Antiagrégants et Cardiologie Interventionnelle

Présentation au sujet: "Antiagrégants et Cardiologie Interventionnelle"— Transcription de la présentation:

1 Antiagrégants et Cardiologie Interventionnelle
DES de Cardiologie C. Prieur, U 51 Le 19/05/2017

2 Les inhibiteurs du P2Y12: Qui sont ils?
Faut il donner une dose de charge avant une angioplastie? Quelle durée pour la biantiagrégation plaquettaire? Comment gérer la bi antiagrégation plaquettaire chez un patient sous anticoagulants ?

3 Plaquette Anti GPIIbIIIa GPIIbIIIa Inhibiteur P2Y12 ASA COX1 Tx A2

4 Les inhibiteurs du P2Y12

5 Pourquoi les inhibiteurs du P2Y12
Serruys and al, NEJM , 1991 Multiples protocoles 32 patients traités par angioplastie de 1986 à 1988 AVK Héparine ASPIRINE Thrombose de stent: 24 % à J14

6 Réduction du taux de thromboses de stents: 3 à 4 %
Développement des nouveaux inhibiteurs du P2Y12 CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR

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8 Les inhibiteurs du P2Y12: Le CLOPIDOGREL
CURE NEJM 2001 CLOPIDOGREL DANS LES SCA SANS SUS ST AVEC ANGIOPLASTIE CLOPIDOGREL 300 puis 75 mg VS PLACEBO 6259 pts pts Primary outcome: Décès cardiovasculaire Infarctus AVC

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10 LE CLOPIDOGREL: Quand faut-il le donner ?
ETUDE CREDO Steven et al, JAMA 2002 SCA et angor stable PRECHARGE ANGIOPLASTIE J 28 1 an PLAVIX 300 mg + aspirine ASPIRINE + PLAIX Plavix 75 mg + aspirine Placebo + aspirine ASPIRINE +PLAVIX Plavix 75 mg + placebo Critères de jugement: AMI, mortalité toute cause et TVR

11 J 28 MACE MACE P=0,051 P=0,23 Steven and al, JAMA 2002

12 LE CLOPIDOGREL: Quand faut-il le donner ?
Critères de jugement: AMI, mortalité toute cause et TVR SZUK and al, AHJ 2007

13 La dose de charge doit être la plus précoce possible au moins 6 heures avant
Events (%) PT-Clopidogrel Better No-PT Better PT-Clopidogrel* No-PT* N 3 to <6 hrs 6 to 24 hr RRR -13.4 P=NS RRR 38.6 P=0.05 RRR 18.5 P=0.23 Overall CREDO Results

14 Le Clopidogrel: Quelle dose de charge?
ARMYDIA-2 Patti and al, circulation 2005 CDJ : AMI, mortalité, TVR

15 Le Clopidogrel : Quelle dose de charge?
Gurbel et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45:

16 Les recommandations : Pré traitement dans l’angor stable
Les recommandions: Pré traitement par Clopidogrel et syndrome coronarien aigu

17 Variabilité de réponse au Clopidogrel
VASP-P= plaquette inhibée VASP= plaquette activée Bon répondeurs= VASP/VASP-P < 50%

18 Faut il monitorer le P2Y12?

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20 Le Prasugrel Triton TIMI 38 NEJM , 2007 13608 patients
6813 groupe prasugrel 6795 groupe clopidogrel Mortalité cardiovasculaire, IDM , AVC à 15 mois NNT:46

21 Analyse en sous groupe

22 Le Ticagrelor NEJM, 2007 18624 patients avec ACS
9333 pts Ticagrelor 180 mg Ticagrelor 90 mg/12h 9291 pts Plavix 300 mg Plavix 75 mg CDJ : Mortalité cardiovasculaire à 12 mois

23 TICA Clopi

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27 Inhibition plaquettaire après la dose de charge
Silvain J et al . Circulation Cardiovasc Inter 2011

28 Faut il donner une dose de charge?
DANS LE STEMI DANS LE NSTEMI

29 NSTEMI 5 à 10 % de CABG 20 à 25 % de TRT médical

30 Avant l’étude ACCOAST, le prétraitement était la règle

31 4033 patients admis pour un NSTEMI
ACCOAST STUDY Montalescot and al, NEJM 2013 4033 patients admis pour un NSTEMI Prétraitement avec PRASUGREL 30 mg puis PRASUGREL 30mg après angioplastie Prétraitement avec placebo puis PRASUGREL 60mg après angioplastie TRT med Ou CABG STOP prasugrel TRT med Ou CABG STOP prasugrel PRASUGREL 5 ou 10 mg en fonction de l'âge Composite end point: Mortalité cardiovasculaire, infarctus , AVC, revascularisation urgente à J7

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33 CONCLUSION ACCOAST Pas de bénéfice du pré-traitement par PRASUGREL PAS DE bénéfice dans le groupe PCI Augmentation des complications hémorragiques

34 STEMI

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37 Décès, IDM, thrombose de stent,
Revascularisation urgente et AVC

38 NON- CABG related bleeding events

39 STEMI CONCLUSION PRE TRAITEMENT NSTEMI Diagnostic parfois difficile
Taux d’angioplastie de 60% +/- thrombus Diagnostic simple Taux d’angioplastie >90 % Thrombus ++++ Pas de prétraitement Prétraitement

40 Recommandations ESC NSTEMI STEMI

41 Bi-antiagrégation: Quelle durée?
PROLONGEE!!! COURTE !!

42 Quelle durée pour la biantiagrégation ?

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44 Que disent les recommandations ?

45 Pour une durée prolongée

46 DAPT Maury, NEJM 2014 9961 pts randomisé STEMI : 10 % NSTEMI et AS: 15% Angor stable: 35% Age moyen: 60 ans PLAVIX: 65 % PRASUGREL 35%

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49 MACE

50 MODERATE OR SEVERE BLEEDING

51 MORTALITE TOUTE CAUSE

52 Bonaca, NEJM 2015 IDM dans les 3 ans précédant + 1 FDR Population à haut risque CV 12 mois

53 MACE SAIGNEMENTS

54 Diminution de la mortalité CV
Pas d’effet sur la mortalité globale

55 Vers une durée plus courte
ISAR-SAFE ITALIC

56 ISAR SAFE DAP 6 mois Vs DAP 12 mois ( asp + Clopidogrel ) chez des patients ayant eu une angioplastie par stent actif 4000 patients, 40 % de SCA ETUDE DE NON INFERIORITE Primary end point Saignements P<0,001 DAP de 6 mois possible après DES Schulz, Eur Heart Journal, 2015

57 ITALIC Etude Française
ASP + clopi/Prasugrel/Ticagrelor 6 mois Vs 24 mois après stent actif 1850 patients, 25 % de SCA, CLOPI dans 98 % des cas Etude de non infériorité Gilard M, JACC 2015 MACE : Pas de différence

58 PRISE EN CHARGE PERSONALISEE
CUT OFF: DAPT>2: TRT prolongé

59 Les recommandations: Durée de la bithérapie
Pour une durée longue: Haut risque cardiovasculaire Patient ayant présenté un SCA Pour une durée courte Coronarien stable Risque hémorragique important

60 AAP et anticoagulants: Comment je fais?

61 AAP et anticoagulants Quelle triple thérapie utiliser?
TRIPLE THERAPIE AUTORISEE: ASPIRINE CLOPIDOGREL AOC Sarafoff and al, JACC 2013

62 Triple thérapie: Quelle durée?
Fiedler, JACC 2015 PCI avec DES SCA= 30% 307 patients Triple thérapie 6 semaines 307 patients Triple thérapie 6 mois ASPIRINE PLAVIX AVK PRIMARY ENDPOINT: mortalité, IDM, AVC et hémorragie à 9 mois (effet rebond après arrêt de la bithérapie) FA: 80 % Valve mécanique: 10 %

63 Primary end point TIMI Major Bleeding BARC bleeding >2 6 months group 6 weeks group POST HOC analysis Triple thérapie 6 semaines est possible

64 La bithérapie peut-elle suffir?
WOEST Lancet, 2013 Patient sous anticoagulants au long cours + lésion agiographique ou FFR+ Angioplastie DES ou BMS 284 patients PLAVIX - AVK 289 patients PLAVIX + KARDEGIC+ AVK CDJ: Saignements à 1 an

65 Patients à bas risque ischémique
Critère secondaire: Décès, IDM, AVC, revascularisation, thrombose de stent Critère primaire : saignements Voie fémorale: 75 % IPP: 35 % Patients à bas risque ischémique Puissance non suffisante pour tester les évènements ischémiques à long terme

66 TRIPLE THERAPIE : QUELLE DUREE CHOISIR?
ACS Elective PCI HAS BLED 0 à 2 HAS BLED >3 HAS BLED 0 à 2 HAS BLED >3

67 EN PRATIQUE

68 Quelle AOD utiliser? AVK ou NACO? Quel dosage?
????

69 Critère de jugement: TIMI bleeding
Angioplastie et FA non valvulaire Critère de jugement: TIMI bleeding Groupe WOEST Groupe expérimental Groupe standard

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71 SAIGNEMENTS Triple thérapie Gibson et al, NEJM 2016

72 MACE Pas de différence Gibson et al, NEJM 2016

73 Utilisation des NACO est possible en triple association
MAIS PRUDENCE Population à bas risque ( 30 % de STEMI, exclusion AVC et IRC sévère) Pas de conclusion sur la durée de la triple thérapie Pas de conclusion sur l’efficacité des différentes stratégies Pas d’information sur l’utilisation de nouveaux P2Y12 en triple association

74 Recommandations et triple thérapie

75 Etude à venir.. REDUAL-PCI: Dabigatran AUGUSTUS: Apixaban
ENTRUST-AF: Edoxaban

76 AAP et TAVI PAS D’ETUDE RANDOMISEE
ETUDE ARTE: ASPIRINE VS ASPIRINE + CLOPIDOGREL

77 MERCI DE VOTRE ATTENTION

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