Insuffisance pulmonaire

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1 Insuffisance pulmonaire
Défaillance organique et processus dégénératif Cours IFSI 2017 Dr EHRET Ninon Assistante de pneumologie CHU Fort de France

2 ANATOMIE RAPPEL ANATOMIE

3 Arbre bronchique Trachée Bronches : Alvéoles +++ Bronches souches D/G
Bronches segmentaires Bronches sous segmentaires Bronchioles Alvéoles +++ Zones d’échanges air et sang

4 Poumon Parenchyme pulmonaire: Structure du poumon Droite 3 lobes
Gauche 2 lobes

5 Plèvre Enveloppe du poumon : 2 feuillets Pariétal et viscéral Rôle:
Mouvements respiratoires Anti-inflammatoire PLEVRE

6 Cage thoracique Constitution: Cotes (12) Sternum (avant)
Vertèbres (arrière) Armure du poumon

7 Muscles respiratoires
Le diaphragme : Muscle respiratoire principal Fonctionne comme un piston Les muscles respiratoires accessoires: Sterno-cleido-mastoïdien (SCM) Scalènes Intercostaux Muscles abdominaux

8 Physiologie respiratoire

9 La respiration Deux objectifs: Apport d’oxygène aux organes
Equilibre acido-basique (PH) 1- Contrôle de la respiration: Système nerveux centrale 2- La mécanique ventilatoire: muscles de la respiration Deux temps: inspiration/expiration Objectif: exhalation CO2/ inhalation O2 3- Echanges air/sang au niveau des alvéoles 4- Transport de l’oxygène vers les organes: Transporteur : hémoglobine Vaisseaux : Artère sang oxygéné / Veine sang désoxygéné

10 Contrôle de la respiration
Echanges entre air/sang La circulation de l’oxygène Transport Oxygénation des organes

11 Défaillance respiratoire: approche clinique et paraclinique

12 Approche clinique (1) 1 – Interrogatoire +++ :
Recherche d’antécédents: Maladie respiratoire: asthme, embolie pulmonaire Maladie non respiratoire : cardiaque Recherche de facteurs de risques: Tabagisme actif ou passif Exposition professionnelle ou domestiques

13 Approche clinique (2) 2- Signes fonctionnels respiratoires :
La dyspnée : sensation d’essoufflement La douleur thoracique La toux Non spécifique du poumon L’hémoptysie: émission de sang au décours d’un effort de toux

14 La dyspnée Dyspnée : Aigue: survenue <3 semaines
Respiration anormale Difficulté respiratoire Aigue: survenue <3 semaines Chronique : sur plusieurs mois Subjective : essoufflement ressentie par le patient Objective : signes visibles de dyspnée => clinique Evaluation: effort ou repos, échelle de mesure (stade MMRC) Non spécifique du poumon : D’origine cardiaque Anémie

15 Approche clinique (3) 3- Signes cliniques : Examen clinique 4 temps
L’inspection L’auscultation La palpation La percussion

16 ALERTE : pause respiratoire
Inspection La fréquence respiratoire: Norme : 15-20 Polypnée : augmentation de la FR La saturation : Oxymètre de pouls Norme: 100% Désaturation : diminution de la saturation Les signes de détresse respiratoire Signes d’hypoxémie Signes d’hypercapnie ALERTE : pause respiratoire

17 Signes de détresse respiratoire
Utilisation de muscles respiratoires accessoires : Le Tirage : utilisation des m. respiratoires accessoires sus claviculaire sus sternale inter costale Balancement thoraco abdominal Battement des ailes du nez ALERTE : pause respiratoire

18 Hypoxie et hypercapnie
Hypoxie: baisse du taux d’oxygène dans le sang Cyanose : coloration bleutés/violacés des extrémités Hypercapnie: augmentation du taux de CO2 dans le sang Agitation, sueurs Hypertension artérielle Flapping tremor: encephalopathie Evolution vers le coma

19 Auscultation Donne des informations essentielles
Murmure vésiculaire (MV): Transmission du son de l’air à la paroi thoracique Norme : BILATÉRAL ET SYMÉTRIQUE Anomalie auscultation : Diminution ou abolition du MV Les bruits surajoutés: Les ronchis: encombrements Les crépitants : neige Les sibilants : sifflements Quatre cadrans d’auscultation

20 Percussion Technique: Ecouter la sonorité: Organe creux = air Matité :
Poser la main sur la paroi thoracique et Percuter avec l’index et le majeur de l’autre main Ecouter la sonorité: Tympanisme : Organe creux = air Matité : Organe plein Norme: tympanisme Bilatéral et Symétrique

21 Palpation Techniques : Permet de sentir les vibrations vocales (VV):
Appliquer les deux mains sur le thorax du patient « Dites 33 » Permet de sentir les vibrations vocales (VV): Transmission des vibrations de la voix jusqu'à la paroi thoracique Norme : VV bilatéral et symétrique Anormale : Diminution ou aboli

22 Exemple 1: épanchement pleural
Définition: présence de liquide autour du poumon Signes fonctionnels: dyspnée, toux, douleur thoracique Auscultation : abolition du MM Percussion: Matité Palpation: abolition des VV Epanchement pleurale = pleurésie

23 Exemple 2: pneumothorax
Définition: présence d’air autour du poumon Signes fonctionnels: dyspnée, toux, douleur thoracique Auscultation : abolition du MM Percussion: Tympanisme ++ Palpation: abolition des VV Pneumothorax = Épanchement pleural gazeux

24 Approche paraclinique
Examens standards en pneumologie: Biologie Gaz du sang Radiographie pulmonaire/ thoracique Examen spécifiques: Scanner thoracique Exploration fonctionnelles respiratoires Bronchoscopie ou fibroscopie bronchique Ponction pleurale

25 La biologie Objectif : 1 - Recherche d’un syndrome inflammatoire si suspicion d’infection. Syndrome inflammatoire : augmentation des globules blancs et de la CRP (=protéine de l’inflammation) 2- Dosage des D Dimères : produit de dégradation caillot de sang : si suspicion d’ embolie pulmonaire 3- Dosage du BNP et de la troponine : marqueurs de dysfonction cardiaque (souffrance myocardique). Le BNP peut permettre différencier une dyspnée d’origine pulmonaire ou cardiaque

26 Le gaz du sang Prise de sang artériel:
Artère radiale +++ > humérale > fémorale Mesure: Po2 = taux d’oxygène dans le sang Pco2 = taux de dioxyde de carbone Ph = équilibre acido-basique Bicarbonate Saturation NORME PO2 : mm Hg ↘ hypoxie PCO2 : mm Hg ↗ hypercapnie ↘ hypocapnie PH : 7,38-7,42 ↗ acidose ↘ alcalose

27 Le GDS: technique Radiale Repérage pouls ++++ Le + proche du poignet
Aiguille 45 à 90° Sang artériel : remplissage spontané de la seringue + sang rouge vif COMPRESSION Acheminement rapide Transport dans la glace

28 La radiographie pulmonaire
Radiographie pulmonaire = radiographie thoracique Le plus : Examen simple et rapide Peu irradiant Donne beaucoup d’information Le moins : Moins précis que le scanner Pneumopathie

29 Examens spécifiques Le scanner thoracique = TDM thoracique Les EFR
La bronchoscopie La ponction pleurale

30 Défaillance respiratoire: pathologie

31 Insuffisance respiratoire aigue
Apparition brutale ou sur plusieurs jours d’une dyspnée Etiologies les plus fréquentes : Les infections pulmonaires: pneumopathie L’embolie pulmonaire (EP) L’œdème aigue du poumon (OAP): origine cardiaque Décompensation d’une maladie respiratoire chronique : Asthme, BPCO…. Conséquences: détresse respiratoire aigue hypoxémie arrêt cardio-respiratoire

32 Prise en charge de l’ insuffisance respiratoire aigue
1- Evaluer l’urgence !!! Rechercher les signes de détresses respiratoire, d’hypoxie et d’hypercapnie Prise de constantes: Saturation ++++ Mesure de la fréquence respiratoire 2- Les reflexes de prise en charge Recueillir les antécédents (ex: asthme): mise en place de thérapeutiques spécifiques Ne pas allonger le/la patient(e) Mettre de l’oxygène si désaturation En cas de BPCO : ne pas mettre de haut débit d'oxygène, risque d’hypercapnie

33 Mise en place de l’oxygène (1)
Indication: Désaturation PO2 basse sur les gaz du sang Titration : En litre / minute Modification du débit pour obtenir la saturation voulue Ex: oxygène pour saturation > 95% Manomètre FiO2 = taux d’oxygène dans l’air = 21% Oxygène va permettre de majorer la FiO2

34 Mise en place de l’oxygène (1)
Les lunettes à oxygène: A partir de 0,5l/min jusqu’à 6 l/min Le masque à haute concentration: A partir de 9l/min Ne jamais scotcher le réservoir S’assurer que le réservoir est gonflé La sonde nasale: de moins en moins utilisée Dispositifs spécifiques: OPTIFLOW VENTURI VNI

35 La pneumopathie infectieuse
Infection du poumon = pneumopathie = pneumonie Origine : bactérie +++ > virus > champignon Communautaire > nosocomiale Diagnostique = TRIADE 1 – arguments pour une infection : fièvre, syndrome inflammatoire 2 –signes fonctionnels respiratoires : toux et expectoration 3 - Radiographie pulmonaire anormale (foyer) A l’examen clinique: Rechercher les signes de détresse respiratoire , d’hypoxémie (pneumopathie hypoxémiante ), crépitants en foyer à l’auscultation Le premier germe en cause : pneumocoque

36 La pneumopathie infectieuse: prise en charge
1 – Identifier le germe avant l’instauration d’un traitement : Hémocultures, Examen cytobactériologique des crachats (ECBC), Antigénurie légionnelle et pneumocoque (urine) 2- Antibiothérapie : Probabiliste en l’absence d’identification de germe, Adaptée au germe identifié 3 – Prise en charge des complications: Oxygène 4 – Surveillance: Clinique (disparition de la fièvre, diminution des crachats..) , Biologique et Radiologique

37 La pneumopathie infectieuse: cas spécifiques
Pneumopathie liée aux soins (=nosocomiale): Germe résistant le plus souvent et donc antibiothérapie à large spectre (couvrant les germes résistants) Souvent chez le patient intubé: pneumopathie acquise sous ventilation mécanique = PAVM Pneumopathie d’inhalation: Trouble déglutition, base droite (bronche souche droite verticale) La légionellose: Rare mais risque élevé de détresse respiratoire aigue

38 La tuberculose image Caverne tuberculeuse

39 La tuberculose Infection pulmonaire liée à une mycobactérie ou BK (bacille de Koch): mycobacterium tuberculosis Maladie contagieuse +++ : transmission par voie aérienne Touche le poumon ( 90% des cas) mais aussi d’autres organes Diagnostique : BK crachats (3 jours de suite) > BK tubage > Aspiration bronchique (bronchoscopie) IDR (de – en – pratiquée) , Quantiféron (médecine du travail) Prise en charge : Antibiothérapie spécifique pendant 6 mois Isolement gouttelette du patient jusqu’à preuve de non contagiosité Masque FFP2: soignant Masque chirurgical: patient

40 Présence d’un caillot de sang dans les vaisseaux pulmonaires
L’embolie pulmonaire Présence d’un caillot de sang dans les vaisseaux pulmonaires

41 L’embolie pulmonaire L’embolie pulmonaire est une urgence : retentissement cardiaque et risque de décès Arguments pour le diagnostique: Tachycardie (augmentation de la fréquence cardiaque) Dyspnée + douleur thoracique (+/- hémoptysie) Signe de phlébite / TVP (thrombose veineuse profonde) Bilan en urgence: D Dimères Scanner thoracique +++ Scintigraphie ventilation perfusion ( ++ si grossesse) Traitement : Anticoagulation en urgence, à dose efficace Décubitus stricte jusqu’à élimination du diagnostique ou au moins 24h d’ anticoagulation efficace

42 L’épanchement pleural
Pleurésie = Présence de liquide entre les deux feuillets de la plèvre (soit autour du poumon ) Signes fonctionnels respiratoires : Dyspnée +/- Douleur thoracique +/- Toux Examen Clinique : Diminution du murmure vésiculaire, matité (percussion), abolition des vibrations vocales Radiographie pulmonaire +/- TDM thoracique Ponction pleurale: Geste stérile En urgence si fièvre ++ Aspect (citrin, séro hématique, trouble, purulent) Dosage des protéines (orientation diagnostique) Analyse bactériologique

43 L’épanchement pleural
Etiologies principales INFECTION CANCER INSUFFISANCE CARDIAQUE Prise en charge : Traitement de la cause Drainage thoracique si pleurésie purulente ou mauvaise tolérance Possibilité chirurgie pour symphyse pleurale

44 Le drain thoracique Drain thoracique : Cassette : Épanchement pleural
Pneumothorax Cassette : Surveillance quantité Surveillance bullage

45 Le pneumothorax Présence d’air entre les deux feuillets (autour du poumon ) Signes fonctionnels respiratoires : Dyspnée +/- Douleur thoracique +/- Toux Examen Clinique : Diminution du murmure vésiculaire Tympanisme (percussion) Abolition des vibrations vocales Radiographie pulmonaire +/- TDM thoracique

46 Le pneumothorax Etiologies principales Prise en charge :
Idiopathique: Homme jeune, grand, longiligne fumeur Secondaire : Traumatisme thoracique, Iatrogène, emphysème Prise en charge : Si faible abondance surveillance jusqu’à recollement Drainage thoracique Possibilité de chirurgie pour symphyse pleurale

47 Le cancer broncho-pulmonaire
CBP primitif = cancer pulmonaire Facteur de risques: Tabac Exposition professionnelle Signes fonctionnels: Aspécifiques : toux, hémoptysie CBP secondaire = métastase cancer Diagnostique: TDM thoracique Anatomopathologie: biopsies bronchiques ou pulmonaires, ponction ou biopsie pleurale

48 Maladies respiratoires chroniques
Obstructive ou restrictive Trouble ventilatoire obstructif Diminution du calibre des bronches Trouble ventilatoire restrictif Perte de compliance du poumon = de sa capacité à s’expandre Diagnostic: EFR Complication : Insuffisance respiratoire aigues (décompensation) Insuffisance respiratoire chronique

49 Trouble ventilatoire obstructif
Mécanismes physiopathologiques: Inflammation chronique des bronches Hyperréactivité bronchique Bronchoconstriction Deux pathologies: Asthme Débute dans l’enfance Allergie associée (le + svt) Respiration normale (en dehors des crises) Décompensation: asthme aigue BPCO Adulte Tabagisme +++ Dyspnée chronique Exacerbation de BPCO Dyspnée sifflante

50 Trouble ventilatoire restrictif
Perte de compliance pulmonaire: de sa capacité à s’expandre Atteinte du parenchyme pulmonaire « rigidité » du poumon Altération des échanges gazeux Ex: fibrose pulmonaire Atteinte de la paroi thoracique Perte du compliance pulmonaire Compression / déformation de la paroi Ex: scoliose, obésité

51 Insuffisance respiratoire chronique
Incapacité du poumon à fournir le taux d’oxygène suffisant au fonctionnement des organes Diagnostique : baisse de la PO2 (< mm Hg) sur 2 gaz du sang effectués à 3 semaines d’intervalle Complication : Retentissement cardiaque : cœur pulmonaire chronique, HTAP (hypertension des vaisseaux pulmonaire) Retentissement sanguin : polyglobulie (augmentation du taux d’hémoglobine) Retentissement anatomique: modification de la cage thoracique (distension thoracique)

52 Asthme aigue Asthme aigue = crise d’asthme
Insuffisance respiratoire aigue Arguments diagnostique: Antécédent d’asthme Dyspnée sifflante Auscultation: sibilants diffus Prise en charge : Aérosols + corticoïdes +/- oxygène Rechercher des signes de détresse respiratoire Pas de Peak flow au moment de la crise : risque d’aggravation Rechercher et traiter un facteur déclenchant: infection, allergie

53 Exacerbation de BPCO Insuffisance respiratoire aigue
Arguments diagnostique: Contexte de tabagisme Dyspnée sifflante Auscultation: sibilants diffus Prise en charge: Aérosols + oxygène (pas de corticoïdes) Rechercher des signes de détresse respiratoire Oxygène pour saturation autour de 90% Rechercher et traiter un facteur déclenchant: infection, embolie pulmonaire…

54 Aérosols Aérosols= nébulisation Objectif = bronchodilatation
BRICANYL, terbutaline : béta 2 mimétique ATROVENT, ipratroium : anticholinergique Utilisation 1- Mettre la/les dosettes dans la cupule 2- Appliquer le masque 3- Branchement : Sur O2 si besoin d’oxygène Sur AIR si contre indication (BPCO) 4- Monter le débit jusqu’à obtention d’une fumée En phase aigu de la crise aérosols en continu puis espacé selon amélioration

55 Les traitements inhalés
Traitements inhalés : microparticules avec action sur le bronches distales Objectif : Action anti-inflammatoire: Les corticoïdes inhalées Bronchodilatation : courte durée action: Béta 2 mimétiques: terbutaline (Bricanyl, ventoline) Anti cholinergique: ipratropium (Atrovent) Bronchodilatation : longue durée action:

56 Merci de votre attention