Insuffisance rénale aigue

Présentation au sujet: "Insuffisance rénale aigue"— Transcription de la présentation:

1 Insuffisance rénale aigue
Dr h.makhloufi Département d’ anesthésie réanimation chu Constantine Module physiopathologie 3 année mai 2017

2 Feuille de route Intérêt de la question Rappel physiologique IRA
Différents types IRA Retentissement de IRA Diagnostic et traitement Evolution et pronostic

3 Intérêt de la question - Incidence : 200 à 600 cas par millions d’habitants - Incidence augmente avec l’âge - Sexe ratio (H/F) : 2:1 - Environ 10 % des patients requièrent l’EER Mortalité: 15 à 60 % Nosocomiale ou iatrogène

4 rappel Retropritonial 12x6X3 150 g Pédicules rénaux

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9 -Élimination des déchets azotés:
urée, créatinine, acide urique -Régulation du bila hydro électrolytique et acido-basique: sodium, potassium, phosphore, ions H+ -Régulation de la tension artérielle: cf. système rénine angiotensine aldostérone -Sécrétions endocrines: vitamine D, érythropoïétine

10 Insuffisance rénale aigue
Baisse de la filtration glomérulaire Réduction du DFG Habituellement réversible Peut être oligo-anurique ou a diurèse conservée Elévation rapide de la créatinine

11 créatinine Déchet endogène issu du catabolisme musculaire
Valeur normale: 60 à 115 µmol/l chez l’homme d’autant plus basse que la masse musculaire est faible d’autant plus élevée que la masse musculaire est forte La clairance de la créatinine (Cl cérat) est un bon reflet du DFG car: la créatinine est totalement filtrée par le glomérule elle n’est pas réabsorbée elle est très peu secrétée

12 clairance La clairance rénale d’un corps est représentée par le nombre de ml de plasma que le rein peut débarrasser totalement en une minute de ce corps Se calcule par le rapport entre le débit urinaire, par minute, d’un corps et sa concentration dans le plasma

13 Une réduction du DFG se traduit donc par
Une élévation de la créatinine Une baisse de la clairance de la créatinine Valeurs normales: 130 ± 20 ml/min (homme) 110 ± 20 ml/min (femme) Elle peut être calculée par la formule de Gault et Cockcroft

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16 Types d’insuffisance rénale

17 Ira fonctionnelle Diminution du flux sanguin rénal
Le parenchyme rénal est intact Habituellement réversible Peut aboutir à l’IRA organique si se prolonge

18 Causes IRA pré-renale Diminution des volumes intra-vasculaires
Hémorragie aigue Pertes hydro-sodées: cutanées, digestives, rénales Séquestration dans un troisième secteur Pancréatite aigue Cirrhose décompensée Syndrome néphrotique iléus Déshydratation: pertes cutanées ou digestives (sudation, gastroentérite) pertes rénales (diurétique)

19 Diminution des performances cardiaques:
Insuffisance cardiaque Embolie pulmonaire Tamponnade

20 Mécanisme de défense: PG vasodilatation artériole afférente SRA ‘’ All’’ vasoconstriction efférente Hypoprfusion est aggravée par AINS,IEC

21 IRA parenchymateuse Forme la plus grave
Lésion anatomique des différentes structures du rein (vaisseaux, tubules, interstitium, glomérule) La nécrose tubulaire est la forme la plus fréquente

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23 La nécrose tubulaire: 80% des cas
Ischémie rénale liée à la baisse prolongée du flux sanguin rénal Aboutit à la nécrose des cellules tubulaires L’anurie accompagne souvent les formes sévères Après 3 semaines, la fonction rénale récupère

24 NTA Toutes causes d’IRA fonctionnelles négligées Ischémiques par choc
Septique, hémorragique, anaphylactique, car diogénique Toxicité tubulaire aminosides, produits de contraste iodés, cisplatine … Précipitation intra tubulaire Chaines légères (myélome) Myoglobine (rhabdomyolyse) Hémoglobine (hémolyse)

25 Néphrites interstitielles aigues
Infectieuses: pyélonéphrite, Hanta virus Allergiques: rifampicine, B lactamine

26 Néphropathies vasculaires aigues
HTA maligne Emboles de cholestérol Syndrome hémolytique et urémique

27 Néphropathies glomérulaires aigues:
- Glomérulonéphrite aigue post infectieuse Glomérulonéphrite rapidement progressive

28 IRA OBSTRUCTIVE Obstacle sur la voie excrétrice
En cas d’obstacle « haut », l’IRA n’apparaît que si l’obstacle est bilatéral ou sur rein unique En cas d’obstacle « bas », il existe le plus souvent un globe vésical

29 haut bas

30 Causes IRA obstructive
Lithiases urinaires sur rein unique (sujet jeune) Pathologie tumorale: (sujet âgé) Adénome, cancer de la prostate Tumeur de vessie Cancer du rectum, utérus, ovaire envahissant les voies excrétrices Pathologie inflammatoire: fibrose rétro-péritonéale

31 Retentissement IRA Rappel: les 4 fonctions du rein
Élimination de toxines Homéostasie: régulation du bilan hydro électrolytique et de l’équilibre acido-basique Fonction endocrine (EPO, vitamine D) Régulation de la tension artérielle Ces fonctions sont assurées tant que le DFG est supérieur à 30 ml/min

32 Rétention azote Élévation de la créatinine Elévation de l’urée
Élévation de l’acide urique et autres toxines urémiques

33 Troubles de l’équilibre acido-basique
Acidose métabolique Par défaut d’élimination de la charge acide Expose au risque d’hyperkaliémie

34 Troubles hydro-electrolytique
Rétention hydro sodée Risque d’œdème pulmonaire et HTA maligne Hyperkaliémie Risque de mort subite

35 Conséquences hématologiques
Anémie Trouble de l’hémostase Déficit immunitaire

36 Troubles du métabolisme phosphocalcique et osseux
Hypocalcémie (par déficit en vitamine D) Hyperphosphatémie (diminution de l’excrétion de phosphore) Hyperparathyroïdie (stimulation de la PTH)

37 diagnostic IRA fonctionnelle: Signes cliniques de la déshydratation:
soif hypotension artérielle tachycardie perte de poids hémoconcentration

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39 Les IRA fonctionnelles par déshydratation extracellulaire et hypo volémie
Le traitement des IRA fonctionnelles repose sur la restauration d’une volémie effi cace. En cas de pertes hydro-sodées, on s’aidera pour estimer la quantité de volume perdu par: la variation du poids ; † l’échographie cardiaque et de la veine cave. On utilise le plus souvent du soluté salé isotonique (NaCl 9 ‰) par voie intra- veineuse. Dans les IRA peu sévères, une réhydratation orale (régime salé et boissons) abondantes peut suffire. La surveillance est basée sur la courbe de poids, la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la reprise de la diurèse, et l’ionogramme urinaire pour observer la disparition des signes d’hyperaldostéronisme secondaire.

40 Cas des insuffisances rénales fonctionnelles avec syndrome œdémateux
L’IRA du syndrome hépatorénal est une situation grave, parfois irréversible. L’objectif du traitement est de restaurer une volémie effi cace en entraînant une expansion volumique, par de l’albumine (en particulier en cas d’hypo-albuminémie < 20 g/L), associée à un vasoconstricteur, la glypressine. Les diurétiques doivent être interrompus. Au cours du syndrome néphrotique, uniquement lorsque l’hypoalbuminémie est profonde, la perfusion d’albumine et l’utilisation de diurétiques par voie intraveineuse permettent à la fois de corriger l’hypovolémie effi cace et de faire perdre les œdèmes.

41 IRA organique

42 ponction biopsie: Nécrose tubulaire Néphropathie interstitielle

43 -Traitement symptomatique et préventif des complications :
alimentation calorique suffisante prévention des ulcères de stress prévention des complications thromboemboliques -Traitement étiologique -Recours à l’épuration extrarénale souvent nécessaire

44 Hématurie, douleur lombaire en cas de lithiase
IRA obstructive: Hématurie, douleur lombaire en cas de lithiase Dysurie, pollakiurie, en cas de pathologie prostatique Il faut rechercher: Un globe vésical Un blindage pelvien au toucher vaginal ou rectal

45 Alternative à l’échographie: uroscanner sans injection
L’échographie rénale Met en évidence une dilatation des cavités rénales Recherche la cause le l’IRA (lithiase, tumeur) Alternative à l’échographie: uroscanner sans injection

46 Urgence medico chirurgicale
Traitement: Urgence medico chirurgicale Drainage d rainer les urines retenues en amont de l’obstacle si globe vésical: sondage urinaire ou cathétérisme sus pubien Si obstruction du haut appareil: montée d’une sonde JJ ou néphrostomie per cutanée Syndrome de lève d’obstacle

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48 IRA ou IRC ?

49 dialyse Chaque fois que le traitement médical ne permet pas de maintenir ou de rétablir l’équilibre hydro électrolytique et acido-basique S’impose en urgence si Signes de surcharge : OAP, épanchement péricardiques severe Hyperkaliémie Acidose métabolique sévère Urée > 2 g/l

50 Toxicologie: lithium, éthylène glycol
Hyperthermie maligne: refroidissement Insuffisance cardiaque réfractaire: (slow continue ultrafiltration)

51 Evolution et pronostic
Les facteurs de pronostic rénal sont: la fonction rénale antérieure le type d’IRA (les NTA régressent en 3 semaines) Les facteurs de pronostic vital sont: le terrain du patient le nombre de défaillances viscérales associées les complications secondaires

52 prévention Diabétiques Agés Athéromateux
Insuffisants rénaux chroniques Poly médication Antibiotiques (aminoside, glycopeptide) Diurétiques Antihypertenseur (IEC) AINS Anticancéreux (cisplatine) Immunosuppresseur (ciclosporine) Lithium

53 Maintien d’une perfusion rénale efficace par contrôle de la volémie (s’aider de la courbe de poids, courbe tensionnelle, du bilan entrée-sortie) Si médicaments indispensables: adapter la posologie, contrôler les taux sanguins Si examen iodé indispensable: hydrater 12h avant

54 conclusion Ira affection assez fréquente
Réversible si prise en charge adéquate Trois types de IRA En fonction de étiologie et le retentissement prévention++++

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