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Publié parAlbain Binet Modifié depuis plus de 10 années
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Prise en charge moderne de la BPCO Février 2008 YANN CURRAN, HUGUES MOREL
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Les BPCO « classiques » Homme âgé, tousseur cracheur, poussif, volontiers alcoolique, bas niveau éducatif Auto-mutilé Au delà des ressources thérapeutiques Peu séduisant, peu méritant, peu enthousiasmant Objet de peu dattentions
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Ancienne définition
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La BPCO « moderne » Plus jeune, plus féminin Pas toujours fumeur Incurable, mais améliorable De plus en plus intéressant Objet dattentions croissantes
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Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Organisation mondiale de la Santé Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD
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M ortalité par BPCO Pathologies coronariennes Maladies neuro-vasculaires Pneumonies Diarrhées Pathologies néonatales BPCO Tuberculose Rougeole Pathologies coronariennes Maladies neuro-vasculaires BPCO Pneumonies Cancer du poumon Accidents de la route Tuberculose Cancer de lestomac Murray JLC. Lancet 1997, 349: 1498-1504 19902020 Projection
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La BPCO en France 20-30%Proportion diagnostiquée 10-15%Proportion prise en charge 5-10% de la population adulte Prévalence de la BPCO
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On ne dit plus LES BPCO = ensemble hétérogène – Bronchite chronique – Emphysème – Asthme chronique Mais LA BPCO – Entité unique – Limitation chronique des débits aériens – Progressive – Incomplètement réversible – Inflammation / aérocontaminants (tabac)
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Y Y Y mastocytes CD4+(Th2)Eosinophile Allergenes Cell. Epith. ASTHME Bronchoconstriction Macrophage alvéolaire alvéolaire Cell. épith CD8+(Tc1) Neutrophile Cigarette Epaississement bronchioles destruction alvéolaire BPCO Reversible Irreversible Obstruction bronchique Source: Peter J. Barnes, MD
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HISTOIRE CLINIQUE
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Monsieur Eugène B., garagiste, 55 ans Que vous connaissez bien pour l'avoir déjà vu à plusieurs reprises pour des "bronchites qui traînent" Vous consulte à nouveau parce qu'il se plaint d'être : – fatigué – essouflé – et qu'il a du "mal" à faire de gros travaux Il a depuis quelques jours, une expectoration : – plus abondante – plus colorée, jaune-vert – mais cela ne l'inquiète pas A - 2
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Monsieur Eugène B., garagiste, 55 ans Vous lui trouvez – Une TA à 13-9 mm Hg – Une FC à 75/min, régulière – A l'auscultation cardiaque : tout est normal – A l'auscultation pulmonaire : quelques râles bronchiques A noter aussi : – 88 kg pour 1m78 – Il fume depuis le serice militaire, 20 à 25 cigarettes/jour – Apparemment pas de fièvre, il ne l'a pas recherchée – Une insomnie inconstante A - 2 bis
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FACTEURS DE RISQUE
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18 Facteurs de risque BPCO Nutrition Infections Statut socio- é conomique Population âg é e
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Poumon de non-fumeur Poumon de fumeur
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Tabagisme et risque de BPCO A - 31 Cette courbe montre l'accélération du déclin du VEMS chez les sujets fumeurs sensibles à la fumée du tabac. L'arrêt du tabac permet de retrouver la même pente que chez les non-fumeurs. Fletcher et coll. The natural history of chronic bronchitis and emphysema. Oxford University Press, 1976 VEMS (% théorique) Risque de décès (60% à 3 ans)
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Les coûts de la BPCO Données 1993 aux Etats-Unis (en milliards de dollars): BPCO=2 ème cause respiratoire de dépenses Coûts directsCoûts indirectsTotal Cancer5,12025 BPCO14,79,223,9 Asthme9,82,812,6 Grippe1,413,214,6 Pneumonies1,76,17,8 Tuberculose0,70,41,1 Buist, 1999
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DEPISTAGE ?
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37 % des patients avec une dyspnée très sévère (stade 5/5)* 53 % des patients avec une dyspnée modérément sévère (stade 4/5)*, estiment leur état léger ou modéré Perception du handicap en décalage avec la réalité (*) échelle de dyspnée du MRC de 1= le plus léger à 5= le plus sévère
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BPCO et Piko-6 ® Spiromètre miniaturisé électronique Mesure du VEMS, DEP Mesure du VEM6 = volume expiratoire maximal en 6 secondes = CV chez le sujet normal Mesure VEMS/VEM6 VEMS/CV VEMS/VEM6 < 80 % : suspicion de BPCO Piko-6 ® : outil de dépistage de la BPCO ?
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Dépistage et diagnostic précoce: comment ? Sujet fumeur, >40 ans Interrogatoire bronchite chronique Bronchites fréquentes dyspnée (limitation dactivité) DEP Spirométrie
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Diagnostic
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Courbe débit volume L'analyse mérite d'être : – d'abord visuelle (forme de la courbe) – puis chiffrée (1) DEP théorique (1) DEP d'Eugène B. __ Courbe normale théorique en fonction de l'âge, de la taille et du sexe A - 21
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Résultats de l'exploration fonctionnelle respoiratoire (EFR) A - 22
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Test aux corticoïdes pour Eugène B. A - 2 è û 3 types de réponses possibles : A = asthme B = intermédiaire C = BPCO (cas d'Eugène B.)
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Remarques importantes : N° 1 Le diagnostic de BPCO est à considérer chez tout patient qui présente toux, expectoration et/ou dyspnée, et/ou est exposé à des facteurs de risque
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Remarques importantes : N° 2 Le diagnostic est confirmé par la spirométrie
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Remarques importantes : N° 3 Le peak flow est indicatif pour la BPCO, mais non-spécifique (autres affections broncho- pulmonaires, mauvaise performance)
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Remarques importantes : N° 4 Il faut faire une gazométrie artérielle à tout sujet avec un VEMS < 40% de la norme, ou avec des signes de cœur droit
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Remarques importantes : N° 5 Il nest pas rare que la BPCO soit associée à un syndrome obésité-hypoventilation (overlap syndrome), ou à un syndrome dapnées du sommeil
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Remarques importantes : N° 6 Souvent, toux chronique et expectorations précèdent lapparition de lobstruction ventilatoire; mais tous les tousseurs-cracheurs ne développent pas la BPCO
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TRAITEMENT
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Objectifs du traitement Prévenir laggravation Soulager les symptômes Améliorer la tolérance à lexercice Améliorer la qualité de vie Prévenir et traiter les complications Réduire la mortalité
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GOLD 2007 Classification de la sévérité (GOLD) StadeCaractéristiques I : Léger VEMS / CVf < 70% VEMS > 80% de la norme II : Modéré VEMS / CVf < 70% VEMS entre 50% et 80% de la norme III : Sévère VEMS / CVf < 70% VEMS entre 30% et 50% de la norme IV : Très Sévère VEMS <30% (ou <50% avec insuffisance respiratoire chronique: IRC)
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Médicaments Bronchodilatateurs Effet court : Ventoline, Bricanyl, Ventilastin,... Effet long : Foradil, Serevent Atropiniques : Atrovent, Spiriva Corticoïdes inhalés : Becotide, Novopulmon, Flixotide, Pulmicort, Miflonil Combinaisons corticoïde – b.dilat long : Symbicort, Seretide, Innovair (pas AMM BPCO). Methylxanthines
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Systèmes dinhalation Essentiel pour les médicaments inhalés : Vérifier la technique Faire une démonstration Nébulisateur spray + chambre dinhalation Turbuhaler, Disk, Diskus, capsules (spiriva,foradil,...)
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Traitement A tous les stades: Education Eviter les FDR (tabac+++) Vaccins Envisager les CSI Oxygénothérapie si indiquée Considérer la chirurgie BD en traitement de fond + ALD Réhabilitation BD courte action à la demande VEMS<50% Exacerbations fréquentes Dyspnée permanente Dyspnée intermittente A risque
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Prédiction de lefficacité clinique des traitement Quelles sont les variables fonctionnelles qui peuvent prédire lamélioration symptomatique ?? VEMS CVF, CVL CI, CRF de repos et dexercice Vp30 (courbes débit-volume partielles) DEM50 & DEM50 isovolume NEP VIMS Aucune, à elle seule
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Conclusion : que mesurer ? VEMS et son déclin Distension Dyspnée Capacité dexercice, activité Qualité de vie Exacerbations Mortalité
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Qualité de vie et pratique courante Ressentez-vous une différence depuis le début de votre traitement ? Votre respiration est-elle plus facile ? Pouvez-vous faire maintenant des choses que vous ne pouviez pas faire du tout avant ? donner des exemples Dormez-vous mieux ? Les actions que vous réalisiez avant le traitement, les faites-vous aujourdhui plus rapidement ou avec moins dessoufflement ? donner des exemples
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MALADIE RESPIRATOIRE Dyspnée Déconditionnement Réduction d'activité physique Muscles périphériques et dyspnée
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Réhabilitation respiratoire
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La réhabilitation REENTRAINEMENT A LEFFORT GENERAL REENTRAINEMENT A LEFFORT SPECIFIQUE : - des muscles respiratoires - des muscles périphériques - gymnastique générale EDUCATION THERAPEUTIQUE AIDE A LARRET DU TABAC PRISE EN CHARGE PSYCHO-SOCIALE KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DIETETIQUE
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La réhabilitation : résultats (niveau de preuve scientifique fort) Plus grande capacité dexercice Moindre essoufflement Meilleure qualité de vie Moindre recours aux services durgences et aux hospitalisations
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Chest 2000 Apr;117(4):976-83 *p < 0.05 Dyspnée VEMS Distance en 6 min.
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Symptômes - Traitement Qualité de vie - Pronostic Il y a toujours quelquechose à faire …
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Oxygénothérapie au long cours à domicile Indication : insuffisance respiratoire chronique Patients hypoxémiques pO2 < 55 mmHg SpO2 < 90%
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Rôle de laltitude ?
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PaO 2 et SaO 2 selon laltitude Chez un malade hypoxémique à la limite de loxygénothérapie en plaine, laltitude (~ 1300 m) peut aggraver lhypoxémie et justifier loxygénothérapie à La Lécherette 58 85 1300m 42 Malades SaO2 PaO2 91 pO2 à la Lécherette SpO2 à la Lécherette
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Chirurgie : LVRS Résection thoracoscopique de bulles (juillet 1997) Résurrection clinique VEMS post-op 1150 ml (40%) Homme 56 ans VEMS 560 ml (19 %)
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Chirurgie : Transplantation Homme de 42 ans, dyspnée avec hypoxémie après marche 50 m Transplantation unipulmonaire Dr (1995) Actuellement excellente survie à 7 ans
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Conclusions De nombreux traitements améliorent la qualité de vie des BPCO – Lattitude nihiliste ou fataliste qui a longtemps prévalu nest plus de mise Lamélioration de qualité de vie passe par un effet sur: – La dyspnée (origine respiratoire ou déconditionnement) – Les exacerbations Ces données justifient une détection précoce – Et pour cela une sensibilisation générale
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Obstruction bronchique Distension Déconditionnement musculaire ± cardio Etat psychologique Hypoxémie Isolement social Bas niveau de revenus Tabagisme Toux, expectoration Exacerbations Pression thérapeutique Etat Nutritionnel La BPCO, maladie globale
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Et si ça ne suffit pas …
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Alors, grâce à cette soirée …. …et Merci de votre attention !!
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Exacerbations En moyenne 2 – 3 épisodes / an Mortalité : durant lhospitalisation 11 % à 6 mois33 % à 1 an43 % Dyspnée, volume expector., aspect purulent Fumeurs repentis : 3 x moins fréquent Après sortie de lhôpital : 50 % récidive à 6 mois
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Traitement des exacerbations Nébulisation bronchodilat. court + ipratropium Corticoïde oral 40-50 mg/j. 10 mg/ 2 j. Oxygène Antibiotique CPAP ou BiPAP selon les cas : mucolytiques, physiothérapie
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Normal Physiopathologie de la BPCO BPCO Emphysème Destruction des fibres élastiques
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Indication du test au corticoides Il se décide au décours immédiat d'une EFR qui montre – un TVO :modéré à sévère peu ou très partiellement réversible Il suffit de prescrire, pour 8 jours* – 1mg/kg/j d'équivalent prednisone (sans dépasser 60 mg/j) Et de refaire une EFR au 8ème jour – à la même heure – sans bronchodilatateurs depuis 6 heures Il est considéré comme POSITIF si : – le VEMS mesuré au 8ème jour est supérieur de 20% au VEMS du premier jour
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Réhabilitation A la dyspnée due à la limitation ventilatoire sajoute une dyspnée dorigine cardio-vasculaire, par manque de condition physique et fonte musculaire Evaluation initiale par test deffort, épreuve marche 6 min. Programme de réentraînement physique personnalisé Diététique (reconstitution de la masse musculaire Augmentation de la tolérance à leffort 2 problèmes surajoutés à la BPCO : Déconditionnement physique + Malnutrition
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Aspects systémiques de la BPCO Déconditionnement masse maigre Dysfonctionnement musculaire Dépense énergétique apports Dérèglements endocriniens Stress oxydatif Inflammation Dyspnée ventilatoire Sédentarisation
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Oxygénothérapie
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Avoir un état stabilisé : tous TTT appliqués (médic., physio, etc.) Tester le bénéfice de lO2: pO2 > 65 mmHg SpO2 > 90% Titrer le débit dO2 optimal pour obtenir une gazométrie correcte Attention : pCO2 peut sous O2 : ne se voit pas avec loxymètre ! pCO2 doit rester < 55 mmHg Tenir compte de laltitude : Leysin, Les Diablerets, Villars : ~ 1100 m Oxygénothérapie au long cours à domicile Il est nécessaire de : Linfirmière ne doit pas augmenter le débit dO2 sans avis médical
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Bénéfices de loxygénothérapie de longue durée Augmente la qualité de vie si associé à la réhabilitation Améliore le cœur pulmonaire Augmente la fonction cardiaque Réduit la polycythémie Améliore la performance à leffort Améliore les troubles neuro-psychiatriques Améliore lhypertension pulmonaire Améliore le métabolisme musculo-squelettique Améliore le poids Augmente lespérance de vie Diminue les hospitalisations
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La BPCO, maladie chronique DéficienceVEMS… IncapacitéExercice… HandicapQualité de vie OMS
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Effet des bêta2 agonistes longue durée sur la distension et la dyspnée Réduction concomitante de la dyspnée au repos et lors de la ventilation contre résistance inspiratoire Ramirez-Venegas Chest 1997 N=16
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Am J Respir Crit Care Dis, 1998, 158, 1557s Ipratropium 500 µg N=29 Dyspnée, temps dexercice et capacité inspiratoire
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Effet des bronchodilatateurs sur les exacerbations N=411 12 semaines Délai avant la première exacerbation Mahler Chest 1999
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Bronchodilatateurs et qualité de vie Mahler, 2000 N=411
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Oxydants inhalés (fumée de cigarette, pollution) Neutrophiles Macrophages épithélium Radicaux libres GSH GSSG Transcription de cytokines pro-inflammatoires et facteurs de croissance Libération de médiateurs de linflammation Surexpression de molécules dadhésion Inactivation danti-protéases Activation de métalloprotéases Peroxydation lipidiqueRecrutement neutrophiles Stress oxydatif Inflammation Dommages Remodelage
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Dyspnée de la BPCO mécanismes respiratoires fonction diaphragmatique altérée charge mécanique augmentée DISTENSION Limitation des débits aériens Obstruction bronchique
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synergie 2 mimétiques et corticoïdes
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0 50 100 150 200 250 300 CLPS SMFPSM+FP IL-8 (ng/mL) 0 10 20 30 40 50 CLPS SMFP TNF (ng/mL) Lim et al. 2002 SM+FP * ** * * p<0.05 ** p<0.01 BPCO : synergie 2 mimétiques et corticoïdes Macrophages alvéolaires in vitro
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Les sources doxygène 1/ Les bonbonnes doxygène comprimé : 20 litres à 200 Atm = 4000 litres pour 24 h = 1440 min. à 2L/min. = ~1 jour et demi trop cher pour le long terme
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Les sources doxygène 2/ Le concentrateur doxygène : filtre à molécules max. 4 L/min. assez bruyant frais délectricité sorties pas possible F. 220.- / mois Possible dajouter un système ambulant (Oxytron) avec valve épargnante pour les patients qui sortent peu
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Les sources doxygène 3/ L oxygène liquide : réservoir fixe + réservoir rechargeable > 4 L/min. possible livraison selon la consommation peu de bruit sorties possible F. 550.- / mois qq soit la consommation réservé aux patients très mobiles
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Etude TRISTAN - Exacerbations Exacerbations modérées à sévères nécessitant une corticothérapie orale Réduction de 42% sous SERETIDE ® / Placebo Réduction de 30% sous SERETIDE ® / Placebo 0.8 0,5 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 Placebo 2LD+CSI Taux annuel dexacerbations p<0,001 Taux annuel dexacerbations 1.4 1 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 Placebo 2LD+CSI p<0,001
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Etude TRISTAN - Qualité de vie et exacerbations 4.4 2.5 -3.2-5.2 0.5 -2.5-3.5-4 -6 -4 -2 0 2 4 6 00-1>1-2>2 Placebo 2LD+CSI Taux annuel dexacerbations Variation par rapport à la valeur à linclusion du score total de qualité de vie Bénéfice clinique de 2LD+CSI plus grand chez les patients BPCO sévères (VEMS <50%) ayant des exacerbations fréquentes Variation à un an du score de qualité de vie en fonction du taux annuel dexacerbations Sous-groupe des patients ayant un VEMS<50% de la théorique
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A un même niveau de charge Augmentation de la puissance maximale atteinte et de la VO2 max (10 à 30 %) Diminution de la ventilation Diminution de la fréquence respiratoire Diminution de la fréquence cardiaque Diminution de la lactatémie = amélioration de la tolérance à leffort
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Evolution de la qualité de vie mesurée par le Chronic Respiratory Questionnaire. *p < 0.05 Chest 2000 Apr;117(4):976-83
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