Aïkido-Nogent-A.K.D.N. AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS

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1 Aïkido-Nogent-A.K.D.N. AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
Fiche d’ inscription Saison 2017/2018 NOM PRÉNOM GRADE EN AÏKIDO DATE DE NAISSANCE PROFESSION ADRESSE ( PORTABLE ( FIXE en majuscules NOM ET N° DE ( DE LA PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D’URGENCE AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS DOCUMENTS À FOURNIR Photo d'identité (ci-dessous) Certificat médical autorisant la pratique ou présentation du passeport sportif avec tampon de l'année du médecin Règlement : 250 € adultes ou 150 € ados/enfants (moins de 18 ans) Licence FFAAA dûment remplie « Je soussigné , agissant en qualité de père/mère, tuteur, autorise mon enfant à pratiquer l'Aïkido et donne pouvoir à l'encadrant afin de prendre les mesures d'urgence en cas d'éventuel accident. » « J'autorise l'association à prendre des clichés photographiques techniques ou de groupe ainsi que des vidéos. » Fait le: ……………………….à ……………………….. Signature: « Par son adhésion au club, le pratiquant s'engage à respecter scrupuleusement le règlement intérieur au club dont il a pris connaissance. » Date : Signature : INFORMATIONS POUR L’ENSEIGNANT GRADE Date de passage de grade réussi cette saison: Notes ou consignes personnelles NOM PRÉNOM PHOTO ÂGE SI MINEUR, COORDONNÉES (DES PARENTS (en majuscules) Association loi 1901, déclarée le 18/06/98 à la sous-préfecture de Nogent sur Marne, publication au JO du 11/07/98 N°1958, RNA N° W , SIRET N° , affiliée à la Fédération Française d’Aïkido, Aïkibudo & Affinitaires (FFAAA) N° Siège de l'AKDN : Espace David Douillet, 19 bis rue Paul Bert Nogent sur Marne - - Tél. :