Traitement du Carcinome Hépatocellulaire

Présentation au sujet: "Traitement du Carcinome Hépatocellulaire"— Transcription de la présentation:

1 Traitement du Carcinome Hépatocellulaire
Jean Marie Péron Service d’Hépato-Gastro-Entérologie Fédération Digestive Hôpital PURPAN et INSERM U531 TOULOUSE

2

3 Management of Hepatocellular Carcinoma
Jordi Bruix and Morris Sherman Hepatology 2005; 42:

4 Traitements curatifs Traitements palliatifs

5 Traitements curatifs Transplantation Survie de 70% à 5 ans
< 25% de récidive à 5 ans Résection Child A Pas d’hypertension portale Survie de 50% à 70% à 5 ans Récidive de 70 à 100% à 5 ans Traitement percutané Survie et récidive comparable à la résection Tumeur unique < 5 cm < 3 tumeurs < 3 cm

6 TRANSPLANTATION

7 Transplantation Contre indication absolues
Extension extra-hépatique à distance TDM thoracique et abdominale Scintigraphie osseuse Invasion ganglionnaire Invasion vasculaire portale tronculaire, segmentaire et hépatique ≠ thrombose cruorique Récidive de 32% à 54% à 5 ans, Survie < 40 % à 5 ans

8 Transplantation Critères de Milan : tumeur < 5 cm, moins de 3 tumeurs < 3 cm Auteur Nb de Suivi médian Récidive Survie malades (mois) à 5 ans à 5 ans Mazzafero 1996 Figueras Bismuth Llovet Figueras Jonas Margarit

9 Transplantation Critères de Milan : tumeur < 5 cm, moins de 3 tumeurs < 3 cm Auteur Nb de Suivi médian Récidive Survie malades (mois) à 5 ans à 5 ans Mazzafero 1996 Figueras Bismuth Llovet Figueras Jonas Margarit

10 Transplantation Critères de Milan : tumeur < 5 cm, moins de 3 tumeurs < 3 cm Auteur Nb de Suivi médian Récidive Survie malades (mois) à 5 ans à 5 ans Mazzafero 1996 Figueras Bismuth Llovet Figueras Jonas Margarit

11 Decaens et al. Liver Transplantation 2005
479 patients transplantés entre 1985 et 1998 14 centres de transplantation français 100 patients traités par chimioembolisation Attente sur liste : 4,2 ± 3,2 mois Doxorubicine 75 patients (1 mg/kg) Epirubicine 14 patients (1 mg/kg) Cisplatine 11patients (1 mg/kg) Nombre de séances : 1 (1-12) 100 patients non traités appariés Attente sur liste : 4,3 ± 4,4 mois

12 Nécrose tumorale Chimioembolisation Pas de chimioembolisation Complète 16 3 80 à 99% 14 6 7 50 à 80% 20 < 50% 84 50

13 Survie Decaens et al. Liver Transplantation 2005

14 Indications de la transplantation hépatique Conférence de consensus Lyon, janvier 2005
Tumeur unique < 5 cm ou < 3 nodules de moins de 3 cm En dehors des patients Child C, les CHC de moins de 2 cm ne doivent pas être considérés comme des indications systématiques La résection doit être discutée Aucun traitement d’attente n’a fait la preuve de son intérêt La biopsie hépatique n’est pas CI chez les candidats à une TH

15 RESECTION

16 Résection Llovet et al Hepatology 1999
1265 patients avec un CHC entre jan 89 et déc 97

17 Résection Llovet et al. Hepatology 1999
1265 patients avec un CHC entre jan 89 et déc 97 Tumeur unique < 5 cm Child A GPSH < 10 mmHg (1995) Résection

18 Résection Llovet et al. Hepatology 1999
1265 patients avec un CHC entre jan 89 et déc 97 Tumeur unique < 5 cm Child B ou C GPSH > 10 mmHg (1995) Tumeur unique < 5 cm Child A GPSH < 10 mmHg (1995) Transplantation Résection

19 Résection Llovet et al. Hepatology 1999
1265 patients avec un CHC entre jan 89 et déc 97 Tumeur unique < 5 cm Child B ou C GPSH > 10 mmHg (1995) Tumeur unique < 5 cm Child A GPSH < 10 mmHg (1995) Transplantation Résection Alcoolisation

20 Résection Llovet et al. Hepatology 1999 Résection chez 77 patients
74 Child Pugh A Age 61 Transplantation chez 87 patients 50 Child B/C Age 55 ans

21 Résection chez 77 patients
100 80 60 40 20 Bilirubine < 1 mg / dl GPSH < 10 mmHg Survie globale Bilirubine < 1 mg/dl GPSH > 10 mmHg Bilirubine > 1 mg/dl GPSH > 10 mmHg mois

22 Résection chez 77 patients Transplantation chez 87 patients
100 80 60 40 20 Bilirubine < 1 mg / dl GPSH < 10 mmHg Transplantation Survie globale Bilirubine < 1 mg/dl GPSH > 10 mmHg Bilirubine > 1 mg/dl GPSH > 10 mmHg mois

23 RADIOFREQUENCE

24 14 G Dépôt énergie électromagnétique (400 à 500 Hz)
Agitation ionique ` Friction Echauffement 14 G

25 Moins de 3 tumeurs < 3 cm 52 RF, 50 PEI
Etude randomisée comparant la radiofréquence (RF) à l’alcoolisation (PEI) Lencioni et al. Radiology 2003 102 patients CHC sur cirrhose, Une tumeur < 5 cm Moins de 3 tumeurs < 3 cm 52 RF, 50 PEI PEI : 5,4 séance, 82% de réponse complète 25% de douleur modérée, 10% de fièvre RF : 1,1 séance, 91% de réponse complète 29% de douleur modérée, 20% de fièvre Suivi de 22,9 mois Plaquettes > TP > 50%

26 100 80 60 40 20 Pas de différence de survie globale 88% à 2 ans : PEI 98% à 2 ans : RF mois

27 100 80 60 40 20 RF PEI Survie sans récidive locale Pas de différence de survie globale 88% à 2 ans : PEI 98% à 2 ans : RF mois

28 100 80 60 40 20 RF : 5% de récidives PEI : 26 % de récidives Survie sans récidive locale Pas de différence de survie globale 88% à 2 ans : PEI 98% à 2 ans : RF mois

29 Etude randomisée comparant la radiofréquence (RF) à l’alcoolisation (PEI) Lin et al Gastroenterology 2004 157 patients CHC sur cirrhose < 4 cm PEI PEI forte dose RF

30 Etude randomisée comparant la radiofréquence (RF) à l’alcoolisation (PEI) Lin et al gastroenterology 2004 157 patients CHC sur cirrhose < 4 cm PEI PEI forte dose RF Taux de réponse complète 88% dans le groupe PEI 92% dans le groupe PEI forte dose 96% dans le groupe RF

31 100 80 60 40 20 RF : 74 % à 3 ans Survie globale PEI : 53% à 3 ans mois

32 100 80 60 40 20 RF : 74 % à 3 ans Survie globale PEI : 53% à 3 ans Facteurs prédictifs de survie : Taille de la tumeur Différentiation RF mois

33 Destruction percutanée : l’efficacité au long cours dépend de la réponse initiale
Sala et al. Hepatology 2004 282 patients atteints de CHC et cirrhose sur 15 ans Age moyen 67 ans 234 VHC, 11 VHB, 17 OH Réponse complète initiale chez 192 patients (68%) Facteurs indépendents prédictifs de survie Score de Child Réponse initiale au traitement Child A + réponse complète + tumeur < 2 cm : 63% de survie à 5 ans

34 TRAITEMENTS PALLIATIFS

35 CHIMIOEMBOLISATION

36

37

38 CHC sur cirrhose, Child A ou B non accessible à un traitement curatif
Chimioembolisation vs traitement conservateur llovet et al. Lancet 2002 CHC sur cirrhose, Child A ou B non accessible à un traitement curatif 122 patients Embolisation : n = 37 Chimioembolisation (doxorubicine) : n = 40 Traitement conservateur : n = 35 A l’inclusion, 2 mois, 6 mois, tous les 6 mois

39 Chimioembolisation vs traitement conservateur. llovet et al
Chimioembolisation vs traitement conservateur llovet et al. Lancet 2002 Tumeurs multiples : 73% des embolisations, > 2 nodules 57% des cas 65% des chimioembolisations, > 2 nodules 48% des cas Maladie bilobaire 49% des embolisations 47% des chimioembolisations Diamètre (du nodule principale) 52 mm, 49mm, 44 mm (embolisation, chimioembolisation, tt conservateur)

40 100 80 60 40 Survie globale 20 Chimioembolisation Traitement
conservateur p< 0.05 mois

41 Facteur prédictif de survie : Chimioembolisation 100
80 60 40 20 Survie globale Chimioembolisation Traitement conservateur P< 0.05 mois

42 Complications du traitement (77 patients)
2 chocs septiques à E coli 4 cholécystites 1 infection du liquide d’ascite 1 bactériémie à Staphylocoque Aureus 2 ischémies hépatiques 1 abcès hépatique 1 embolie pulmonaire 1 insuffisance hépatique 1 hémorragie digestive 1 sténose biliaire ischémique 2 neutropénies 1 dermite allergique 1 allopécie sévère

43 Méta-analyse comparant la survie à 2 ans
Chimioembolisation/embolisation vs traitement conservateur Lin Gastroenterology 1988 n = 63 GRETCH, NEJM 1995 n = 96 Bruix, Hepatology 1998 n = 80 Pelletier, J Hepatol 1998 n = 73 Lo, Hepatology 2002 n = 79 Llovet, Lancet n = 112 Total n = 503 0,1 0,5 1 2 10 Llovet Hepatology 2003

44 Méta-analyse comparant la survie à 2 ans
Chimioembolisation/embolisation vs traitement conservateur Lin Gastroenterology 1988 n = 63 GRETCH, NEJM 1995 n = 96 Bruix, Hepatology 1998 n = 80 Pelletier, J Hepatol 1998 n = 73 Lo, Hepatology 2002 n = 79 Llovet, Lancet n = 112 Total n = 503 0,1 0,5 1 2 10 Pas de bénéfice pour l’embolisation seule Llovet Hepatology 2003

45 Chimioembolisation Chimioembolisation > embolisation Kawai et al. 1992 Doxorubicine Cisplatine Child A Pas d’invasion vasculaire Multinodulaires La réponse au traitement est un critère prédictif indépendent de survie Poursuite du traitement jusqu’à la réponse complète 2,9 à 4,8 traitements par patients

46 LIPIOCIS Injection intraartérielle de Lipiodol radioactif (I131)
Bretagne JF et al. Radiology 1988 Raoul JL et al. Radiology 1988 Raoul JL et al. J Nucl Med 1994 CHC avec thrombose porte 27 patients randomisés : 14 traités par Lipiocis, 13 non traités Survie à 3 mois : 71% vs 10% Survie à 6 mois : 48% vs 0% Raoul JL et al. Hepatology 1997 Chimioembolisation vs Lipiocis Pas de différence de survie Meilleur tolérance du Lipiocis 3 effets secondaires graves vs 29 1 thrombose artérielle vs 10

47 Traitements palliatifs
Tamoxifène : aucune efficacité Castells 1995 ; Clip group 1998 et Llovet 2003 Anti-androgènes : aucune efficacité Manesis 1995 Grimaldi 1998, Interféron : toxicité trop importante Llovet 2000 Chimiothérapie : patients jeunes, foie non tumoral sans cirrhose

48 CHC Child A-B Child C

49 CHC Child A-B Child C < 5 cm 3 nodules < 3 cm Transplantation

50 CHC Child A-B Child C Stade précoce Stade intermédiaire Stade avancé
Nodule unique < 5 cm, 3 nodules < 3 cm Stade intermédiaire > 5 cm Multinodulaire Stade avancé Invasion porte N1, M1 < 5 cm 3 nodules < 3 cm Transplantation

51 CHC Child A-B Child C Stade précoce Stade intermédiaire Stade avancé
Nodule unique < 5 cm, 3 nodules < 3 cm Stade intermédiaire > 5 cm Multinodulaire Stade avancé Invasion porte N1, M1 < 5 cm 3 nodules < 3 cm Traitements Symptomatiques, Lipiocis*? protocoles Transplantation

52 CHC Child A-B Child C Stade précoce Stade intermédiaire Stade avancé
Nodule unique < 5 cm, 3 nodules < 3 cm Stade intermédiaire > 5 cm Multinodulaire Stade avancé Invasion porte N1, M1 < 5 cm 3 nodules < 3 cm Traitements Symptomatiques, Protocoles, Lipiocis* Transplantation

53 CHC Child A-B Child C Stade précoce Stade intermédiaire Stade avancé
Nodule unique < 5 cm, 3 nodules < 3 cm Stade intermédiaire > 5 cm Multinodulaire Stade avancé Invasion porte N1, M1 < 5 cm 3 nodules < 3 cm Traitements Symptomatiques, Protocoles, Lipiocis* Chimioembolisation Transplantation

54 CHC Child A-B Child C Stade précoce Stade intermédiaire Stade avancé
Nodule unique < 5 cm, 3 nodules < 3 cm Stade intermédiaire > 5 cm Multinodulaire Stade avancé Invasion porte N1, M1 < 5 cm 3 nodules < 3 cm Traitements Symptomatiques, Protocoles, Lipiocis* Chimioembolisation Transplantation

55 CHC Child A-B Child C Stade précoce Stade intermédiaire Stade avancé
Nodule unique < 5 cm, 3 nodules < 3 cm Stade intermédiaire > 5 cm Multinodulaire Stade avancé Invasion porte N1, M1 < 5 cm 3 nodules < 3 cm 3 nodules < 3 cm Traitements Symptomatiques, Protocoles, Lipiocis* Chimioembolisation Transplantation

56 CHC Child A-B Child C Stade précoce Stade intermédiaire Stade avancé
Nodule unique < 5 cm, 3 nodules < 3 cm Stade intermédiaire > 5 cm Multinodulaire Stade avancé Invasion porte N1, M1 < 5 cm 3 nodules < 3 cm 3 nodules < 3 cm Traitements Symptomatiques, Protocoles, Lipiocis* Transplantation RF si CI Chimioembolisation Transplantation

57 CHC Child A-B Child C Stade précoce Stade intermédiaire Stade avancé
Nodule unique < 5 cm, 3 nodules < 3 cm Stade intermédiaire > 5 cm Multinodulaire Stade avancé Invasion porte N1, M1 < 5 cm 3 nodules < 3 cm Unique 3 nodules < 3 cm Traitements Symptomatiques, Protocoles, Lipiocis* Transplantation RF si CI Chimioembolisation Transplantation

58 CHC Child A-B Child C Stade précoce Stade intermédiaire Stade avancé
Nodule unique < 5 cm, 3 nodules < 3 cm Stade intermédiaire > 5 cm Multinodulaire Stade avancé Invasion porte N1, M1 < 5 cm 3 nodules < 3 cm Unique 3 nodules < 3 cm Pression porte Bilirubine Traitements Symptomatiques, Protocoles, Lipiocis* Transplantation RF si CI Chimioembolisation Transplantation

59 CHC Child A-B Child C Stade précoce Stade intermédiaire Stade avancé
Nodule unique < 5 cm, 3 nodules < 3 cm Stade intermédiaire > 5 cm Multinodulaire Stade avancé Invasion porte N1, M1 < 5 cm 3 nodules < 3 cm Unique 3 nodules < 3 cm Pression porte Bilirubine Traitements Symptomatiques, Protocoles, Lipiocis* Normale Transplantation RF si CI Résection Chimioembolisation Transplantation

60 CHC Child A-B Child C Stade précoce Stade intermédiaire Stade avancé
Nodule unique < 5 cm, 3 nodules < 3 cm Stade intermédiaire > 5 cm Multinodulaire Stade avancé Invasion porte N1, M1 < 5 cm 3 nodules < 3 cm Unique 3 nodules < 3 cm Pression porte Bilirubine Traitements Symptomatiques, Protocoles, Lipiocis* Augmentée Normale Transplantation RF si CI Résection Chimioembolisation Transplantation

61 CHC Child A-B Child C Stade précoce Stade intermédiaire Stade avancé
Nodule unique < 5 cm, 3 nodules < 3 cm Stade intermédiaire > 5 cm Multinodulaire Stade avancé Invasion porte N1, M1 < 5 cm 3 nodules < 3 cm Unique 3 nodules < 3 cm Pression porte Bilirubine Traitements Symptomatiques, Protocoles, Lipiocis* Augmentée Normale Transplantation RF si CI Résection Chimioembolisation Transplantation