TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DANS LES ARTERITES DES MEMBRES INF

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1 TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DANS LES ARTERITES DES MEMBRES INF
Dr . Imed Khanfir

2 INTRODUCTION 1980 : essor du traitement endoluminal

3 INTRODUCTION Amélioration du matériel et des techniques

4 INTRODUCTION Le traitement endovasculaire : ttt de première intention (remplacement ou complément de la chirurgie classique) Lésions sus-crurales // Lésions sous-crurales et puis sous-gonales

5 BUTS Élargir ou reperméabiliser Conserver une surface lisse
Résultat durable Sans complications locales ou à distances

6 Aug calibre ext de l’artère et restauration de la lumière
MECANISMES } Aug calibre ext de l’artère et restauration de la lumière Incompressibilité de la plaque d’athérome Déchirure intimale et décollement de la plaque Etirement des couches artérielles (+ compliantes)

7 LESIONS AORTO-ILIAQUES

8 LESIONS AORTO-ILIAQUES
Eventail thérapeutique le plus large Indications les plus uniformisées

9 LESIONS AORTO-ILIAQUES Quoi préciser ?
Importance des lésions aortiques (calcif) Lésions associées rénales ou digestives ? Étendue des lésions IP + site lésionnel Qualité du lit d’aval (lésions FP ou FS) Etat général du patient (aptitude à la chirurgie)

10 LESIONS AORTO-ILIAQUES Quelles indications
Au stade de claudication : Après échec du ttt médical Ne pas traiter des images +++ Au stade d’ischémie critique : Revasculariser à tout prix Au stade de troubles trophiques :

11 AORTE SOUS RENALE Lésions aortiques isolées
1.4 % des lésions athéroscléreuses (Melki) : syndrome de l’aorte moyenne 25 % des TEA aortiques (Benhamou) Prédominance féminine Chirurgie reconstructrice : endartériectomie : Mortalité faible Morbidité ++ : complications sexuelles… Arrèt de la plaque difficle Pontage aorto-bi : Difficulté de clampage (calcif)

12 AORTE SOUS RENALE Lésions aortiques isolées
1980 : première dilatation :sténose localisée (bourgeon) Angioplastie de l’aorte : 250 cas décrits Contrindiquée si AMI dominante Lésions bourgeonnantes calcaires : exellente indication 2 ballonnets en Kissing +++ Stent systématique ? (sd orteils bleux) : 12 ATL vs 13 ATL+stent : NS (Westcott J vasc Interv Radiol 1998) Risque de perforation paroi ant (calcif) Stent à force radiaire +++ (palmaz – mémotherm) Taux initial de succès > 95 % Perméabilité : 72 % à 4 ans (120 patients : Audet Radiology 1998)

13 AORTE SOUS RENALE Lésions aortiques isolées

14 AORTE SOUS RENALE Lésions aortiques étendues
Possible mais …. Fonction des calcifications artérielles et de l’extension ATL aorte + iliaques

15 LESIONS ILIAQUES Indications
Indication élective du traitement endoluminal Indications : Sténose iliaque serrée (> 70%) Sténose iliaque modérée + lésions sévères sous-inguinales (« inflow ») Sténose iliaque asymptomatique Occlusions chroniques (>3mois)

16 LESIONS ILIAQUES Indications (AHA guidelines – TASC recommendations)
Catégorie I (TASC A) : Sténose unique < 3 cm IP ou IE Catégorie II (TASC B) : Sténose unique de 3 à 10 cm épargnant l’AFC Association de 2 sténoses < 5 cm de l’IE ou IP épargnant l’AFC Occlusion iliaque primitive unilatérale Catégorie III (TASC C) : Sténoses bilatérales de 5-10 cm IP ou IE épargnant l’AFC Occlusion unilatérale de l’IE épargnant l’AFC Sténose IE unilatérale étendue à l’AFC Occlusion iliaque primitive bilatérale Catégorie IV (TASC D) : Sténoses multiples, diffuses IP, IE et FC (>10 cm) Occlusion unilatérale de l’IP et externe Occlusion iliaque externe bilatérale Lésions diffuses de l’aorte et des iliaques Sténoses iliaques + AAA

17 LESIONS ILIAQUES Indications (AHA guidelines – TASC recommendations)

18 LESIONS ILIAQUES Indications (AHA guidelines – TASC recommendations)
Catégorie I (TASC A) : ATL ttt de choix Catégorie II (TASC B) : ATL faisable, fréquemment proposé mais bénéfice à long terme? Catégorie III (TASC C) :traitable en endoluminal mais l’extension et la sévérité des lésions font préférer la chirurgie Catégorie IV (TASC D) : chirurgie ttt de choix

19 LESIONS ILIAQUES

20 LESIONS ILIAQUES

21 LESIONS ILIAQUES Résultats
Taux de succès technique : 100 % sténose IP courte 80 % recanalisations Perméabilité à long terme : 80 % à 1 an 60 % à 5 ans

22 LESIONS ILIAQUES Résultats sténoses
N Type claudic Succès Perméabilité primaire complications d’étude % technique 1 an 3 ans 5 ans Tegtmeyer R Jeans P Jorgensen R Johnston R

23 LESIONS ILIAQUES Résultats Occlusions
N Type claudic Succès Perméabilité primaire complications d’étude % technique 1 an 3 ans 5 ans Colapinto R Hausegger R Johnston R Blum P Gupta R

24 LESIONS ILIAQUES PRIMITIVES Indication du stenting
Stent systématique ? Dutch iliac stent trial study group (Lancet 1998; 351 : ) ATL + stent syst vs ATL + stent si sténose résiduelle (économie de 6 stent / 10) Indications : Sténose résiduelle Dissection massive Recanalisations Ulcérations iliaques symptomatiques Resténoses Lésions complexes (C et D de TASC)

25 LESIONS ILIAQUES PRIMITIVES ATL et/ou stent
8 études ATL+Stent N=816 6 études ATL N =1300 96 % Succès technique = Complications Mortalité 77 % 65% Perméabilité Primaire à 4 ans (sténose) 61 % 54 % Perméabilité primaire à 4 ans (recanalisation) Méta-analyse : Bosch JL Radiology 1997;204:87-96

26 LESIONS ILIAQUES Facteurs de bon pronostic
IP >> IE (20 %) Lésions courtes >> lésions longues Bonne distalité >> lésion ostiale AFP et/ou occlusion AFS Claudication >> sauvetage de membre

27 LESIONS FEMORO-POPLITEES

28 LESIONS DU TREPIED FEMORAL
Plastie chirurgicale Lésions fémorale profonde traitable en endoluminal (cross-over) mais mauvaise indication

29 LESIONS FEMORO-POPLITEES Indications (AHA guidelines – TASC recommendations)
Lésions fémoro-poplitées catégorie I (type A de TASC) : 1.        Sténose unique < 3 cm de la fémorale superficielle (uni ou bilatérale) Lésions fémoro-poplitées catégorie II (type B de TASC) : 2.        Sténose unique de 3 à 10 cm de long de la fémorale superficielle épargnant la poplitée 3.        Sténose fortement calcifiée < 3 cm de la fémorale superficielle 4.        Lésions multiples chacune < 3 cm (sténose ou occlusion) 5.        Sténose fémorale superficielle unique ou multiple avec distalité inexistante (pas de out-flow) Lésions fémoro-poplitées catégorie III (type C de TASC) : 6.        Sténose unique ou occlusion > 5 cm 7.        Sténoses multiples ou occlusions, chacune de 3-5 cm, avec ou sans calcifications Lésions fémoro-poplitées catégorie IV (type D de TASC ): 8. Occlusion complète de l’artère fémorale commune ou superficielle, ou occlusion coplète de la poplitée associée à des lésions proximales du trépied jambier

30 LESIONS FEMORO-POPLITEES Indications (AHA guidelines – TASC recommendations)

31 LESIONS FEMORO-POPLITEES Indications (AHA guidelines – TASC recommendations)
Catégorie I (TASC A) : ATL ttt de choix Catégorie II (TASC B) : ATL faisable, fréquemment proposé mais bénéfice à long terme? Catégorie III (TASC C) :traitable en endoluminal mais l’extension et la sévérité des lésions font préférer la chirurgie Catégorie IV (TASC D) : chirurgie ttt de choix

32 LESIONS FEMORO-POPLITEES
Lésions localisées : ATL par ballonnet Stent que si complications per-procédure (même en cas de recanalisation) Echec de recanalisation : solutions alternatives : laser(excimer), KT d’athérectomie, recanalisation par ultrasons (??) VS « couple guide-ballon »

33 LESIONS FEMORO-POPLITEES Résultats (ATL)
N Type claudic Succès Perméabilité primaire complications d’étude % technique 1 an ans ans Gallino R Johnston R Matsi P Murray P Taux de succès > 85 % Perméabilité à 1 an = %

34 LESIONS FEMORO-POPLITEES Résultats
Pas d’intérèt du stent systématique (Strecker 1997; Gray & Olin ) Facteurs de bon pronostic : (Capek : circulation 1991) - claudication - pas de diabète - lésion courte - bonne distalité

35 LESIONS INFRA-POPLITEES

36 LESIONS INFRA-POPLITEES
Indication quasi exclusive du ttt endoluminal à l’étage sous-poplité : L’ISCHEMIE CRITIQUE

37 LESIONS INFRA-POPLITEES
Dans ce contexte : ATL ballonnet selon la technique Bolia

38 LESIONS INFRA-POPLITEES
Taux de succès : 80 % Sauvetage de membre : 60 à 80 % (but du ttt endoluminal)

39 LESIONS INFRA-POPLITEES

40 LESIONS INFRA-POPLITEES

41 LESIONS INFRA-POPLITEES

42 CONCLUSION Techniques endoluminales ont modifié l’approche thérapeutique chez le claudicant Ne s’adresse qu’à une lésion « hémodynamique » Intérêt +++ de la chirurgie combinée

43 Le meilleur traitement
CONCLUSION Le meilleur traitement Lutter contre les facteurs de risque de l’atherosclerose Rechercher les FR à chaque consultation quelque soit la spécialité Dépistage précoce de la maladie athéromateuse : ttt plus facile, moins couteux, bon résultat à moyen et long terme Augmentation de l’ ésperance de vie