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Dossier complet Dossier enregistré □ Gym Adulte 200€
Trampoline / Fitness / petite enfance Bulletin d’inscription 2018 NOM : Prénom : MODALITES D’INSCRIPTION :. ► Une photo récente ► Une adresse valide. ► Le paiement de la cotisation, possibilité de 3 chèques encaissés dans les 3 mois suivant l’inscription ► Le règlement intérieur signé (au verso). ► Le bulletin d’assurance de la FFG (n°2) ► Un certificat médical Adresse : Ville : CP : Photo Tel fixe : Tel mobile : Date de naissance : …../…../….. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (permet de vous prévenir par messagerie des diverses informations du club) PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE NOM : Prénom : Téléphone: Mode de règlement : Nom figurant sur le chèque : Banque : Pour les 16/25 ans titulaire de la carte M’RA: (remboursement de 30€) N° de la carte M’RA (obligatoire pour être remboursé) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Votre section : □ Baby Gym 160€ □ École d’Acrobatie 170€ □ Trampoline loisir 160€ □ Trampoline régional 195€ □ Trampoline Nat / Elite 235€ □ Gym Adulte 200€ Nombre de personnes de la famille inscrites au club : …… Signature (du responsable légal pour les mineurs): Cadre réservé au club: Dossier complet Dossier enregistré N° licence :
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