La voûte plantaire Dr Marchaland JP Praticien hospitalier

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1 La voûte plantaire Dr Marchaland JP Praticien hospitalier
Hôpital Saint Camille (Bry sur Marne) 01/10/2011 Société française de Phlébologie

2 Société française de Phlébologie
Plan Rappels anatomiques, biomécanique et radiologique – Rôle dans le retour veineux Troubles de la statique du pied et détection en pratique clinique Principes thérapeutiques 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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Rappels anatomiques Le tarse Postérieur (talus et calcanéum) Antérieur(cuboïde, os naviculaire, 3 cunéiformes) Le métatarse (5 métatarsiens) Les phalanges (3 par orteil sauf l’hallux) Les articulations Talo – calcanéenne (sous – astragalienne) Médio – tarsienne (Choppart) : calcanéo – cuboïdienne et talo – naviculaire Articulations des os du tarse antérieur entre eux Articulation de Lisfranc (tarso – métatarsienne) Articulations inter – métatarsiennes Articulations métatarso – phalangiennes Articulations inter - phalangiennes 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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01/10/2011 Société française de Phlébologie

5 La voûte plantaire: formée par l’ensemble du squelette
En fait 2 voûtes (Destot 19ème , début 20ème s): Transversale (courbe à concavité inféro – interne, point d’appui cuboïde et 5ème métatarsien, point le plus élevé premier cunéiforme et premier métatarsien). Arche antérieure entre les les 2 points. Longitudinale (courbe à concavité inférieure, points d’appui grosse tubérosité calcanéum, têtes des métatarsiens) formée de 2 arches: Externe, pour l’appui formée par grosse tubérosité calcanéum, cuboïde et M4, 5. Interne, pour la marche, soutient la voûte et s’oppose à son affaissement, formée par talus, os naviculaire, cunéiformes et M1, 2, 3. 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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Les arches plantaires 01/10/2011 Société française de Phlébologie

7 Société française de Phlébologie
Nombreux éléments osseux, articulaires : diarthroses très mobiles (cartilage, synoviale, capsule et éléments ligamentaires puissants) et musculo – tendineux (tendons tibial postérieur, fibulaires (rôle activo – passif), aponévrose plantaire superficielle (rôle passif) forme harmonieuse du pied et « justification anatomique » de la voûte plantaire 01/10/2011 Société française de Phlébologie

8 Aponévrose plantaire superficielle
01/10/2011 Société française de Phlébologie

9 La voûte plantaire en station debout
Répartition des pressions par 2 systèmes osseux croisés sur le talus (Lelièvre) Système postérieur transmet 3/5 du poids du corps vers facette postéro - externe et tubérosité postérieure du calcanéum Système antérieur transmet 2/5 du poids vers l’arche externe +++ et l’arche interne. 01/10/2011 Société française de Phlébologie

10 La voûte plantaire à la marche
1er temps : taligrade 2ème temps : digitigrade progressivement 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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Réseau veineux du pied Profond Superficiel Perforantes (communication) Orteils Plante du pied Dos du pied 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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Semelle veineuse plantaire Réseau veineux superficiel (semelle de Lejars), dermique et hypodermique fines veinules tapissant la plante des pieds ( voûte plantaire et talon inclus). Partie antérieure du réseau plantaire, arcade veineuse plantaire se déverse dans l'arcade dorsale par les veines interdigitales et par ses deux extrémités. Drainage du réseau superficiel : veines marginales du pied par l'intermédiaire de nombreux petits collecteurs valvulés. Réseau veineux profond (réservoir sanguin de la pompe veineuse du pied) volumineux pédicules souvent dédoublés les veines plantaires médiales et les veines plantaires latérales. Drainage : - En arrière, veine perforante tibiale postérieure , origine de la veine tibiale postérieure - En avant, veine perforante du premier espace inter métatarsien origine de la veine pédieuse, puis à la veine tibiale antérieure 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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14 Mécanisme du retour veineux
Vis à tergo = pression artérielle résiduelle Vis à fronte = force aspirative cardiaque et dépression respiratoire Vis à latere = Veinoconstriction Battement d’artère proche Compression de la voûte plantaire (axiale, longitudinale et transversale Compression de la plante du pied et du mollet par contraction musculaire et liberté de mouvement de la tibio - tarsienne 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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Compression de la voûte plantaire (axiale, longitudinale et transversale) 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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Position debout : pas d’effet pompe de la voûte plantaire Marche : action de la voûte plantaire et compression de la semelle 1ère poussée au sang veineux du pied. Perturbation si configuration anormale de la voûte: Pied plat: blocage du mécanisme de la semelle veineuse (remplissage incorrect) Pied creux: l'appui ne permet plus une « vidange » efficace. Autres causes de blocage du retour veineux Chaussure à semelle rigide Correction d'une anomalie plantaire par orthèse mal adaptée ou munie d'une voûte plus ou moins saillante (compression et écrasement de la semelle veineuse) 01/10/2011 Société française de Phlébologie

17 Troubles de la statique du pied et détection en pratique clinique
Limites du sujet : Pied creux Pied plat De l’adulte 01/10/2011 Société française de Phlébologie

18 Troubles de la statique du pied et détection en pratique clinique
Examen clinique Radiographie (Clichés de face et profil ++++ en appui bilatéral comparatif de la cheville et du pied; ¾ pied +++) Angle de Djian – Annonier : 120 à 125° Ligne de Schade (alignement Talus et M1) et Angle de Méary – Tomeno : 0° Angle d’attaque des métatarsiens : M1 = 20° Pente du calcanéum : 15 – 25° 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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Radio profil 01/10/2011 Société française de Phlébologie

20 Troubles de la statique du pied et détection en pratique clinique
Podoscopie +++++ Baropodométrie : étude dynamique de l’appui plantaire (cabinet spécialisé) 01/10/2011 Société française de Phlébologie

21 Troubles de la statique du pied et détection en pratique clinique
Pied creux Définition: augmentation de la voûte plantaire par accentuation de la hauteur de l’arche médiale, varus calcanéen, accompagnés d’une griffe d’orteils Réduction de la surface d’appui plantaire (hyper appui talonnier et métatarsien Déformation bien tolérée car souvent modérée, rarement chirurgicale Pied creux important Pb neuro? 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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Etiologies Hypertrophie de la fonction (hyper utilisation du système musculaire postérieur (sprinters) Neurologiques : attention au pied creux qui apparaît brutalement ou qui s’aggrave (contrairement au pied plat) Pied creux antérieur (hypotonie, paralysie des releveurs) : équin AVP compensé par flexion dorsale de la tibio tarsienne Pied creux postérieur (paralysie du triceps avec verticalisation du calcanéum compensée par une chute de l’avant pied) 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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Etiologies Séquellaires : traumatiques (fractures, brûlures cutanées, traumatismes musculaires), infectieuses (ostéo – arthrites), inflammatoires (PR, plus rare), iatrogène (syndrome de Volkmann, immobilisation prolongée en attitude vicieuse) Essentiel ? Cause inconnue, hérédité, chaussage, bilan étiologique négatif Mais existence mise en cause, prodrome d’une maladie neuro à venir? 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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Pied creux Cliniquement, Métatarsalgies (M5 ++++), talalgies myoaponévrosite plantaire par rétraction) Douleurs du dos du pied et des orteils par conflit dans la chaussure par déformation du pied Instabilité de cheville (varus de l’ARP, adduction de l’AVP) 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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Pied creux Cliniquement, Déformation des chaussures et usure du bord latéral de la semelle Saillie dorsale du pied, concavité de la plante, griffes d’orteils Epaisseur du capiton plantaire (si épais, peu de gêne) Durillons sous les têtes métatarsiennes, sur les orteils en regard de l’articulation IPP, hyperkératose talonnière Varus calcanéen , effacement postérieur du talon par verticalisation du calcanéum 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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AVP rond : traduit hyper appui des têtes M2,3,4 Apanage des maladies inflammatoires (PR) Caractéristique du pied creux 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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Evaluer la souplesse du pied (traitement++) 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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Adduction de l’avant pied Difficulté voire impossibilité de s’accroupir sans décoller les talons du sols (traduisant une brièveté du système suro – achilléo – calcanéo – plantaire) A la marche, diminution de la phase taligrade et augmentation de la phase digitigrade En podoscopie Diminution voire disparition de la bandelette latérale d’appui Diminution voire disparition de l’appui pulpaire des orteils 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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Pieds en haricots (ARP varus, Adduction AVP) Griffes d’orteils (rétraction des fléchisseurs) 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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4 degrés de déformation selon: Importance de la bandelette latérale d’appui Appui pulpaire D’après EMC 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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Podoscopie normale 01/10/2011 Société française de Phlébologie

33 Podoscopie du pied creux essentiel
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34 Podoscopie pathologique : pied creux traumatique
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Radiologiquement Angle de Djian < 120° Angle de Méary Tomeno > 0° dans le pied creux antérieur, permet la localisation du sommet de la déformation (articulation talo – naviculaire ou cunéo – métatarsienne) Angle d’attaque de M1 > 20° Pente du calcanéum > 25° 01/10/2011 Société française de Phlébologie

36 Troubles de la statique du pied et détection en pratique clinique
Pied plat Définition: Effondrement de la voûte plantaire caractérisé par : bascule du talus en bas avec éversion médio-tarsienne, abduction de l’avant pied valgus calcanéen en dedans, saillie de l’astragale (2ème malléole) voire saillie de l’os naviculaire (3ème malléole) (conflit ++ avec la chaussure) hyper appui global du pied 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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Etiologies Pied plat primitif Pied plat secondaire Traumatique (fracture calcanéum, os naviculaire…) Dégénératif (arthrose) et inflammatoire (PR, rupture du tendon du jambier postérieur) Neurologique (arthropathie neurogène ou diabétique) 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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Cliniquement, 2 tableaux principaux Evolution d'un pied plat, connu depuis l'enfance, motifs de consultation variables : Pathologie associée de l'avant-pied (hallux valgus, griffe des orteils,) Douleur interne du médio - pied (synostose du tarse) Décompensation douloureuse (post traumatique) Décompensation douloureuse (arthrosique). Déformation bilatérale, même si symptomatique que d'un côté. Apparition d’un pied plat unilatéral avec douleur interne du médio pied Ce tableau correspond le plus souvent à une tendinopathie du jambier postérieur. 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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Cliniquement, 3 déformations principales affaissement de l'arche interne, valgus de l'arrière - pied, abduction de l'avant-pied. Réductibilité de ces déformations (pied souple, pied fixé conditionne le geste chirurgical)? 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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Cliniquement, Déformation des chaussures et usure du bord médial de la semelle Hallux valgus, griffes d’orteils Genu valgum souvent associé 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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43 Société française de Phlébologie
A la marche, diminution de la phase digitigrade et augmentation de la phase taligrade En podoscopie Exagération de l’empreinte plantaire globale 01/10/2011 Société française de Phlébologie

44 Société française de Phlébologie
Pied plat traumatique 01/10/2011 Société française de Phlébologie

45 Podoscopie du pied plat
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Faux pied creux - empreinte de pied creux - valgus calcanéen avec hyper pronation de l'avant pied disparition de la bande externe du pied (avec cales la bande se reforme) 01/10/2011 Société française de Phlébologie

47 Pied plat douloureux, contracturé Pied plat et entorse
Synostoses Cas particulier 01/10/2011 Société française de Phlébologie

48 Société française de Phlébologie
Signe de l’anneau = continuité entre corticales du dôme talien et le sustentaculum tali 01/10/2011 Société française de Phlébologie

49 Société française de Phlébologie
Radiologiquement Angle de Djian > 125° Angle de Méary Tomeno < 0° permet la localisation du sommet de la déformation (articulation talo – naviculaire ou cunéo – métatarsienne) Angle d’attaque de M1 <10° Pente du calcanéum < 15° 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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Radiologiquement Schade Schade Bohler Djian 01/10/2011 Société française de Phlébologie

51 Principes thérapeutiques
But Moyens Orthèses plantaires – Chaussage – Orthoplasties Kinésithérapie Chirurgie Pied creux Pied plat Indications 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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But: Améliorer le chaussage Diminuer les conflits Supprimer les douleurs Prévenir et corriger les déformations de l’AVP Prévenir l’enraidissement En restaurant les arches 01/10/2011 Société française de Phlébologie

53 Société française de Phlébologie
Moyens Orthèses plantaires Chaussures orthopédiques Orthoplasties (complications) 01/10/2011 Société française de Phlébologie

54 Société française de Phlébologie
Chaussage Chaussure orthopédique sur mesures soumise : . à prescription médicale . à demande d’entente préalable . à un essayage 01/10/2011 Société française de Phlébologie

55 Société française de Phlébologie
Chaussage Tige montante (bottine haute) Contrefort bilatéral de maintien tibio tarsienne Attache velcros facile de la chaussure si désaxation cheville et ARP 01/10/2011 Société française de Phlébologie

56 Adaptation pied et chaussure
Talonnette avec évidement en regard de la zone algique Orthèses plantaires (BRC, ½ coupoles, coin supinateur, pronateur) Corriger une déformation réductible sur pied souple Compenser une déformation irréductible sur pied fixé 01/10/2011

57 Société française de Phlébologie
Ortho plasties (complications sur l’AVP) - Griffes - Hallux valgus 01/10/2011 Société française de Phlébologie

58 Société française de Phlébologie
Kinésithérapie Entretien des amplitudes articulaires Entretien des stratégies de marche et d’équilibre Mobilisation MDP (abduction) Mobilisation ARP (pronation) Mobilisation ARP (supination) Mobilisation MDP (adduction) Mobilisation globale (inversion) 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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Chirurgie du pied creux Gestes sur les parties molles Libérations plantaires Transpositions et allongements tendineux À doser avec parcimonie !!! Associés à des gestes osseux 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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Chirurgie du pied creux Gestes osseux Conservateurs des articulations Ostéotomies de valgisation par soustraction externe du calcanéum de Dwyer (toujours associée à un autre geste) Ostéotomies basimétatarsiennes de fermeture dorsale Ostéotomies du premier cunéiforme d’ouverture plantaire (greffe osseuse) Non conservateurs des articulations Tarsectomies cunéiformes sacrifiant le médio pied (articulations entre os naviculaire ou cuboïde et os cunéiformes) Arthrodèses du couple de torsion 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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Chirurgie du pied plat Gestes sur les parties molles Transfert tendineux du jambier antérieur de réanimation du jambier postérieur Gestes osseux Conservateurs des articulations Ostéotomies de translation médiale de la grosse tubérosité du calcanéum Ostéotomies d’allongement de la partie latérale du calcanéum Non conservateurs des articulations Arthrodèse d’allongement de la calcanéo – cuboïdienne Triple arthrodèse du couple de torsion 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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66 Triple arthrodèse du couple de torsion
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67 Chirurgie des complications de l’AVP
Ostéotomies du premier rayon Correction des griffes (Weil, RAA) 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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Indications Pied souple : chirurgie conservatrice +/- gestes tendineux Pied fixé, arthrosique, grandes déformations: chirurgie non conservatrice (arthrodèses, tarsectomies) Prothèses? Pas dans ces régions anatomiques aux contraintes fonctionnelles majeures (courbe de survie?) Chirurgie de l’avant pied à la demande 01/10/2011 Société française de Phlébologie

69 Société française de Phlébologie
Contre - Indications Terrain général, état de la marche pré – opératoire? ACOMI Insuffisance veineuse ? Neuropathie diabétique? Infection loco - régionale évolutive Maladie neurologique évolutive (à discuter: perte de correction, récidives) Etc.… 01/10/2011 Société française de Phlébologie

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Bibliographie Les synostoses du tarses : Benayoun M., Petrover D. Pathologie du pied et de la cheville: T. Lemrijse, B. Valtin - Editions Masson Pied creux: G. Curvale, A. Rochwerger – EMC 01/10/2011 Société française de Phlébologie