Sylvie ERNESTO DES de PNEUMOLOGIE – LYON 1° année DESC de réanimation

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1 Sylvie ERNESTO DES de PNEUMOLOGIE – LYON 1° année DESC de réanimation
EVALUATION DU STATUT NUTRITIONNEL ET DES DEPENSES ENERGETIQUES EN REANIMATION Sylvie ERNESTO DES de PNEUMOLOGIE – LYON 1° année DESC de réanimation

2 INTRODUCTION La dénutrition protéino-énergétique :
Concerne 40 à 50 % des patients de réanimation Facteur indépendant de morbi-mortalité [1-3] 50 % du temps les malades de réanimation reçoivent moins de 70% des calories nécessaires => Nécessité d’étudier la balance énergétique

3 INTRODUCTION La dénutrition protéino-énergétique:
Déséquilibre entre les apports et les besoins protéino-énergétiques de l’organisme Entraîne des pertes tissulaires ayant des conséquences fonctionnelles délétères L’amaigrissement se différencie de la dénutrition par le caractère non délétère de la perte pondérale. Il peut être volontaire ou non.

4 EVOQUER LA DENUTRITION
OUTILS DIAGNOSTIQUES CLINIQUES Anamnèse: Facteurs de comorbidités TTT habituel Origine du patient Anthropométriques: IMC - Perte de poids > 5% en 1 mois > 10% en 6 mois < 70 ans > 70 ans IMC < 17 (18,5) IMC < 20 (22)

5 EVOQUER LA DENUTRITION
OUTILS DIAGNOSTIQUES BIOLOGIQUES: Albuminémie, Pré albuminémie, Pas d’indication de dosage systématique Interprétation en fonction du statut inflammatoire Le + souvent ininterprétables en situation aigue Contexte inflammatoire, infectieux Hyperhydratation

6 EVOQUER LA DENUTRITION
OUTILS DIAGNOSTIQUES Index nutritionnels Nombreux: PNI, NIRI et PINI Évalués en situation clinique stable Non validé en réanimation

7 EVOQUER LA DENUTRITION
SYNTHESE Bilan d’entrée Anamnèse Clinique: Poids, taille => IMC Biologie non validée en systématique

8 EVOQUER LA DENUTRITION
SYNTHESE Bilan d’entrée

9

10 L’OBESE Facteur de risque indépendant de mortalité
Troubles métaboliques pré existants à l’admission Besoin énergétique de l’obèse difficiles à évaluer Poids réel: surestimation des besoins Poids idéal: sous estimation des besoins IMC > 25: Poids ajusté ( poids actuel X poids idéal) X 1.3

11 EVALUATION DE LA COMPOSITION CORPORELLE
Anthropométriques [4]: Détermination masse grasse / maigre Mesure des plis cutanés 4 sites Densité corporelle : c-m log(somme des 4plis) Non utilisable si BMI > 35 ou < 15 Utilisable en réanimation, simple Détermination de la masse musculaire Par la circonférence brachiale Pronostic vital engagé si < 6-8 kg Intéressant en réanimation Corrélée à la mortalité et dénutrition

12 EVALUATION DE LA COMPOSITION CORPORELLE
Impédancemétrie Méthode instrumentale 4 électrodes de 50Khz Mesure de la conduction du courant Résistance varie en fonction des tissus Approximation sous réserve état hydro électrolytique stable

13 EVALUATION DES BESOINS PROTEIQUES
Bilan azoté Apports azoté moins les sorties pertes fécales 10% pertes urinaires 90% (reflet catabolisme protidique) Approximation par mesure de l’urée urinaire N urinaire= urée urinaire (mmol/24h) x (conversion des mmol en g) x (proportion N dans une molécule d’urée) 30g de muscle =6.25g de protides= 1gN Limites: Mesure qui doit ce faire sur 3 j dans l’ idéal Manque de sensibilité Ininterprétable en cas d’inflammation

14 CALCUL DES BESOINS ENERGETIQUES
DET: DER + dépenses liées à la digestion, au métabolisme et à l’activité physique DEB: Calcul empirique: Homme: Kcal/Kg/jour Femme: Kcal/Kg/jour

15 CALCUL DES BESOINS ENERGETIQUES
Calorimétrie indirecte: Mesure indirecte de la chaleur produite par les processus métaboliques Mesure des échanges gazeux Source énergétique = ATP Libération d’énergie couplée à conso d’O2 Calcul équivalent calorique du litre d’O2 Evaluation idéale

16 CALCUL DES BESOINS ENERGETIQUES
Calorimétrie indirecte : Difficile à mettre en place

17 CALCUL DES BESOINS ENERGETIQUES
DEB: Formule de Harris et Bénédict: Homme : DR = 66, ,75 pds + 5 taille –6,76 âge Femme : DR = 65,10 + 9,56 pds + 1,85 taille – 4,68 âge Facteurs de corrections multiples Intégration niveau d’agression: ● Chir : 1 à 1.1 X DEB ● Sepsis : 1,2 à 1.7 X DEB ● polytrauma : 1,5 X DEB ● Brûlure grave : 1.5 à 2,1 X DEB Intégration activité physique: ● Patient alité = X ● Patient sédaté = X 0.8 à 1

18 EVALUATION DE L’EFFICACITE NUTRITIONNELLE
En période aigue En phase de récupération Poids quotidien [A.fort] Reprise de poids l’albuminémie [A.faible] une normalisation de l’albuminémie [A.faible] une augmentation de la transthyrétinémie [A.faible] la balance azotée [A.faible] un bilan azoté positif [A.faible] Recommandations SRLF

19 CONCLUSION Évaluation nutritionnelle Etat nutritionnel altéré
= Facteur morbi-mortalité +++ Évaluation nutritionnelle Indispensable Guide la thérapeutique Évaluation complexe Multiplicité des marqueurs, des méthodes d’évaluation Contraintes techniques: Doit utiliser des moyens simples +++

20 BIBLIOGRAPHIE 1. Galanos AN, Pieper CF, Kussin PS, et al. (1997) Relationship of body mass index to subsequent mortality among seriously ill hospitalised patients. Crit Care Med 25: 2. Garrouste-Orgeas M, Troché G, Azoulay E, et al. (2004) Body Mass Index. An aditional prognostic factor in ICU patients.Intensive Care Med 30: 3. Tremblay A, Bandi V (2003) Impact of body mass index on outcomes following critical care. Chest 123: 4. P. Ravasco, ClinicalNutrition (2002) 21(1): 73–7 MERCI!