Service de chirurgie vasculaire CHU Grenoble France

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1 Service de chirurgie vasculaire CHU Grenoble France
Dr. Augustin PIRVU Service de chirurgie vasculaire CHU Grenoble France L’utilisation des allogreffes en sauvetage de membre

2 Pronostic ischemie critique
12% d'amputation majeure à 3 mois, 40% à 6 mois à 1 an : 20% patients décédés (1/3 de cause CV) 40% amputés 40% vivants non amputés ! à 10 ans 95% décédés ! The I.C.A.I. group, Eur Vasc Endovasc Surg 1997

3 problème revascularisation chirurgicale = matériel
discussion traitement endovasculaire / chirurgical problème revascularisation chirurgicale = matériel l'objectif premier est le sauvetage du membre

4 Bilan Examen de référence Examen invasif Contres indications
degré de sténose lésions associées Examen invasif Contres indications insuffisance rénale Précautions Allergies Antidiabètiques oraux

5 Indications Sauvetage de membres Pontages infragéniculés
Chirurgie itérative/échec chirurgie endovasculaire Absence de veine autologue

6 Prélèvement Prélèvement multiorgane Axe ilio-fémoro-poplité
Rinçage abondant Examen virologique (HIV, CMV, Hépatite)

7 Conditionnement 4°C liquide de Belzer (U.W.) +antibiotiques
+antifongique RPMI Collins

8 Cryoconservation Banque de tissus Echange de greffons
Sécurisation virale (mise en quarantine)

9 Conservation Allogreffes cryoconservées
-Azote liquide °C (Cracking) -Vapeur d'Azote °C -Cryoprotecteur (DMSO) -Durée indéfinie Banque de tissus

10 Contrôle qualité Prélèvement Histologie-Bactériologie Implantation

11 Décongélation Bloc opératoire Bain à 37°C (environ 20')
Absence de choc thermique Cracking

12 chirurgie : techniques
étage fémoro-jambier chirurgie : techniques

13 Bilan

14 LES PROBEMES La dégradation precoce Le rejet immunologique
La dégradation tardive

15 Etude multicentrique Grenoble Marseille Saint Etienne
Avril -165 pontages infragéniculés -123 itératifs (75%) -41 re-itératifs (25%) - Sauvetage de membres à 5 ans 74.2% +/- 8 % Albertini JN, J Vasc Surg 2000

16 Suivi

17 Patency Examen de référence Examen invasif Contres indications
degré de sténose lésions associées Examen invasif Contres indications insuffisance rénale Précautions Allergies Antidiabètiques oraux

18 Sauvetage membre

19 44% dégénérescence anévrysmale à 2 ans 2 ruptures
étage fémoro-jambier veines conservées 5% thromboses précoces 44% dégénérescence anévrysmale à 2 ans 2 ruptures Une dizaine de références medline, sélection de la oplus importante, aucune n'ayant de proportions de diabétiques exclusive ou largement majoritaire Farber A, J Vasc Surg 2003

20 Allogreffe Arterielle
No Permeabilité% Sauvetage du membre Magne 1997 74 1 an 3ans 5ans 82% 79% 50% 43% Albertini 2000 165 60% 42% 25% 3 ans 5 ans 83% 76% 74% Allogreffe veineuse Streinchenberger 2000 170 47%p 30%ip 84% 57% Rebane 1997 107 1an 38,7% 21,3% 48% 29% Van Reedt Dortland 151 53% 85% Endovascular Conrad 2009 155 40 mois/62% 40 mois 86% Canaud 2008(cutting) 116 2 ans 64% 51% Romitti 2008(meta) 30 articles 83%s 62%s+/-11% 82%+/_3 Casseses 2016 (meta balon actif) JACC Cardiovasc Interv. 378/5 etudes Résultat clinique quivalent avec non actif a 1an Schulte 2015Expand Study(self expanding stent in infrapopliteal) 92 Pas de difference entre stent ou pas stent in infrapoplité BASIL2005 224 Mortalité Pas de difference entre chir/PTA sauf le cout 36% 55%

21 amélioration qualité de vie sauvetage de membre identique
fémoro-jambier angioplastie amélioration qualité de vie sauvetage de membre identique traitement de première intention de l'ischémie critique Wolf - J Vasc Intervent Radiol 1993

22 Nombre d’artères prélevées

23 CONCLUSIONS L'évolution spontanée des ischémies critiques met en jeu le pronostic fonctionnel et vital autorisant une attitude agressive. Les techniques de revascularisation sont nombreuses et permettent 75% de sauvetage de membre mais : les lésions sont souvent plurifocales imposant des revascularisations à plusieurs étages et en plusieurs temps

24 CONCLUSIONS Perméabilité veine autologue > allogreffe > prothèse pour les pontages infra-géniculés Taux de sauvetage de membre excellent Les problèmes non résolus : -le manque de donneurs