Régime de protection sociale complémentaire Frais de santé

Présentation au sujet: "Régime de protection sociale complémentaire Frais de santé"— Transcription de la présentation:

1 Régime de protection sociale complémentaire Frais de santé
au bénéfice des collaborateurs de Sénateurs Présentation

2 Caractéristiques de votre régime Frais de santé
Conformément à la loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi, qui prévoit la généralisation de la complémentaire santé à tous les salariés, votre employeur a mis en place, par décision unilatérale, un régime Frais de santé à adhésion obligatoire, à effet du 01/01/2016. Votre contrat prévoit le remboursement de vos prestations en complément du remboursement du régime obligatoire, dans la limite des frais réellement engagés. Les bénéficiaires L’ensemble des collaborateurs de sénateurs, à titre obligatoire* Leurs ayants droit (conjoint, concubin, partenaire de PACS, enfants à charge), à titre facultatif Le financement Régime obligatoire 60% de la cotisation prise en charge par votre employeur 40% de la cotisation à la charge du salarié Régime facultatif 100% à la charge du salarié pour ses ayants droit Modalités de paiement des cotisations La cotisation au titre du régime obligatoire (collaborateurs salariés) est prélevée sur votre salaire. La cotisation au titre du régime facultatif (ayants droit) est prélevée sur votre compte bancaire. *Des cas de dispenses d’affiliation sont prévus par l’article 11 de la loi n° du 31 décembre 1989 dite loi Évin, et par l’article R du code de la Sécurité sociale.

3 Vos garanties (1/2) Exemples de remboursement Régime général
Nature des soins PRESTATIONS Les prestations ci-dessous sont exprimées en complément des remboursements du régime obligatoire, dans la limite des frais réellement engagés. Les garanties prennent en charge au minimum le ticket modérateur pour l'ensemble des dépenses de santé prises en charge par la Sécurité sociale. SOINS COURANTS Honoraires des médecins généralistes (1) - Adhérent au CAS - Non adhérent au CAS 100 % BRSS 30 % BRSS Honoraires des médecins spécialistes (1) - Adhérent au CAS - Non adhérent au CAS 300 % BRSS 125 % BRSS Actes techniques médicaux et chirurgicaux (1) - Adhérent au CAS - Non adhérent au CAS Radiologie (1) - Adhérent au CAS - Non adhérent au CAS Auxiliaires médicaux 40 % BRSS Analyses médicales prises en charge à 60% Analyses médicales prises en charge à 70% 30 % BRSS Médecine douce : Consultations auprès d’ostéopathe, d'acupuncteur, de chiropracteur et de diététicien (limitées à 5 séances / an) 40 € / séance Pharmacie prise en charge à 65 % 35 % BRSS Pharmacie prise en charge à 30 % 70 % BRSS Pharmacie prise en charge à 15 % 85 % BRSS Vaccins remboursés par la Sécurité sociale Vaccins non remboursés par la Sécurité sociale 50 € / an HOSPITALISATION MEDICALE, CHIRURGICALE ET MATERNITE Frais de séjour secteur conventionné 320 % BRSS Frais de séjour secteur non conventionné 4 % PMSS / jour (Maximum 50% PMSS / an) Honoraires médicaux et chirurgicaux (1) - Adhérent au CAS - Non adhérent au CAS 300 % BRSS 100 % BRSS Forfait journalier 100 % FR Prise en Charge de la Franchise pour les actes médicaux dont le montant ≥ 120 € (3) Chambre particulière 80 € / jour (32 € / jour en ambulatoire) Frais accompagnant 40 € / jour Frais de transport Exemples de remboursement Régime général Médecin généraliste conventionné Signataire du CAS Montant de la consultation : 23 € Base de remboursement Sécurité sociale : 23 € Remboursement Sécurité sociale : 16,10 € Remboursement mutuelle : 6,90 € Reste à charge de l’assuré : 0 € Médecin spécialiste conventionné Signataire du CAS Montant de la consultation : 50 € Base de remboursement Sécurité sociale : 23 € Remboursement Sécurité sociale : 16,10 € Remboursement mutuelle : 33,90 € Reste à charge de l’assuré : 0 € Chambre particulière – 10 nuits Frais réels : 610 € Remboursement mutuelle : 610 € Reste à charge de l’assuré : 0 €

4 PROTHESES HORS DENTAIRE Exemples de remboursement
Vos garanties (2/2) DENTAIRE Plafond de 4000 € / an Soins dentaires 30 % BRSS Inlay / onlay 420 % BRSS Inlay Core Prothèses dentaires prises en charge par la Sécurité sociale Parodontologie prise en charge par la Sécurité sociale Parodontologie non prise en charge par la Sécurité sociale 600 € / an Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale 350 % BRSS / semestre Implantologie (maximum 3 implants / an ) (2) 700 € / implant OPTIQUE Monture + verres de classe a 470 € Monture + verres de classe b 750 € Monture + verres de classe c 850 € Un équipement (monture + 2 verres) tous les deux ans, à compter de l'acquisition de l'équipement Un équipement annuel en cas d'évolution de la vue ou pour les enfants de moins de 18 ans. Lentilles prescrites prises en charge par la Sécurité sociale 150 € / lentille / an Lentilles prescrites non prises en charge par la Sécurité sociale 300 € / an Chirurgie réfractive 800 € / œil / an PROTHESES HORS DENTAIRE Prothèses auditives 700 € / prothèse Autres prothèses et petits appareillages 600 % BRSS AUTRES ACTES Actes de prévention (conformément à l'article R871-2 du Code de la Sécurité sociale) 100 % BRSS ASSISTANCE Assistance à domicile : Une assistance pour vous aider à réorganiser votre vie familiale perturbée par un accident corporel, une maladie soudaine, imprévisible, aigüe ou un décès. Accessible 24h/24 - 7/7j La Mutuelle s’engage à présenter des offres respectant strictement les conditions liées aux contrats responsables, selon les termes de l’article L du Code de la Sécurité sociale, et de ses textes d’application, ainsi que les conditions liées à l’ANI, selon les termes de l’article L du code de la Sécurité sociale et de ces textes d’application. Conformément aux conditions d’exclusions prévues par les textes relatifs aux contrats responsables afin de bénéficier des exonérations fiscales et sociales, le contrat ne prend pas en charge la participation forfaitaire de 1€, les franchises médicales et, en cas de non-respect du parcours de soins de santé ou de non-présentation du dossier médical personnel, le ticket modérateur majoré, la franchise de 8 € et les dépassements d’honoraires. (1) CAS : contrat d'accès aux soins (dispositif par lequel les médecins s'engagent à pratiquer des dépassements d'honoraires de manière modérée). La prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins sont couverts différemment si le praticien est adhérent ou non au contrat d'accès au soin (CAS) : - Pour les médecins adhérents au CAS : il n'y a pas de plafond applicable mais la prise en charge devra au moins être supérieure de 20% à celle des médecins hors CAS, - Pour les médecins non adhérents au CAS : La prise en charge ne pourra excéder 100 % du tarif de responsabilité. (2) Inclus l'implant posé (avec le scanner, le pilier (faux moignon), le guide radiologique ou chirurgical préimplantaire). (3) Le montant de la franchise est de 18 euros en 2015. BRSS : Base de Remboursement de la Sécurité Sociale. Valeur fixée par la Sécurité sociale pour servir de base au calcul de ses remboursements. FR : Frais Réels. Montant réellement payé par l'adhérent. Exemples de remboursement Régime général Couronne Frais réels : 550 € Base de remboursement Sécurité sociale : 107,50 € Remboursement Sécurité sociale : 75,25 € Remboursement mutuelle : 451,50 € Reste à charge de l’assuré : 23,25 € Inlay Core Frais réels : 250 € Base de remboursement Sécurité sociale : 122,55 € Remboursement Sécurité sociale : 85,78 € Remboursement mutuelle : 164,22 € Reste à charge de l’assuré : 0 € Optique Monture + verres de classe a Frais réels : 400 € (monture : 150 € ; verres : 250 €) Base de remboursement Sécurité sociale : 7,42 € Remboursement Sécurité sociale : 4,45 € Remboursement mutuelle : 395,55 € Reste à charge de l’assuré : 0 € Optique Monture + verres de classe c Frais réels : 700 € (monture : 150 € ; verres : 550€) Base de remboursement Sécurité sociale : 17,48 € Remboursement Sécurité sociale : 11,53 € Remboursement mutuelle : 688,47 € Reste à charge de l’assuré : 0 €

5 Les cotisations Régime général Régime local Alsace-Moselle
Actifs et maintiens1 Retraités3 Cotisation mensuelle TTC Part patronale Part salariale Adulte 66,68 € 40,00 € 26,68 € Conjoint, adulte à charge 74,27 € - Enfant à charge2 30,24 € Cotisation mensuelle TTC Adulte 95,26 € Enfant à charge2 30,24 € Régime local Alsace-Moselle Actifs et maintiens Retraités3 Cotisation mensuelle TTC Part patronale Part salariale Adulte 46,68 € 28,00 € 18,68 € Conjoint, adulte à charge 51,99 € - Enfant à charge2 21,17 € Cotisation mensuelle TTC Adulte 66,68 € Enfant à charge2 20,75 € 1Maintiens : sont concernés uniquement les personnels en suspension de contrat de travail bénéficiant d’un maintien de salaire, total ou partiel, ou d’indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l’employeur. Gratuité dans les conditions de l’article L du code de la Sécurité sociale (loi n° du 14 juin 2013). 2 Gratuité à compter du 3ème enfant. 3 Ensemble des anciens salariés mentionnés à l’article 4 de la loi Évin n°

6 Comment adhérer ? Le dossier d’adhésion remis par votre employeur
Résiliation de votre contrat individuel Vous devez envoyer un courrier de résiliation en recommandé avec accusé de réception à votre mutuelle actuelle avant le 31/10/15, si l’échéance de votre contrat est au 31/12/15 (préavis de 2 mois à respecter). Un bulletin d’adhésion obligatoire, à retourner à l’AGAS, Un bulletin d’adhésion facultative, pour l’adhésion de vos ayants droit, à retourner à l’organisme gestionnaire La notice d’information du régime, présentant les modalités de mise en œuvre du régime, Un mandat de prélèvement SEPA, à retourner à l’organisme gestionnaire pour le prélèvement des cotisations de vos ayants-droit, Un modèle de courrier de résiliation (le cas échéant, pour résilier votre contrat individuel actuel), Un formulaire présentant les cas de dispense d’affiliation (le cas échéant). 1 2 3 4 5 6 Les + de votre contrat Une garantie assistance incluse en cas d’accident corporel, de maladie non chronique ou de décès consécutif à un accident ou une maladie. Un réseau de plus de professionnels de santé en tiers-payant en France : pas d’avance de frais grâce à votre carte de tiers-payant. La plateforme de conseil Ligne Claire : des conseils sur vos soins en dentaire, prévention… Des réseaux de soins conventionnés, pour bénéficier de tarifs préférentiels sur vos équipements optiques et audioprothèses sur l’ensemble du territoire : opticiens agréés Optistya, audioprothésistes agréés Audistya.

7 Vos contacts Centre de gestion MNT – ISTYA Collectives
(du lundi au vendredi de 8 heures à 18 heures)  Association pour la gestion des assistants de Sénateurs Mme Mireille BEAUDRY-LAMBLIN  