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Publié parTilde Goujon Modifié depuis plus de 10 années
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Traitement endovasculaire des anévrismes rompus
Hicham Kobeiter, Pascal Desgranges Services d’Imagerie Médicale et de Chirurgie Vasculaire CHU Henri-Mondor, Paris XII
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Introduction La mortalité globale des RAAA >85%
50% meurt avant l’arrivée à l’hôpital Parmi les 25 % ayant atteint l'hôpital vivant, la mortalité post opératoire était de 50 % une mortalité post opératoire autour de 47 % Meta-analyse sur 171 études depuis Brown. Br J surg 2002
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Introduction L’incidence d’une rupture d’un AAA est d’environ 8 pour habitants la rupture d’AAA est responsable de 1 à 2% des décès des hommes âgés de plus de 65 ans dans les pays industrialisés
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Évolution des AAA Augmentation progressive de taille (4mm/an)
Le risque de rupture dépend du diamètre anévrysmal De 4 - 4,9 cm, le risque de rupture est de 1 % dans l’année. entre 5 et 5,9 cm le risque est de 11 % par an et > 25 % au delà de 6 cm Toutefois la croissance moyenne de 4 mm par an n'est pas linéaire
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Historique Suspicion d’un AAA rompue Bloc opératoire sans imagerie
Clampage aortique Exploration Rompu au scanner Rompu au cimetière
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Rupture Extravasation du sang en dehors de l’aorte
Le plus souvent en intra ou rétro péritoine Plus rarement dans les organes de voisinages ( VCI, Tube digestives,…)
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Rupture d’AAA avec fistule aorto-digestive
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Rupture d’un Anévrysme Iliaque dans la Veine Iliaque
Opacification de la VI et de la CVI sous rénale au temps artérielle
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Pré-requis pour REVAR 1- Prise en charge approprié par une équipe expérimenté 2- Transport rapide 3- Réanimation adapté 4- évaluation hémodynamique et anatomique rapide 5- salle d’intervention adaptée 6- matériel disponible 10
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Pré-requis Traitement approprié: par une équipe expérimenté « anésthesiste-réanimateur, radiologue, chirurgien » H Mondor: > 1000 EVAR Pour AAA&AT 11
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Imagerie pourquoi? Durée moyenne de la survie d’une RAAAI à l’hôpital est de 7 heures Étude comparative chirurgie vs endovasculaire pas de différence des délais sans et avec TDM Seul 46% des suspicions des RAAAI sont confirmées (AJAX) Traitement endovasculaire
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Quel imagerie? TDM Faut-il injecter OUI+++ Angio-TDM
Pas le droit à l’erreur dans la faisabilité, mensuration (diamètre, longueur) perméabilité (iliaque, rénale, viscérale)
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Pourquoi l’endovasculaire?
Fiabilité du traitement Endovasculaire (Endo) des AAA à froid. Diminue le traumatisme opératoire. Améliore les suites à court et moyen terme. Mortalité < 1,7 %. (Greenhalgh-Lancet sep04 et Prinssen-NEJM oct04) Yusuf-Hopkinson, Nottingham. Lancet 1994 1er cas d’ AAA rompu traité par endoprothèse.
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Janvier 2001: 1er AAA rompu traité par endoprothèse
Gore bifurquée Excluder à Henri Mondor
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TDM 1 M0IS Sans inj Avec inj
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Contraintes du traitement endovasculaire
Rapidité de la prise en charge dans institution référente Données TDM: analysées en 5-10 mn Anesthésie locale ou AG « Hypotension hémostatique » Salle équipée, habitude du staff+++ aux thérapeutiques endovasculaires Faisabilité: 59% (Alsac et al 2005)
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Salle de RI BO
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Qui est faisable en endo?
AAAI Angio-TDM Accès Ancrage Angulation Vascularisation pelvienne
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Ancrage Collet sous rénal Iliaques Diamètre Diamètre Longueur
Angulation Thrombus/Calcification Iliaques Diamètre Calcifications Angulation Primitive ou externe
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Artères rénales et digestives
Artères rénales (nb, sténoses, niveau,...) AMS, TC Iliaques internes+++ Couverture de l’IMA
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Mesure du collet Diamètre (max. 32 mm) Longueur (min. 8 mm) Aspect
Au niveau des A Rénales Et 5 à 10 mm en dessous Longueur (min. 8 mm) De l’A Rénale la plus basse au début de l’AAA Aspect Droit Conique Irrégulier
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Résumé Collet Iliaques Max 32mm diam Min 8mm long Max 60o angle
Min 8mm diam Max 22mm diam Min 1 axe perméable
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Vous dites ? OUI Collet L >10mm , D <32mm
Aspect correcte (cone bas vers le haut) Min angulation <30o Min ou absence d’athérome Iliaques ≥ 8mm, < 22mm
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Déconnexion
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Vous dites ? NON Collet D > 32mm, L ≤ 5mm long Angulation >60o
Athérome +++ > 50 % Iliaques ≤ 6mm
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Fuite et endoprothèse sur AAA rompue
Type I
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Fuite et endoprothèse sur AAA rompue
Fuite de type II Polaire inf rein droit
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Traitement endovasculaire des anévrymes rompus
Centre Année n Mortalité Nottingham, RU 01 20 % Eindhoven, Pays Bas 02 17 % Montefiore,USA 03 12 % Enschede Pays Bas 6 % Ulm, Allemagne 24 ,5% Malmö, Suède 21 % Belfast, Irlande 04 14 % Zurich, Suisse 05 37 ,8% Créteil, France 08 31 7 23 %
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Proximal diameter Nb patients Diam (mm)
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Evolution du diamètre des AAA ENDO
Résultats Evolution du diamètre des AAA ENDO
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2 ans 6 mois
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Conclusion 1 IMPACT POSITIF DE L’ENDOVASCULAIRE SUR LA PRISE EN CHARGE DES ANEVRYSMES ROMPUS Bénéfice sur la prise en charge péri-opératoire : quantité de transfusion péri-opératoire. (p<0,001) durée de séjour en réanimation post-op. (p<0,05)
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Conclusion 2 Il est temps de réaliser une étude randomisée. Raisons:
- scepticisme de la communauté vasculaire -JVS juin 06 Etude multicentrique (n=100) mortalité ENDO 35% vs 39% CHIR -Etude randomisée récente nov 06 (n=32) = ENDO 53% vs CHIR 53%
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PROTOCOLE PHRC 06 METHODE: semaine alternée RANDOMISATION CHIRURGIE
Suspicion AAA rompu Stable instable TDM Anatomie + Anatomie - CHIRURGIE RANDOMISATION reENDO PROTOCOLE PHRC 06 METHODE: semaine alternée
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