Asthme sévère de l’enfant : identification et explorations

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1 Asthme sévère de l’enfant : identification et explorations
GAAPP (groupe algérien d’allergo-pneumo-pédiatres) Ouest

2 Definitions … Asthme sévère ERS / ATS, 2014 GINA, 2014 ERS / ATS, 2013
Asthme réfractaire Asthme non contrôlé ERS / ATS, 2014 Asthme non contrôlable GINA, 2014 ERS / ATS, 2013 Asthme difficile Asthme sévère PSAIC, 2011 OMS, 2010 GINA, 2006 Asthme sévère ATS, 2000 ERS, 1999

3 Epidémiologie de l’asthme sévère
Dans une cohorte néonatale (1019 enfants) évaluée à 10 ans : 4,5% des enfants asthmatiques 0,5% des enfants Plus fréquemment allergique chez l’enfant que chez l’adulte Persiste à l’âge adulte 80 % des dépenses de santé liées à l’asthme. Sa fréquence n’a été évaluée chez l’enfant que dans une seule étude : cohorte d’Oslo. . A Nous disposons qu’une seule étude qui a évalué la fréquence ce l’asthme sévère. A partir d'une cohorte néonatale norvégienne, la fréquence de l'asthme sévère a été évaluée a 4,5 % des enfants asthmatiques, 0,5 % de la population générale L’histoire naturelle montre qu’il persistera d’autant plus chez l’adulte qu’il aura été plus sévère dans l’enfance Si l’asthme sévère reste minoritaire chez les enfants asthmatiques, cette forme clinique représente 80 % des dépenses de santé. Lang A Allergy 2008 Fitzpatrick AM JACI 2006 Tmirah J Allergy Clin Immunol 2009

4 Definition of severe asthma
ERS/ATS Guidelines : Definition of severe asthma L'asthme sévère est défini comme l'asthme qui nécessite un traitement par corticostéroïdes inhalés à haute dose (ICS) plus un second contrôleur (et / ou corticostéroïdes systémiques) pour l'empêcher de devenir «non contrôlé» ou qui reste «non contrôlé» malgré cette thérapie L'asthme sévère est définie comme '' l'asthme qui nécessite un traitement avec des corticostéroïdes à fortes doses par inhalation (CSI ), plus un deuxième contrôleur ( et / ou des corticostéroïdes systémiques ) pour l'empêcher de devenir « incontrôlée » ou qui reste " incontrôlée " malgré cette thérapie L'asthme non contrôlé défini comme au moins une des criteres suivants : La mauvaise maîtrise des symptômes : ACQ constamment >1.5 , ACT<20 (ou '' pas bien contrôlé '' par des lignes directrices NAEPP / GINA ) Des exacerbations fréquentes graves : deux ou plusieurs prises de CS systémique (>3 jours chacune) à l'année précédente Des exacerbations graves : au moins une hospitalisation , séjour en soins intensifs ou une ventilation mécanique à l'année précédente Une obstruction bronchiquer : après bronchodilatateur FEV1 , 80 % des valeurs prédites (en face de la réduction de FEV1 / FVC définie comme moins de la limite inférieure de la normale) ERS = European Respiratory Society ATS = American Thoracic Society Chung KF, et al. Eur Respir J Feb;43(2):

5 Consensus pédiatrique 2011 : PSAIC Définition asthme sévère de l’enfant
>3j/sem depuis au moins 3 mois Exacerbation dans l’année précédente Persistance d’un syndrome obstructif post test corticoïdes (Z score VEMS < -1,96) Traitement par corticoïdes généraux Diag différentiels éliminés FR, observance contrôlés ≥1 admission en USI pour AAG ≥ 2 cures de CTX per os Hedlin, Groupe PSAIC, Eur Resp J 2011 PSAIC : Problematic Severe Asthma in Childhood Initiative Group

6 Asthme non contrôlé / Asthme sévère : Démarche diagnostique
Dans la majorité des cas, le traitement de fond prescrit dans le respect des recommandations permet de contrôler l'asthme % restent mal contrôlés malgré ces traitements (asthme difficile à contrôler, asthme sévère) La sévérité s’évalue dans le temps avec une période d’observation de 6 à 12 mois Asthme non contrôlé après 3-6 mois de traitement de stade 4 GINA est certainement le problème le plus fréquent en pratique courante Asthme léger Asthme modéré Asthme sévère La sévérité de l’asthme est définie par le niveau de pression thérapeutique nécessaire pour maintenir le contrôle

7 Équivalences des fortes doses de corticostéroïdes inhalés
Molécule / Age < 12 ans ≥ 12 ans Beclometasone CFC Clenil® >500 >1000 Budésonide DPI Budecort®, Pulmicort®, Symbicort® >400 >800 Budésonide neb Pulmicort® Fluticasone DPI/HFA Fluxotide®, Seretide® > 400 GINA 2014

8 Asthme non contrôlé / Asthme sévère : Démarche diagnostique
Asthme non contrôlé après 3-6 mois de traitement de stade 4 GINA . Recherchez les obstacles d’observance Vérifiez la technique d’inhalation Environnement délétère (tabac, polluants,), facteurs psychosociaux Pour prendre son traitement il faut : • Accepter le diagnostic • Accepter le principe de la prise d’un traitement de fond • Avoir confiance dans l’efficacité des corticoïdes inhalés • Avoir peu d’inquiétudes sur les effets secondaires des corticoïdes inhalés J7 : 61% et J14: 26% – Utilisateurs de traitements anti-asthmatiques –28 à 68% des patients ont une mauvaise technique d’inhalation Les erreurs concernent tous les systèmes: - Spray dans la bouche : 70 à 90 % - Spray + Chambre : 30 à 40% - Système poudre : 20 à 70% Après entrainement spécifique réussi : récurrence des erreurs à 4-6 semaines Mauvaise utilisation : - Perte d’efficacité : impact sur le contrôle, la QdV, l’observance - Conséquence économique : 7 à 15 milliard de dollars par an aux USA 40 à 67% des infirmiers, généralistes et pneumologues sont incapables de décrire ou réaliser correctement les étapes d’utilisation des systèmes. Benito-Fernandez, Pediatr Pulmonol 2004 Michie Implement Sci 2011 Respir Care 2005; 50(10): Crompton Res Med 2006

9 Asthme non contrôlé / Asthme sévère : Démarche diagnostique
Asthme non contrôlé après 3-6 mois de traitement de stade 4 GINA Recherchez les obstacles d’observance Vérifiez la technique d’inhalation Environnement délétère (tabac, polluants,), facteurs psychosociaux Est-ce de l’asthme ? Oui Rappelons, que dans la démarche du diagnostic d’un asthme sévère chez l’enfant, il faut d’abord éliminer les diagnostics différentiels de l’asthme (par une enquête diagnostique systématique) et faire la distinction entre la sévérité et le non- contrôle de l’asthme souvent en relation avec des comorbidités non prises en compte, un environnement inadéquat, Le diagnostic d'asthme sévère requiert une démarche rigoureuse, qui a pour objectif d’analyser avec précision les difficultés quant l'observance du traitement ou la technique d'inhalation,, d‘éliminer un diagnostic différentiel, de rechercher les comorbidites non contrôlées, allergique (rhinite, allergie alimentaire notamment) ou non allergique (reflux gastro­cesophagien, obésité), un environnement délétère (tabac, polluants, allergènes), facteurs psychosociaux. La présence ou la persistance de ces facteurs peuvent rendre l'asthme difficile é traiter. Quand ces différentes situations ont été analysées et éliminées, l'asthme peut être sévère car résistant au traitement. Ceci peut alors justifier de recourir d'autres stratégies thérapeutiques, notamment les biotherapies. Non Diagnostic différentiel

10 Sur le plan anamnestico-clinique Signes d’alerte d’un faux asthme?
Formes inhabituelles -Stridor -Dyspnée deux temps -Polypnée -Signes inter critiques -Déformation thoracique -Bronchorrhée Signes extra respiratoires associés -Cassure pondérale -Diarrhée chronique -Cardiopathie -Douleurs abdominales Terrains particuliers -Trisomie 21 -Atrésie œsophage… Formes sévères

11 Les diagnostics différentiels de l’asthme
Obstacles dynamiques Laryngomalacie/ Dyskinésie des cordes vocales Trachéomalacie Bronchomalacie Obstacles mécaniques Intrinsèques Extrinsèques Sténose trachéale ou bronchique Anomalies des arcs aortiques Corps étranger Malformation kystique Adénopathies (Tuberculose) Pathologies générales DDB: Mucoviscidose/ Séquelles de virose sévère/ Dyskinésie ciliaire primitive / DI humoraux Reflux gastro-oesophagien (rarement seul responsable) Dysplasie broncho-pulmonaire Cardiopathie congénitale avec shunt gauche-droit Pathologies d’inhalation (Fausses routes ; Fistule oeso-trachéale) Pneumopathie d’hypersensibilité Les manifestations d’anxiété lors des épisodes de dyspnée aigüe avec sensation d’asphyxie peuvent prendre la forme de manifestations respiratoires, telles que la dysfonction des cordes vocales et le syndrome d’hyperventilation et viennent donc émailler l’histoire naturelle de la maladie asthmatique. D’une façon générale toutes les affections qui s’accompagnent d’une obstruction des voies aériennes proximales (surtout chez le nourrisson) ou distales (quel que soit l’âge) peuvent simuler ou être associées à un asthme. Ch Delacourt. Asthme de l’enfant. Item 226. UMVF

12 Exploration des faux diagnostics (GINA)
– Scanner thoracique (angioscan) – Endoscopie bronchique + LBA – Test de la sueur – Bilan immunitaire – Echographie cardiaque – Biopsie de cils, FeNO – PH métrie

13 Asthme non contrôlé / Asthme sévère : Démarche diagnostique
Asthme non contrôlé après 3-6 mois de traitement de stade 4 GINA Recherchez les obstacles d’observance Vérifiez la technique d’inhalation Environnement délétère (tabac, polluants,), facteurs psychosociaux Est-ce de l’asthme ? Oui Rappelons, que dans la démarche du diagnostic d’un asthme sévère chez l’enfant, il faut d’abord éliminer les diagnostics différentiels de l’asthme (par une enquête diagnostique systématique) et faire la distinction entre la sévérité et le non- contrôle de l’asthme souvent en relation avec des comorbidités non prises en compte, un environnement inadéquat, Le diagnostic d'asthme sévère requiert une démarche rigoureuse, qui a pour objectif d’analyser avec précision les difficultés quant l'observance du traitement ou la technique d'inhalation,, d‘éliminer un diagnostic différentiel, de rechercher les comorbidites non contrôlées, allergique (rhinite, allergie alimentaire notamment) ou non allergique (reflux gastro­cesophagien, obésité), un environnement délétère (tabac, polluants, allergènes), facteurs psychosociaux. La présence ou la persistance de ces facteurs peuvent rendre l'asthme difficile é traiter. Quand ces différentes situations ont été analysées et éliminées, l'asthme peut être sévère car résistant au traitement. Ceci peut alors justifier de recourir d'autres stratégies thérapeutiques, notamment les biotherapies. Non Oui Diagnostic différentiel

14 La RX DE THORAX, DE FACE au moins EN INSPIRATION
Sur le plan paraclinique Un examen qu’il faut toujours demander La RX DE THORAX, DE FACE au moins EN INSPIRATION ANORMALE, ELLE DOIT FAIRE EVOQUER UN DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

15 Place des EFR Affirmation du diagnostic de l’asthme
Les EFR sont un des marqueurs les plus utiles pour prédire le risque futur Documenter la variabilité de l’obstruction Amélioration VEMS >12% et > 200 ml après BD (ou après 4 sem de traitement CSI) Chute VEMS > 12% à l’exercice Chute VEMS ≥ 20% test métacholine Variabilité nycthémérale DEP >13% La discordance entre fonction et symptômes nécessite des investigations Moment des EFR Au moment du diagnostic Après 2-3 mois de mise en route du traitement Puis selon pression thérapeutique (1 à 3 /an) Améliore compréhension/observance/traitement

16 Asthme non contrôlé / Asthme sévère : Démarche diagnostique
Asthme non contrôlé après 3-6 mois de traitement de stade 4 GINA Recherchez les obstacles d’observance Vérifiez la technique d’inhalation Est-ce de l’asthme ? Non Oui Le diagnostic d'asthme sévère requiert une démarche rigoureuse, qui a pour objectif d’analyser avec précision les difficultés quant l'observance du traitement, de vérifier la technique d'inhalation,, d‘éliminer un diagnostic différentiel, de rechercher les comorbidites non contrôlées, allergique (rhinite, allergie alimentaire notamment) ou non allergique (reflux gastro­cesophagien, obésité), un environnement délétère (tabac, polluants, allergènes), facteurs psychosociaux. La présence ou la persistance de ces facteurs peuvent rendre l'asthme difficile é traiter. Quand ces différentes situations ont été analysées et éliminées, l'asthme peut être sévère car résistant au traitement. Ceci peut alors justifier de recourir d'autres stratégies thérapeutiques, notamment les biothérapies. Diagnostic différentiel Y a-t-il des facteurs de risque et/ ou de comorbidités ?

17 Facteurs de co-morbités
Recherche et traitement d’un reflux gastro-oesophagien Prise en charge d’une rhinite allergique ou d’une sinusite Recherche d’une allergie alimentaire masquée Prise en charge d’un surpoids ou d’une obésité Rhinite allergique et allergie alimentaire La rhinite est très fréquemment associée à l’asthme chez l’enfant avec une augmentation du nombre d’exacerbations et du recours aux soins d’urgence. Sa prise en charge associée au traitement de l’asthme améliore le contrôle de ce dernier, notamment diminue le risque d’hospitalisation pour asthme. L’allergie alimentaire est un facteur de risque établi de crises graves. Les polyallergies sont fréquentes chez les enfants ayant un asthme difficile àtraiter. Reflux gastro-oesophagien Il doit être recherché à l’interrogatoire. Un traitement d’épreuve sera privilégié, l’indication des explorations diagnostiques relève d’un avis spécialisé. Même si les études ne reposent que sur de petites cohortes, il apparaît qu’un traitement médical bien conduit peut améliorer le contrôle chez certains enfants non atopiques. Obésité Essentiellement basée sur des études réalisées chez l’adulte, il apparaît important de recommander d’intégrer la prise en charge du surpoids. L’obésité apparaît être un facteur de mauvais contrôle chez le jeune enfant, et est associée à des exacerbations plus graves.

18 Asthme non contrôlé / Asthme sévère : Démarche diagnostique
Asthme non contrôlé après 3-6 mois de traitement de stade 4 GINA Recherchez les obstacles d’observance Vérifiez la technique d’inhalation Est-ce de l’asthme ? Non Oui Le diagnostic d'asthme sévère requiert une démarche rigoureuse, qui a pour objectif d’analyser avec précision les difficultés quant l'observance du traitement, de vérifier la technique d'inhalation,, d‘éliminer un diagnostic différentiel, de rechercher les comorbidites non contrôlées, allergique (rhinite, allergie alimentaire notamment) ou non allergique (reflux gastro­cesophagien, obésité), un environnement délétère (tabac, polluants, allergènes), facteurs psychosociaux. La présence ou la persistance de ces facteurs peuvent rendre l'asthme difficile é traiter. Quand ces différentes situations ont été analysées et éliminées, l'asthme peut être sévère car résistant au traitement. Ceci peut alors justifier de recourir d'autres stratégies thérapeutiques, notamment les biothérapies. Diagnostic différentiel Y a-t-il des facteurs de risque et/ ou de comorbidités ? Oui Asthme difficile à contrôler

19 Asthme non contrôlé / Asthme sévère : Démarche diagnostique
Asthme non contrôlé après 3-6 mois de traitement de stade 4 GINA Recherchez les obstacles d’observance Vérifiez la technique d’inhalation Est-ce de l’asthme ? Non Oui Le diagnostic d'asthme sévère requiert une démarche rigoureuse, qui a pour objectif d’analyser avec précision les difficultés quant l'observance du traitement, de vérifier la technique d'inhalation,, d‘éliminer un diagnostic différentiel, de rechercher les comorbidites non contrôlées, allergique (rhinite, allergie alimentaire notamment) ou non allergique (reflux gastro­cesophagien, obésité), un environnement délétère (tabac, polluants, allergènes), facteurs psychosociaux. La présence ou la persistance de ces facteurs peuvent rendre l'asthme difficile é traiter. Quand ces différentes situations ont été analysées et éliminées, l'asthme peut être sévère car résistant au traitement. Ceci peut alors justifier de recourir d'autres stratégies thérapeutiques, notamment les biothérapies. Diagnostic différentiel Y a-t-il des facteurs de risque et/ ou de comorbidités ? Non Oui Asthme Sévère Asthme difficile à contrôler

20 Caractéristiques de l’asthme sévère
Phénotype Allergique Schwartz AJRCCM 1995 , Ponsonby Chest 2002 Borish Ann Allergy Asthma Immunol 2005, Carroll Arch Dis Child 2006 Siroux, Clin Exp Allergy 2003 Denning ERJ Randriamanantany . Allergy 2010 Gruchalla JACI 2005 Deschildre. Eur Respir J Roberts JACI 2003 Palmer JACI 2007 Henderson JACI 2008 Basu allergy 2008 Marenholz L. J.Allergy Clin.Immunol 2009 Phénotype Obstructif Chan JACI 1998 , Adcock Curr Allergy Asthma Rep 2008 Etude CAMP - Covar AJRCCM 2004 Ayres JG, Thorax 1998 (Sharma, JACI 2008) Sorkness, J Appl Physiol 2008 La sévérité de l’asthme de l’enfant est corrélée aux marqueurs d’allergie Les marqueurs d’inflammation FeNO : peu informatif du rôle des PNE dans l’asthme sévère. Pas d’indication dans les recommandations. (GINA 2014, ERS/ATS guideline 2014, GRAPP, HAS) – Expectoration induite : Hyperéosinophilie dans sputum corrélé avec sévérité. Faible niveau de preuve. Technique lourde, peu développée chez l’enfant . ERS/ATS guideline 2014 – Les condensats de l’air exhalé : peu de données – Divers (ECP, EPX, LTB4, MPO etc …) : peu d’intérêt Lodrup-Carlsen, Eur Respir J 2010 Phénotype Exacerbateur Wenzel, ATS- A ten Brinke, ERJ 2005 Bacharier, JACI 2007 Johnston BMJ 1995 , Thumerelle Ped Pulmonol 2003 Johnston Proc Am Thorac Soc 2007 Johnston, Proc Am Thorac Soc 2007; 4 : 267- Sly,Lancet 2008;372: Fitzpatrick, JACI 2008 Anderson, Lancet 2008;372:1107 (GINA 2014, ERS/ATS guideline 2014, GRAPP, HAS ERS/ATS guideline 2014 Lodrup-Carlsen, Eur Respir J 2010 Phénotype Inflammatoire

21 Conclusion L’asthme sévère reste minoritaire chez l’enfant asthmatique. L’élimination des diagnostics différentiels, d’un environnement inadéquat, d’une mauvaise adhésion au traitement et la prise en compte des Co-morbidités sont des étapes incontournables qui doivent précéder le diagnostic d’asthme sévère. Cette démarche diagnostique demande donc des explorations ciblées et un suivi rigoureux du patient dans des centres spécialisés, où il pourra bénéficier de biothérapies

22 Phénotype allergique • L’asthme sévère de l’enfant est allergique ( adulte) Schwartz AJRCCM 1995 , Ponsonby Chest 2002 Borish Ann Allergy Asthma Immunol 2005, Carroll Arch Dis Child 2006 • Non retrouvée dans la cohorte EGEA Siroux, Clin Exp Allergy 2003 • Asthme sévère : sensibilisations particulières ? : sensibilisation fungique et aux moisissures (alternaria Cladosporium et Candida). Denning ERJ 2006 Randriamanantany . Allergy 2010 Sensibilisation aux blattes Gruchalla JACI 2005 Sensibilisations alimentaires Deschildre. Eur Respir J 2013 Roberts JACI 2003 Syndrome dermorespiratoire : Mutations de la filaggrine (Etude BREATHE et MAS) Palmer JACI 2007 Henderson JACI 2008 Basu allergy 2008 Marenholz L. J.Allergy Clin.Immunol 2009

23 2. Phénotype obstructif :
• L’obstruction est une caractéristique de l’asthme sévère : • Évaluer le VEMS, les débits distaux la réversibilité • Evaluer le rapport de Tiffeneau : VEMS/ CV (< 0,80) • Evaluer le profil évolutif : courbes de tendance • Fréquence des anomalies de volumes • CVF et discordance CVF - CVL • de la CRF, du VR (> 120%VP) • du rapport VR/CPT Sorkness, J Appl Physiol 2008

24 Obstruction fixée Symptômes + VEMS + test CO négatif - Asthme ancien, inflammation / remodelage ++++ - Asthme associé aux séquelles d’une infection virale ou à germe intracellulaire (bronchiolite obstructive) - Asthme + corticorésistance locale ou générale Chan JACI 1998 , Adcock Curr Allergy Asthma Rep 2008 - Asthme associé à mutations particulières des métalloprotéases (ADAM 33), IL4, IL4R, TGFβ ten Brinke Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008 Obstruction progressive Etude CAMP - Covar AJRCCM 2004 Obstruction instable : Symptômes et instabilité fonctionnelle : « Brittle asthma » Ayres JG, Thorax 1998 - type 1 : variabilité nycthémérale du DEP > 40% - type 2 : AAG, d’évolution brutal chez un asthmatique apparemment contrôlé Entité surtout décrite chez l’adulte A rapprocher des enfants qui gardent une réactivité bronchique franche sous traitement (Sharma, JACI 2008)

25 3. Phénotype exacerbateur
• Exacerbation := caractéristique de l’Asthme sévère chez l’enfant comme l’adulte • Exacerbateurs fréquents : > 3 exacerbations / an Wenzel, ATS- A • Chez l’adulte : comorbidités ten Brinke, ERJ 2005 • Chez l’enfant : Asthme intermittent sévère du jeune enfant Bacharier, JACI 2007 ≪ brittle asthma ≫ Exacerbation = rôle des virus (rhinovirus +++) Johnston BMJ 1995 , Thumerelle Ped Pulmonol 2003 • infection virale : Johnston Proc Am Thorac Soc 2007 Immunité innée (Toll like récepteurs, hélicases) • Modification de la réponse inflammatoire? Phénotype immunitaire déficient? Johnston, Proc Am Thorac Soc 2007; 4 : 267- Sly,Lancet 2008;372:1100 Fitzpatrick, JACI 2008 • Réponse au Tt conventionnel ? Anderson, Lancet 2008;372:1107 Selon l’ endotype remodelage bronchique ou altération de l’épithelium bronchique Une diminution de la phagocytose des macrophages alvéolaires et une apoptose accrue des ces dernières La fonction des macrophages alvéolaires est compromise chez les enfants ayant un asthme mal contrôlé et est caractérisé par une diminution la phagocytose et l'apoptose accrue.