Quel est le motif de la consultation pour motif psychiatrique ?

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2 Quel est le motif de la consultation pour motif psychiatrique ?
Un entourage inquiet ou désemparé : l’enfant ou l’adolescent est conduit aux urgences pour motif psychiatrique le plus souvent parce qu’il perturbe son environnement (famille, école, institution), et non parce qu’il exprime lui-même une plainte L’inquiétude objective ou ressentie du médecin qui adresse et/ou de celui qui reçoit Les exigences et contraintes des règles sociales

3 Evaluation de l’environnement familial :
Préscolaire/ Ecole Maternelle (0–6 ans) Ecole Primaire (6-11ans) Collège (11-15ans) Lycée ≥15ans) Troubles neuro-développementaux : TSA Troubles du langage Autres Troubles spécifiques des apprentissages (dyspraxie) Retard mental +/- épilepsie Troubles du sommeil TDAH/TOP/ troubles des conduites (TC) Troubles spécifiques des apprentissages : 1- Dyslexie/ Dysorthographie Dyspraxie Dyscalculie Troubles anxieux (Refus scolaire) Dépression TDAH/ TOP/TC TS/dépression Troubles anxieux Refus scolaire/ phobie sociale Conduites à risque (toxiques, alcool, sexualité) Troubles du comportement alimentaire (anorexie/boulimie) TDAH/ TC Troubles psychiatriques de l’âge adulte : Schizophrénie Troubles bipolaires Evaluation de l’environnement familial : antécédents psychiatriques – événements de vie – maltraitance – bullying scolaire

4 Une triple évaluation Somatique Sociale Psychiatrique
examen clinique +/- paraclinique (toxiques +++, EEG, IRM,…) Sociale Situation familiale, voire judiciaire Situation scolaire (résultats, comportement) Psychiatrique

5 Des questionnaires d’aide au diagnostic pédopsychiatrique utilisables en première ligne
Evaluer le risque suicidaire : - Test TSTS-CAFARD - Analyse R.U.D.(Risque-Urgence- Dangerosité) Evaluer le risque de dépression : ADRS (Adolescent Depressive Rating Scale) – version patient Dépister un TSA chez l’enfant jeune : CHAT et M-CHAT

6 Trois questions-pivots
1- Existe-t-il un risque vital pour le sujet lui-même ou son entourage? : impulsivité et crise suicidaire délire avec risque de geste hétéro-agressif (persécution, automatisme mental, syndrome d’influence, missions à accomplir) 2- L’enfant ou l’adolescent est-il victime de possibles maltraitances (sévices physiques ou psychologiques, agressions sexuelles)? 3- Existe-t-il un vrai trouble psychiatrique sous-jacent? Ou s’agit-il d’un problème psycho- social? → Mais les deux peuvent être associés. => De nombreux patients ne nécessitent ni prise en charge ni explorations en urgence mais doivent être orientés vers un circuit adapté (médical +/- psychiatrique)

7 Traitement de l’agitation (1)
Contention physique à proscrire Mesures à mettre en place d’emblée aux urgences pour éviter le passage à l’acte suicidaire (éviction des objets contendants, des cordons, couverts en plastique….) Pas de traitement psychotrope en première intention aux urgences, sauf si états d‘agitation ou d’anxiété ne répondant pas à la réassurance et aux techniques de désescalade verbale Pas de benzodiazépines (risque de réactions paradoxales) Hydroxyzine (Atarax®), anxiolytique non benzodiazépinique, peu utile (sauf si difficultés d’endormissement mineures non syndromiques) Pas de traitement antidépresseur instauré en urgence

8 Traitement de l’agitation (2)
Neuroleptique sédatif de référence dans l'urgence pour le traitement des états d’agitation, qu’elle que soit l’origine : cyamémazine (TERCIAN®) solution buvable à 4% (1mg = 1 goutte), comprimés 25mg, ampoule IM 50mg/5ml), utilisable chez l'enfant à partir de 3 ans à la dose de 0,5 à 3 mg/kg/j, 10 à 20 mg en première prise à renouveler selon l’évolution clinique sans dépasser 3mg/kg/j voie IM seulement chez l’adolescent en cas de refus de la prise orale et malgré la négociation - ½ ampoule IM (soit 25mg) à renouveler si nécessaire au bout ½ heure-1heure (délai d’action de 15 minutes en injectable) vérifier le QT avant prescription si possible (+ kaliémie) Pas d’AMM de la Loxapine (LOXAPAC®) en dessous de 15 ans

9 Quand et où hospitaliser?
En pédiatrie polyvalente ou médecine pour adolescents, UHCD Environnement familial et/ou social défavorable (suspicion de maltraitance ) dans l’attente du bilan social et des décisions judiciaires Souhait de l’adolescent Pas de possibilité de mettre en place un réseau d’aide et de suivi ambulatoire suffisamment structuré En milieu psychiatrique Pathologie psychiatrique connue ou non, mal stabilisée État d’agitation avec délire et risque de comportements agressifs Crise suicidaire sévère avec forte intentionnalité suicidaire Parfois observation courte suffisante.

10 Points clés 1- Un nombre toujours croissant d'enfants et d'adolescents présentant des problèmes médico-psychologiques arrive aux urgences pédiatriques 2- L’évaluation diagnostique des troubles d'allure psychiatrique vus aux urgences est un processus dynamique qui nécessite d'être renouvelé : l'échelle de temps requise n'est pas celle de l'urgence somatique. 3- Un maître-mot : toute manifestation psychiatrique conduisant l'enfant ou l'adolescent aux urgences nécessite un examen somatique systématique et soigneux, à la recherche d'une étiologie organique.

11 Points clés 4- Les états d'agressivité et d'agitation et les conduites suicidaires sont les troubles les plus fréquemment vus en urgence pédopsychiatrique. Certains patients souffrant de pathologie psychiatriques identifiées consultent de façon itératives 5- Trois questions organisent l'évaluation diagnostique de l'urgence psychiatrique chez l'enfant et l’adolescent : 1- existe-t-il un risque vital pour le jeune ou son entourage ? 2- les troubles présentés laissent-ils suspecter une possible maltraitance, dont le mineur doit être protégé immédiatement ? 3- existe-t-il une réelle pathologie psychiatrique sous-jacente ? => De nombreux patients ne nécessitent ni prise en charge ni explorations en urgence mais doivent être orientés vers un circuit adapté (médical +/- psychiatrique)

12 Points clés 6- Démarche diagnostique et actions thérapeutiques sont indissociables. 7- Nécessité de dissocier les problèmes psycho-sociaux des troubles psychiatriques vrais, potentiellement révélés au décours de l'urgence même si ils sont souvent associés. 8- Pas de traitement médicamenteux de première intention aux urgences. Si le dialogue et l’apaisement procuré par l'admission à l'hôpital ne parviennent pas à calmer l’agitation ou l'anxiété, la cyamémazine (TERCIAN®) peut être utilisée.

13 Points clés 9- Besoin de procédures écrites : âge des patients, règles de fonctionnement, identification des structures(aval+++) et des équipes partenaires (convention). 10- Locaux adaptés aux urgences pour la consultation et l’hospitalisation en urgence. 11- La famille doit être prise en compte pour l’évaluation et la prise en charge. 12- En cas de maltraitance : rédaction du signalement. Décision qui doit être à l’hôpital collégiale et concertée.

14 Recherche à développer
Pour la régulation: manque de données…. Pas d’algorithme Pour s’aider quelques questions Contexte : Pathologie connue ? Suivi ? Traitement en cours ? Social / famille ? Episode en cours Depuis quand ça dure? Comment ça se manifeste? Par quoi c’est déclenché? Où ça arrive? Avec qui ça arrive? Recherche à développer