganglions positifs N 2 : 7 à 14 N 3 : > 15 Nb minimal de ganglions requis (GT) = 15 / D1 25 / D2 Valeur pronostique > classification japonaise, par sites * * Ichikura 1999, Karpeh 2000, Kataï 2000

9 N1 N2 N3 ******* Gpe N 1/3 INF 1/3 MOY 1/3 SUP. 1 7 16 31 2 0 1 13
N1 N2 N3 Maruyama, Ann Surg 210,596, 1989 Lymph nodes metastases of gastric cancer General pattern in 1931 patients

10 % ganglions envahis par site / cancer 1/3 distal - N1 et N2 (JRSGC)
Maruyama

11 % ganglions envahis par site / cancer 1/3 moyen - N1 et N2
Maruyama

12 % ganglions envahis par site / cancer 1/3 proximal - N1 et N2
Maruyama

13 CANCER DISTAL GROUPE N 2 GROUPE N 1 Curage D 2 Curage D 1
Les curages Japonais : 2d élément « d ’incompréhension » L ’étendue du curage D2 varie selon la topographie du cancer +++ GROUPE N 2 Curage D 2 GROUPE N 1 Curage D 1 CANCER DISTAL

14 GROUPE N 2 Curage D 2 GROUPE N 1 Curage D 1 CANCER TIERS MOYEN

15 GROUPE N 1 Curage D 1 GROUPE N 2 Curage D 2 CANCER PROXIMAL

16 SURVIE A 5 ANS (rétrospectif)
JAPON U.S.A. (réséqués) (12535) (10237) Stade I II III IV Survie (5 ans) 56 % % H.J. WANEBO 1997

17 Les études contrôlées européennes
Essai hollandais (Dutch Trial) Comparaison D1 / D2 Encadrement par chir. Japonais Contrôle qualité de la chirurgie et de l ’anatomo-pathologie 711 inclusions 380 D1 / 331 D2 Résultats à 5 ans Essai Anglais (MRC Trial) Comparaison D1 / D2 Contrôle qualité 400 inclusions 200 D1 / 200 D2 Résultats à 5 ans Etude allemande cas D1 vs D2 (Siewert) non randomisé, = 0 difference

18 Résultats des études controlées ( % )
Morbidité Mortalité S. à 5 ans Dutch trial 25 vs 43* 4 vs vs 47*** (711) p < 0,001 p < 0,004 NS MRC 6 vs 10,5* 6,5 vs vs 33 (400) p < 0,01 p < 0,04 NS * = effets délétères de la splénectomie et de la pancréatectomie ***=bénéfice marginal pour survie et récidive dans stades II et IIIA

19 Extended Lymph Node Dissection in Gastric Carcinoma :
Where Do We Stand after the Dutch and British Randomized Trials ? Y. Kodera, R.E. Schwartz, A. Nakao. J Am Coll Surg 195, 6, December 2002 Bénéfice pour stades II et IIIA (Bonenkamp) Mortalité après D2 passe de 6 à 1,3 % avec l ’expérience (German group) Dans l ’essai hollandais, 711 opérés dans 80 centres sur une période de 4 ans soit : 2,22 opération / centre / an Relation volume d ’activité / mortalité = discutable…

20 Survie à 5 ans selon le stade
Série n D Stade I Stade II Stade III Stade IV MRC 184 D MRC 191 D DUTCH 380 D DUTCH 331 D NIO 926 D KODERA 978 D Survie à 5 ans selon le stade Essais randomisés Européens Résultats Japonais - résection D2 exclusive.

21 Stade 0 Tis N0 M0 Stade IA T1 N0 M0 Stade IB T1 N1 M0 T2 a/b NO M0 Stade II T1 N2 M0 T2 a/b N1 M0 T3 N0 M0 Stade IIIA T2 a/b N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 Stade IIIB T3 N2 M0 Stade IV T4 N123 M0 T123 N3 M0 tous T tous N M1 T gastrique

22 Extended Lymph Node Dissection in Gastric Carcinoma :
Where Do We Stand after the Dutch and British Randomized Trials ? Y. Kodera, R.E. Schwartz, A. Nakao. J Am Coll Surg 195, 6, December 2002 Bénéfice pour stades II et IIIA (Bonenkamp) Mortalité après D2 passe de 6 à 1,3 % avec l ’expérience (German group) Essai hollandais: opérés dans 80 centres sur 4 ans (± 2,22 opération / centre / an) - Contrôle Qualité : non respect du curage théorique dans 80 % des cas * * : Bunt, J Clin Oncol, 1994 (Auto-évaluation )

23 T1/2-N0 T1/2-N1 T3-N1 T3-N0 Impact of Total Lymph Node Count on Staging and Survival After Gastrectomy for Gastric Cancer Smith, Schwartz, J Clin Oncol 2005

24 sans splénopancréatectomie ?
Que faut-il faire ? Recommandations Lymphadénectomie D1 mais alors un vrai D1 Lymphadénectomie D2 sans splénopancréatectomie ? D 1,5 ??

25 2 D 1 = 1,2,3,4,5,6. Si G.T. et K proximal 1 3 5 4 6

26

27 Groupes 1 et 2

28 Comment se présente le curage D 1,5 ???
Ici s ’arrête le curage D1 pour les cancers des 2/3 proximaux. Le curage D2 pour ces mêmes cancers ajoute les groupes 7,8,9 et… 10 et 11 avec spléno-pancréatectomie. Comment se présente le curage D 1,5 ??? C ’est un curage D2 « japonais » sans spléno-pancréatectomie gauche

29 8 : artère hépatique 7,9 : gastrique gauche tronc cœliaque

30 Groupe 11 art. splénique

31 Groupe 10 ++++ Faisabilité = oui (Maruyama) Spleen-preserving
Splenic hilar lymphadenectomy Schwartz, J. Surg. Oncol, 2002

32 DIFFERENCES JAPON / OCCIDENT ???
1. Age moyen : Occident > de 10 ans 2. Taux de EGC : Occident 10 % Japon 40 à 50 % 3. Résection D2 systématique : migration de stade+++ 4. Morphologie des opérés / complications post-op. BMI < 20 3,3 % BMI ,6 % BMI > ,2 % mais = 0 différence dans la survie à 5 ans Résection type D2 indispensable Inagawa, Gastric Cancer 2000

33 CONCLUSIONS (1) 1.Les travaux Japonais restent fondamentaux
Classification des relais ganglionnaires Stadification de la maladie « Radicalisation » de l ’exérèse Meilleure évaluation pronostique 2.Résultats non reproduits en Occident cf études Hollandaise et MRC Mais … commentaires…

34 CONCLUSIONS (2) Cancer distal : Gastrectomie des 4 / 5
Curage type D1 ou D2 Cancer proximal : Gastrectomie totale Curage D1 pas de splénectomie pas de pancréatectomie CURAGE D « 1,5 » ??? G 4/5 - D2 GT- D 1,5