Le pied diabétique questions -réponses

Présentation au sujet: "Le pied diabétique questions -réponses"— Transcription de la présentation:

1 Le pied diabétique questions -réponses

2 1-Quelle est la définition du pied diabétique?

3 La survenue d’une lésion du pied chez le diabétique peut relever de 3 mécanismes
qui sont souvent intriqués: une neuropathie Une artériopathie Une infection qui est un facteur d’aggravation de toute lésion

4 2-Le pied diabétique pourquoi faut-il en parler ?
Prévalence Prévention possible Connaissances sont des éléments essentiels dans la lutte contre cette terrible complication

5 Le Pied diabétique : un problème de santé publique
Coût économique du TTT des plaies et des amputations. Pays développés: 4% des diabétiques ont une plaie du pied représentant 15% des dépenses de santé liées au diabète. Pays en voie de développement: jusqu’à 40% de la totalité des dépenses disponibles en matière de soins.

6 Un coût humain important
Une vie profondément affectée Incapacité à travailler Dépendance Vie sociale active difficile ou impossible Diminution activité physique, affective et sociale, Dépression fréquente De nombreux patients vivent dans la peur d’une récidive, d’épisodes répétés d’infection et de la possibilité d’un handicap à vie.

7 Taux d’incidence des amputations?
Taux d’incidence des amputations du membre inférieur inconnu En France métropolitaine : 136 pour personnes diabétiques par an Beaucoup d’études : profil des patients diabétiques amputés Peu d’études sur leur devenir en France, aucune en Guadeloupe N. GUERRY 24 octobre 2014

8 « Caractéristiques des patients diabétiques amputés au CHU P-à-P en 2010 » (Thèse S.Branchut)
CHUPPA France métropolitaine Proportion diabétique amputé 59% 52% Hommes % 53% 70,8% Age moyen 65,2 70,2 Récidive amputation 40,7% 16% Amputation proximale 25,9% 16,9%

9 Quelques chiffres au CHU/Guadeloupe (thèse Médecine Générale)
Entre le 1er janvier 2010 et le 31 décembre 2012 399 actes d’amputation au CHUPPA 227 actes d’amputation chez 193 patients diabétiques Age moyen : 66 ± 13,4 ans Hommes (61,1%), femmes (38,9%) Lors de notre étude, sur 193 patients : 55 perdus de vue (Taux d’attrition : 28,5%) 55 décédés (Taux de mortalité : 28,5%) N. GUERRY 24 octobre 2014

10 5% 1 14% 2 19% 3% 3 56% 21% GRADE Ulcération à 3 ans Amputation à
Mortalité À 6,5 ans 5% 1 14% 2 19% 3% 3 56% 21% 44% si ulcère 74% si amputation Diabetes Care2001,24

11 Les patients à risque de pied diabétique:
Neuropathie des MI Pathologie polyvasculaire ATCD de plaie podologique, des déformations podologiques ATCD d’amputation Complication microangiopathique Etre âgé et vivant seul = facteur favorisant

12 3-La prise en charge du pied diabétique en médecine générale: un casse-tête ?
Oui sauf si …

13 Le patient Traitement non univoque
Multidisciplinarité Dr P.Kangambega-Nouvier

14 La plaie chronique Plaie qui ne cicatrise pas après 4 à 6 semaines d’évolution. Ulcères de jambe (veineux, artériel, mixte, angiodermite nécrotique…) Pied diabétique escarres

15 Plaies chroniques du pied diabétique…
3 causes dans l’immense majorité des cas: Absence de décharge effective de la plaie à 100% Présence d’une osteite sous-jacente passée inaperçue car le plus souvent asymptomatique La sous-évaluation ou non évaluation de l’ischémie.

16 4-comment faire la différence entre le pied neuropathique et le pied artériel?

17 Sensibilité, ROT normaux Pouls amples Pouls non ou mal perçus
Pied neuropathique Pied vasculaire Pied chaud Pied froid Sécheresse cutanée Pâleur à l’élévation Aréflexie tendineuse Sensibilité, ROT normaux Pouls amples Pouls non ou mal perçus Dr P.Kangambega-Nouvier/

18 ???? ? Dr P.Kangambega-Nouvier

19 L’ulcération neuropathique
Typiquement MPP Plaie à l’emporte-pièce En regard d’une articulation métatarsienne Entourée d’une zone d’hyperkératose. Dr P.Kangambega-Nouvier/

20 Conséquence de l’Hyperpression chez le diabétique présentant les complications d’une Neuropathie des membres inférieurs : Le Mal perforant plantaire

21 Abrasion de couches hyperkératosiques
Mise en évidence d’un hématome sous jacent

22 L’ulcération ischémique
Plaie du bord du pied (ulcération marginale) Souvent inflammatoire A fond sanieux Sans hyperkératose périphérique. Ou plaie nécrotique d’un orteil Très douloureuse Dr P.Kangambega-Nouvier/

23 L’ulcération mixte Le plus fréquent
Combine à des degrés divers les caractéristiques d’une ulcération ischémique et d’une ulcération neuropathique. Dr P.Kangambega-Nouvier/

24 Conditionne les soins locaux Prise en charge et pronostic différents
Pourquoi est-il important de bien différencier l’origine neuropathique ou ischémique d’une plaie ? Conditionne les soins locaux Prise en charge et pronostic différents Traitement « d’urgence » de l’ulcération neuropathique Et de sa décharge Cicatrisation en 1 à 2 mois Ulcération ischémique, peu de chance de cicatrisation sans rétablissement d’un apport artériel satisfaisant.

25 5-comment prendre en charge ces plaies ?
Evaluation de la plaie Traitement de la plaie ( traitement général, traitement local)

26 5-1 Evaluation de la plaie mesure fondamentale
Nature de la plaie (typage) Son stade (nécrose, tissu fibrineux, bourgeonnement, épidermisation) Sa surface-sa profondeur (existence d’un contact osseux ou exposition osseuse) Existence ou non d’une infection

27 infection de la plaie Présence critères cliniques
Traitement prélèvements bactériologiques réalisées dans de bonnes conditions. (écouvillonnage profond, curetage, biopsie osseuse, aspiration à l’aiguille fine).

28 Infection de la plaie Traduction par des signes indirects:
Aggravation d’une plaie sans cause évidente Apparition d’une odeur nauséabonde Déséquilibre hyperglycémique brutal Réapparition de la douleur.

29 Infection de la plaie Photo Emp

30 Classification de l’infection et la sévérité des plaies du pied diabétique
Grade Aspects cliniques et/ou biologiques Grade 1 (absence d’infection) Absence d’infection, pas de symptôme, ni de signe d’infection en péri-lésionnel

31 Classification de l’infection et la sévérité des plaies du pied diabétique
Grade Aspects cliniques et/ou biologiques Grade 1 (absence d’infection) Absence d’infection, pas de symptôme, ni de signe d’infection en péri-lésionnel Grade 2 (infection légère) Infection superficielle (atteinte cutanée sans atteinte des tissus sous-cutanés) avec au moins 2 des signes suivants: chaleur locale Érythème < 2cm de large autour de la plaie Douleur locale Tuméfaction ou induration locale Écoulement purulent Et sans manifestation systémique

32 Classification de l’infection et la sévérité des plaies du pied diabétique
Grade Aspects cliniques et/ou biologiques Grade 3 (infection étendue « infection modérée ») Soit érythème > 2cm et une des manifestations suivantes: chaleur locale, douleur locale, tuméfaction ou induration locale, écoulement purulent Soit infection atteignant les structures au-delà de la peau et du tissu S/C Et sans manifestation systémique Grade 4 (infection sévère, infection systémique) Quelque soit l’infection locale, si présence de au moins 2 manifestations systémiques suivantes: T° > 38° ou < 36° FC > 90 battements /minute Fréquence respiratoire > 20 cycles/minute PaCO2 < 32 mmHg Leucocytes > 12000………

33 5-2 le traitement de la plaie traitement général
Bon équilibre du diabète Traiter une éventuelle infection Restaurer un apport artériel satisfaisant Assurer un apport nutritionnel adéquat Contrôler les FDR cardio-vasculaire Prise en charge de la douleur Vérifier le statut vaccinal contre le tétanos

34 La découverte d’une plaie du pied même minime est le moment de:
Refaire le point des examens complémentaires annuels: OPH Cardio-vasculaire (IPS, doppler, dépistage ischémie silencieuse…) Neurologiques (monofilament). Bilan rénal Dr P.Kangambega-Nouvier/07.10

35 La connaissance des complications
Rétinopathie (évoluée) gêne la déambulation en décharge. Modifie après cicatrisation la surveillance d’éventuelles récidives. Dr P.Kangambega-Nouvier/07.10

36 La connaissance des complications
Coronaropathie Fait soupçonner d’autres lésions vasculaires. Artériopathie des MI dont la présence gênera le bon déroulement de la cicatrisation. Dr P.Kangambega-Nouvier/07.10

37 La connaissance des complications
Néphropathie Péjore le pronostic de cicatrisation. Contre-indique certaines thérapeutiques. Oblige à une adaptation de posologie en cas d’antibiothérapie. Dr P.Kangambega-Nouvier/07.10

38 La connaissance des complications
Neuropathie Diminue les sensations douloureuses, Expliquant les trauma passés inaperçus, Rendant difficile la compliance du patient vis-à-vis de la décharge.

39 * MPP ou ulcère sans contact osseux Sans inflammation, cellulite ou signes généraux d’infection
BILAN Pas de prélèvement bactério Radios standard Bilan vasculaire Bilan podo AVIS CHIR Vasculaire si artériopathie orthopédique si déformation pieds et /ou orteils TRAITEMENT Prise en charge du diabète. Mise en décharge. Soins locaux. vaccination anti-tétanique. ANTIBIO PAS DE TTT Antibiotique

40 * MPP ou ulcère sans contact osseux AVEC inflammation locale: pus, infection cutanée ou S/C.
BILAN Prélèvement local Bilan infectieux (NFS, CRP…) Radios standard IRM si atteinte en regard de métatarse ou si évolution non favorable. Bilan vasculaire Bilan podo AVIS CHIR Vasculaire si artériopathie orthopédique si atteinte en regard tête de métatarse TRAITEMENT Hospitalisation Prise en charge du diabète. Mise en décharge. TTT anticoagulant (HBPM). Soins locaux. vaccination anti-tétanique. ANTIBIO * Abthérapie après prélèvements * AMOXICILLINE-AC CLAVULANIQUE Ou PRISTINAMYCINE A adapter Durée 15j Réévaluer à 1 mois

41 L’évaluation de la plaie, répétée régulièrement au cours du temps est un élément clé pour la prise de décision thérapeutique.

42 6-Comment réaliser la prise en charge locale de la plaie ?
Détersion, recouvrement, décharge

43 Objectifs principaux Aider à la cicatrisation
Prévenir les complications Améliorer le confort du patient et sa qualité de vie Prévenir les récidives.

44 Le nettoyage avant détersion
Nettoyage avant chaque pansement et avant tout soin. Eau stérile Sérum physiologique Eviter les bains de pied Antiseptique ?

45

46 La détersion de la plaie
Est un temps capital du TTT de la plaie. Elimination des tissus nécrotiques, infectés, débris et corps étrangers. Mise à plat prolongements en profondeur

47 La détersion de la plaie
Plusieurs techniques Mécanique Autolytique Bio-zoologique

48 La détersion de la plaie: mécanique
Recommandée ++ plaie neuropathique. Prudente si plaie ischémique

49 Débridement: les outils
Ciseaux de dissection renforcée, courbes et droits Pinces à griffes Bistouris et lames ( 15, 23) Photo4/pk/uppd

50 Photo1/ng/uppd

51 Photo1/ng/uppd

52 Photo1/ng/uppd

53 Photo/ng

54 Détersion de la plaie: Autolytique
L’organisme détruit le tissu nécrotique par des mécanismes cellulaires et sécrétion d’enzymes protéolytiques. Favorisée en milieu humide Base de l’utilisation des hydrogels Plaies sèches, nécrotiques (tissu fibrinoide++). lenteur P.Kangambega/DIU/2016

55 7-RECOUVREMENT DE LA PLAIE LE PANSEMENT
Versant le plus discuté P.Kangambega/DIU/2016

56 Pansements et topiques locaux
Aucun pansement ne répond à l’ensemble des critères requis pour la prise en charge du pied diabétique Pas de véritable consensus sur l’utilisation des pansements. Expérience clinique. Principe de base=maintien d’un milieu humide qui favorisera la cicatrisation. P.Kangambega/DIU/2016

57 Les différents pansements
Hydrocolloïdes Hydrocellulaires Alginates Hydrofibre ABSORBANTS Plaie exsudative Pansements au charbon Pansements à l’argent BACTERIOSTATIQUE Infection Tulles, Interfaces, Films PEU ABSORBANTS Plaie peu exsudative P.Kangambega/DIU/2016

58 Les différents pansements
Les pansements à base d’acide hyaluronique Associé à la réparation tissulaire P.Kangambega/DIU/2016

59 Le choix du pansement Pouvoir d’absorption pour un milieu humide sans macération Pouvoir détersif Éventuellement pouvoir bactériostatique Conformation à la forme de la plaie (compresse, mèche, gel) P.Kangambega/DIU/2009

60 Réalisation du pansement (1)
Lavage du pied et/ou de la jambe à l’eau et au savon Rinçage à l’eau Séchage minutieux Rinçage de la plaie au sérum physiologique Décapage des d’hyperkératose autour de la plaie Ablation de l’hyperkératose recouvrant la plaie

61 Réalisation du pansement (2)
Exploration de la plaie Décapage manuel des tissus morts et de la fibrine Nouveau rinçage au sérum physiologique Pose du pansement Fermeture du pansement

62 Quelques erreurs à ne pas faire
Utiliser les pansements sans tenir compte du stade de cicatrisation (détersion, bourgeonnement, épithélialisation) Ne pas rechercher la profondeur de la plaie et un contact osseux à chaque examen de la plaie.

63 Quelques erreurs à ne pas faire
Changer de type de pansement à cause de la lenteur de cicatrisation sans réévaluer les 3 principales causes à éliminer: décharge ? artériopathie ? ostéite ? Ne pas traiter efficacement la douleur lors du pansement à la phase de détersion.

64 Quelques erreurs à ne pas faire
Mettre une antibiothérapie par voie générale systématique. Utiliser des colorants rouges type éosine. Utiliser des hydrocolloides sur toutes les plaies du pied diabétique.

65 Les autres traitements (pour favoriser la formation de tissu de granulation)
Techniques physiques Le système VAC (vacuum assisted closure) Pressothérapie négative Permet la préservation d’un milieu humide, le drainage des bactéries, la stimulation des facteurs de croissance et de défense CI: infection, ulcère+ischémie critique, TTT anticoagulant à doses curatives

66 Les autres traitements (pour favoriser la formation de tissu de granulation)
L’oxygénothérapie hyperbare Lésions d’origine ischémique en l’absence de lésions artérielles accessibles à la chirurgie de revascularisation ou après celle-ci

67 La décharge

68 En pratique Toujours associer 2 démarches:
Traitement étiologique si possible Médical Chirurgical Physiothérapie (contention..) Traitement local: pansements, moyens physiques, greffes Importance d’une prise en charge pluridisciplinaire, et du binôme médecin-IDE

69 Quand faut-il hospitaliser le patient ?
Ischémie sévère, gangrène. Nécessité d’une antibiothérapie IV non réalisable à domicile. Nécessité d’un geste chirurgical. Impossibilité de suivi du patient. Impossibilité de soins adaptés.

70 8-La prévention est-elle possible?
Gradation du risque L’éducation des patients à risque et la prescription de soins podologiques La prise en charge rapide des lésions dans des centres spécialisés La mise en œuvre de s mesures adaptées à la prévention de la récidive

71 Comment dépister le risque de lésion?
Répondre à 4 questions: PKN2016

72 Le patient a-t-il un ATCD d’ulcération chronique ou d’amputation ?

73 - Le patient a-t-il une perte de la sensibilité ?
Recherchée par le test au monofilament

74 2 fausses réponses sur 3 à un même site signent l’existence d’une neuropathie et d’un risque d’ulcération

75 Comment recherche-ton la neuropathie ?
Le diapason

76 Les signes cliniques Frustres au début Paresthésies à type:
ECOUTE Fine Frustres au début Paresthésies à type: Engourdissements Picotements Sensations de brûlures De broiement D’élancement

77 Les signes cliniques Sudation Sécheresse peau Hyperkératose
INSPECTION Sudation Sécheresse peau Hyperkératose Abolition des réflexes achilléens

78 Les signes cliniques Sudation Sécheresse peau Hyperkératose
INSPECTION Sudation Sécheresse peau Hyperkératose Abolition des réflexes achilléens

79 Le neuroesthésiomètre

80 Le patient a-t-il une artériopathie des MI?
Non perception des pouls

81 Le patient a-t-il une artériopathie des MI?
Mesure de l’IPS

82 Le patient a-t-il des déformations des pieds ?

83 Gradation du pied diabétique
GRADE DEFINITION Pas de neuropathie Ni artériopathie 1 Neuropathie isolée 2 Neuropathie + artérite et/ou déformation 3 ATCD d’amputation ou d’ulcération ayant duré plus de 4 semaines

84 Gradation et prise en charge
GRADE DEFINITION PRISE EN CHARGE Pas de neuropathie Ni artériopathie Examen annuel des pieds 1 Neuropathie isolée Examen des pieds et des chaussures à chaque Cs, éducation 2 Neuropathie + artérite et/ou déformation Idem + podologue tous les 3 mois Chaussures adaptées+- orthèses 3 ATCD d’amputation ou d’ulcération ayant duré plus de 4 semaines Idem+podo tous les 2 mois + éducation par équipe spécialisée

85 5% 1 14% 2 19% 3% 3 56% 21% GRADE Ulcération à 3 ans Amputation à
Mortalité À 6,5 ans 5% 1 14% 2 19% 3% 3 56% 21% 44% si ulcère 74% si amputation Diabetes Care2001,24

86 ETP prévention de la récidive
Centre spécialisé ou service de diabétologie Education en petit groupe permettant l’acquisition des compétences par une pédagogie interactive. Thèmes: Les conduites à risque Les soins des pieds et des ongles, le suivi podologique L’auto-examen des pieds et des chaussures La consultation en urgence en cas de récidive,

87 Points forts et points faibles du parcours de soins
Dépistage des complications dégénératives responsables des ulcérations Centre Pied (pluridisciplinarité) Médecine générale Podologues Fréquence insuffisante du dépistage Prise en charge des lésions constituées Centre Pied, services de chirurgie Spécialistes Paramédicaux formés Manque de lisibilité Et de coordination Education thérapeutique Existence au CHU d’un programme ambulatoire autorisé pour les patients à haut risque podologique Manque maillon médecine de ville (suivi, renforcement)

88 Améliorer le parcours de santé implique:
Médecine de ville Médecin traitant Etablissements de santé Amélioration interface

89 Les difficultés Portes d’entrée mal identifiées
Difficultés d’organisation hospitalière Lenteur de la prise en charge chirurgicale

90 CONCLUSION

91 Action coordonnée Pied diabétique Pluridisciplinarité Médecins Généralistes Diabétologues Infectiologues Infirmiers Podologues Podo-orthésistes Chirurgie vasculaire Et orthopédique Radiologues Médecins isotopistes Efficacité démontrée