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BULLTETIN D’INSCRIPTION 30ème Edition Dimanche 27 Août 2017
TROPHEE DE L'ISARD 2017 BULLTETIN D’INSCRIPTION 30ème Edition Dimanche 27 Août 2017 Nom: ________________ Prénom: _______________ Adresse: ________________________________________ ________________________________________ CP: _____________ Ville: ____________________ Téléphone: ___/___/___/___/___/ Mail: N° de dossard (réservé à l’organisation) Participation aux éditions précédentes: oui non Sexe: Date de naissance: ___/___/_____ Tarifs courses pour les (repas compris *) 13 €* (jusqu’au 21 août) 15 €* (Sur place) Repas oui □ non □ Repas accompagnants 10 € ..…Nb de repas supp. Masculin Féminin Catégorie Cadet (00/01) Junior (98/99) Espoir(95/97) Sénior(78/94) V1 (68/76) V2 (58/67) V3 (48/57) V4 (47 et avant) Chèque libellé à l’ordre de: ASSOCIATION LA DEVESSETTE Bulletin à envoyer à : MAIRIE DE L’HOSPITALET Le village 09390 L’HOSPITALET PRES L’ANDORRE Pour toute information concernant votre inscription, merci de contacter : Licence ou certificat médical obligatoire Mairie de l’Hospitalet tél: Laurent DIAZ tél: Les participants s’engagent à accepter le règlement de la course ASSOCIATION LA DEVESSETTE- MAIRIE DE L’HOSPITALET – LE VILLAGE – L’HOSPITALET PRES L’ANDORRE
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