Arthrodèse et prothèse de l’articulation tibio - tarsienne

Présentation au sujet: "Arthrodèse et prothèse de l’articulation tibio - tarsienne"— Transcription de la présentation:

1 Arthrodèse et prothèse de l’articulation tibio - tarsienne
Dr Marchaland JP Chirurgie Orthopédique et Traumatologie Hôpital Saint Camille – Bry sur marne

2 PLAN I- Introduction II- Rappels anatomiques III- Arthrodèse IV- Prothèses V- Conclusions

3 I- Introduction Chirurgies difficiles
2 interventions souvent en balance Mais contre- indications respectives Philosophies opposées

4 II- Rappels anatomiques et biomécaniques
La mortaise tibio-astragalienne

5 Les ligaments de la cheville
Ligament latéral, 3 faisceaux : Ligament collatéral latéral Péronéo astragalien antérieur Péronéo astragalien postérieur Péronéo calcanéen Ligament collatéral médial Ligament calcanéo malléolaires et ligament en haie (articulation sous talienne)

6 Mobilité de la cheville
Flexion dorsale surtout par articulation tibio talienne (20°) Flexion plantaire (50°) Axe de flexion oblique passant par la pointe des 2 malléoles

7 Flexion dorsale: écartement des malléoles /Astragale (forme plus large en avant)
Stabilité de la mortaise tibio talienne: "auto serrage" de la poulie astragalienne / pince malléolaire, selon degré de dorsi flexion Ligaments et forme astragale: rôle dans la stabilité

8 Inversion et Eversion: faibles amplitudes Articulations concernées: TT, SA, Choppart
Inversion = flexion plantaire, supination et rotation interne du pied Eversion = flexion dorsale, pronation et rotation externe du pied

9 Flexion extension / rotation axiale couplée avec sous talienne
Couple de transmission axiale dans les mouvements combinés d'inversion - éversion PTC: flexion extension et mobilité rotatoire surtout si raideur SA

10 Mieux vaut préférer une bonne arthrodèse
Donc prothèse et arthrodèse doivent tenter de reproduire un schéma biomécanique proche de cette réalité. DIFFICILE Mieux vaut préférer une bonne arthrodèse qu’une prothèse ratée

11 III- Arthrodèse DEFINITION
Fusionnement chirurgical complet et définitif de l’articulation tibiotarsienne par résection des surfaces cartilagineuses. Parfois arthrodèse spontanée post- traumatique.

12 TECHNIQUE CHIRURGICALE
Abord tibiotarsien Résection des surfaces cartilagineuses Position du pied dans l’arthrodèse Ostéosynthèse +/- greffe osseuse

13 Abord tibio tarsien selon:
Etat cutané et voies d’abord précédentes Habitude chirurgicale Voie d’abord antéro externe de Méary (Dangers: Nerf fibulaire superficiel, paquet tibial antérieur)

14 2. Voie antérieure de Watson Jones
3. Voie trans malléolaire externe de Crawford Adams

15 4. Voie arthroscopique

16 Résultats

17 Résection des surfaces cartilagineuses Scie oscillante
Ciseaux et marteau Tréphine Gouge Fraises et shaver

18 Ostéosynthèse avec compression +/- greffe os
Plâtre (pas seul mais associé à l’ostéosynthèse) Vissage Enclouage trans plantaire Fixateur externe

19 Position du pied dans l’arthrodèse
Surtout pas de varus Valgus (environ 5°) (cliché d’arrière pied cerclé de Méary en per opératoire) 90° dans le plan sagittal (10° FP pour les femmes si talons) 10° de rotation externe

20 Perte de mobilité douloureuse Arthrose excentrée (post traumatique),
INDICATIONS Perte de mobilité douloureuse Arthrose excentrée (post traumatique), arthrose primitive Séquelles rhumatismales (PR, hémophilie) Séquelles ostéo arthritiques Séquelles neurologiques

21 CONTRE INDICATION THEORIQUE
Arthrose des articulations sous jacentes Sinon nécessité de pan arthrodèse donc fonction ultérieure très limitée Situation d’échec fonctionnel

22 AVANTAGES Bien supportée fonctionnellement si articulations sous jacentes intactes (10° de flexion dorsale et 15° de flexion plantaire par le couple de torsion) Très bonne intervention antalgique Fiable - Peu de complications

23 Très mauvaise tolérance du varus
INCONVENIENTS Perte de mobilité (mais peu importante avant) Très mauvaise tolérance du varus Complications possibles (pseudarthrodèses, troubles de cicatrisation et complications septiques) En fait peu d’inconvénients

24 IV- Prothèse DEFINITION
Resurfaçage des surfaces articulaires de la tibio- tarsienne par des implants prothétiques

25 TECHNIQUE CHIRURGICALE
Principes généraux Abord tibiotarsien Coupes osseuses Types d’ implants Gestes associés

26 Principes généraux Restituer axe tibio calcanéen physiologique (interligne à 90° de l’axe mécanique tibial, pente postérieure à 7°) Positionner interligne à hauteur physiologique (par coupe tibiale selon état des malléoles et usure pilon tibial) Correction translation antérieure du talus

27 Abord tibio tarsien par voie antérieure médiane
Coupes osseuses selon principes cités ci dessus et programmation préopératoire (calques)

28 Types d’ implants : très nombreux

29 1ère génération Problème instabilité
Types d’ implants 1ère génération Problème instabilité Abandon rapide 2ème génération Problème descellement instabilité Abandon 3ème génération Prothèses actuelles Pièce intermédiaire mobile (diminution des contraintes) Sans ciment (respect du capital osseux) Coupes osseuses minimes (arthrodèse ultérieure possible)

30 Gestes associés éventuels
Allongement TA Arthrodèse SA et MT Ostéotomie ME Resurfaçage ME Ligamentoplastie

31 INDICATIONS Séquelles rhumatismales (PR) Arthrose centrée post traumatique ou primitive Âge : autour de 52 ans en traumatologie (Séries de T. Judet) Possibilité de reprise par arthrodèse

32 CONTRE INDICATIONS Séquelles ostéo arthritiques Séquelles neurologiques Lésions cutanées Âge jeune Sujet actif +/- Laxité importante Déformations importantes Capital osseux insuffisant Ostéonécrose de l'astragale Atteinte sous talienne Préférer l’arthrodèse

33 AVANTAGES Moins de dégradation sous jacente Conservation de la mobilité Marche plus physiologique Très bonne intervention antalgique

34 INCONVENIENTS- COMPLICATIONS
Intervention difficile (apprentissage) Fiabilité des ancillaires ? Perte du capital osseux (anciennes PTC) Descellement Courbe de survie (jusqu’à 7 à 14 ans)

35 Fractures et conflits malléolaires : point faible
Subluxation Infection Ossifications

36 V- Conclusions OU Respect indications et contre indications
Habitude et expérience chirurgicale

37 Le principal c’est : LA FONCTION