Dr y.Badla Service des maladie infectieuses. CHU Tlemcen

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1 Dr y.Badla Service des maladie infectieuses. CHU Tlemcen
SEPSIS A BGN Dr y.Badla Service des maladie infectieuses. CHU Tlemcen

2 Définition SBGN - infection généralisée
- décharge massives et répétées de BGN et leur toxine dans la circulation - point de départ thrombo-phlébitique - manifestation générales graves - localisations secondaires

3 Bactériémie Présence de bactéries viables dans le sang, affirmée par l’isolement d’un ou de plusieurs germes pathogènes dans les hémocultures  Repose sur la réalisation et l’interprétation rigoureuse des hémocultures « Septicémie » = bactériémie + sepsis Fongémie / champignons, virémie / virus , parasitémie / parasites

4 Germes en cause - entérobactéries: E.coli, klebsiella,
serratia, protéus, providentia, - acinétobacter - pseudomonas: P. aeruginosa ou bacille pyocyanique(infection nosocomiale) - BGN anaérobie: bactéroides - exclus de ce cadre: salmonelles, brucelles et shigelles

5 facteurs favorisants Antibiothérapie à large spectre.
L’âge avancé (>65 ans) Antibiothérapie à large spectre. Transmission croisée de ces germes d’un malade à un autre par le personnel de santé. La déficience du terrain : malades immunodéprimés, thérapeutique immuno- suppressive.

6 États infectieux

7 SRIS Syndrome de réponse inflammatoire systémique
Association d’au moins 2 des signes suivants : T°> 38.3° ou < 36° FC > 90/mn FR> 20/mn ou hyperventilation avec PCO2<32 en AA Leuco > /mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10% de cellules immatures Association de plusieurs signes peu spécifiques liés à des agressions cliniques graves Ex : pancréatite, ischémie

8 Sd de Réponse Inflammatoire Systémique
Définitions SRIS Sd de Réponse Inflammatoire Systémique Au moins 2 signes : T > 38 ou T < 36°C FR > (ou pCO2 < 32 mmHg) - FC > 90 - GB > ou < 4000 Sepsis SRIS + infection Sepsis sévère Sepsis avec dysfonction d’organe ou hypotension Hypoxémie Diurèse < 0,5 ml/kg/h Coagulopathie Acidose métabolique Encéphalopathie TA < 90 (ou TA > 40) Choc septique Sepsis avec hypotension persistante malgré un remplissage vasculaire adapté Sepsis sévère : 50 à 95 cas pour /an

9 Physiopathologie Infection tissulaire localisée ou altération d ’un épithélium de surface ou corps étranger infecté => passage des bactéries ou de leurs produits dans la circulation. => activation des systèmes de défense de l ’organisme : adaptée  guérison agression massive  système de défense insuffisant  développement de l ’infection réponse inflammatoire excessive

10 Physiopathologie: bactériémie à point de départ thrombo-phlébitique:
thrombophlébite le plus souvent infra-clinique au voisinage de la porte d’entrée, colonisation du thrombus par des BGN, fragmentation et libération de microthrombi septiques dans la circulation entraînant un état septicémique avec localisations secondaires

11 La physiopathologie de choc septique
Phase hyperkinétique: vasodilation des capillaires ↓↓ résistances vasculaires périphériques ↑ perméabilité capilllaire Fuite liquidienne ++ dans l’interstitium protein c,facteurs de coagulation,plaquettes LLPS CIVD

12 2.Phase hypokénitique Hypocontractilité myocardique+ hypovolémie
↓↓ débit cardiaque Réaction adrénergique ++ ↑↑ résistances artérielles périphériques aggravation de l’anoxie cellulaire et tissulaire

13 Choc septique Réponse inadaptée Foyer infectieux
Dissémination hématogène (bactériémie) Foyers secondaires Foyer infectieux Composants bactériens Facteurs de virulence Inflammation ( SRIS) Cytokines Complément Cellules … Sepsis Sepsis sévère Réponse inadaptée SDRA IRA Foie de choc Hypovolémie Hypoperfusion tissulaire CIVD Coagulation Endothélium Complément Choc septique

14 Clinique: Syndrome septicémique:
- fièvre elevée à 39 – 40°c oscillante - parfois hypothermie - frissons intenses et répétés - malaise général - état général altéré - asthénie, abattement, torpeur, voire obnubilation - parfois diarrhée

15 L’examen retrouve: - faciès terreux, grisâtre - sueurs abondantes, - tachycardie - hypotension artérielle - oligurie - hyperventilation - sub-ictère -splenomegalie - discrète hépatomégalie

16 Devant ce syndrome septicémique:
- deux signes sont évocateurs de l’étiologie BGN: diarrhée hyperventilation Rechercher la porte d’entrée: - multiples et variées - parfois évocatrices

17 Urinaire: la plus fréquente
- infection urinaire( pyélonéphrite) - obstacle à l’écoulement de l’urine - chirurgie du tractus urinaire - manoeuvres d’exploration - sondage notamment à demeure

18 Digestive: - infection intestinale notamment sur colite inflammatoire - cancers digestifs Hépatobiliaire: - cholécystite, - néo des voies biliaires, - cirrhose avec ascite infectée

19 Gynécologique: - ABRT septique ( anaérobies) Cutanées: - escarres, brûlures Iatrogènes: - respiratoires: ventilation assisté - cutanées: Kt de perfusion Parfois non retrouvées

20 Rechercher des localisations secondaires:
- +/- multiples et diversement associées - peuvent être évocatrices - conditionnent le pronostic - conditionnent le choix thérapeutique

21 Évolution - sous traitement précoce et adapté: l’évolution est favorable. - sans traitement elle se fait vers les complications: - dans l’immédiat: le choc endotoxinique - puis les localisations secondaires

22 Choc : 2 phases Première phase : hyperkinétique « Faites vos jeux… »
Deuxième phase : hypokinétique « …rien ne va plus ! »

23 Phase hyperkinétique Pouls est bien frappé
La tension artérielle un peu basse Parfois élargissement de la différentielle par baisse de la diastolique(vasodilatation périphérique) et élévation de la systolique (élévation du débit cardiaque) Polypnée, agitation (anoxie tissulaire)

24 Phase hypokinétique - tachycardie extrême pouls filant ou imprenable -
- polypnée intense - oligurie - chute de la TA avec pincement de la différentielle - troubles de la conscience: agitation obnubilation - marbrures et cyanose et refroidissement des extrémités - souffrance multi-viscérale, troubles de la coagulation CIVD. -

25 Les localisations secondaires:
- peuvent être inaugurales ou survenir lors de l’évolution. - moins fréquentes que dans les sepsis à staphylocoques

26 Localisations Secondaire
 L. pulmonaires :Embolies pulmonaires .Pneumonie ou de Broncho-pneumonie . Endocardites : cœur sain ou lésé. L. hépatiques :- foyer infectieux sur territoire porte -angiocholites L. neuro-méningées : -abcès du cerveau ou de méningites purulentes.

27 L. ostéo-articulaires : spondylodiscites surtout lombaire arthrites purulentes L. génitales :Prostatites , Epididymites. L. rénales : atteinte du parenchyme rénal par le germe lui-même (néphrite interstitielle) ; manifestations liées au choc septique L. cutanées : sepsis à pseudomonas : ecthyma gangréneux d’Ehlers périnée, face interne des cuisses, aisselles, tronc, racines des membres

28 Pronostic: - malgrè les progrès thérapeutiques les
SBGN restent des pathologies grévées d’un fort taux de mortalité.

29 Le diagnostic: Le diagnostic positif repose sur:
- des arguments anamnestiques - cliniques - paracliniques( imagerie, biologie)

30 Arguments anamnestiques:
- signe d’appel en faveur d’une porte d’entrée - recherche de facteurs favorisants: immunodépression+++

31 Cliniques: - état septicémique - diarrhée - hyperventilation - découverte d’une porte d’entrée - localisations évocatrice - état de choc +++

32 Arguments biologiques:
- orientation: - FNS: hyperleucocytose, rarement leucopénie, anémie, thrombopénie - CIVD: fibrinogène et PDF élevés facteurs II, VII, VIII, IX diminués - VS accélérée - CRP positive - fonction rénale perturbée - gaz du sang: acidose

33 Hémocultures : comment ?
-HEMOCULTURES clé du diagnostic - avant toute antibiothérapie - asepsie rigoureuse - au moment des pics et/ou des frissons - quantité suffisante - sur milieu aéro-anérobie - compléter par un antibiogramme

34 - Prélèvements au niveau d’une PE:
- ECBU - prélèvement gynécologiques - coproculture - culture du matériel après ablation drain, sonde vésicale, kt veineux ou de dialyse, prothèse…

35 - prélèvements an niveau des localisations
secondaires: - vésicules d’ecthyma - ponction lombaire - ponction pleurale - ponction d’arthrite - ponction d’abcès

36 Conduite pratique du traitement:
Traitement de la bactériémie: - règles de prescription: - double antibiothérapie (active) - bactéricide - synérgique - par voie IV - durée suffisante - tenir compte de la diffusion - après avoir fait des hémocultures+ atbg

37 antibiotherapie Les céphalosporines: - les C3G:
- céfotaxime (claforan*) - 150 à 200mg/kg/j - en 04 à prises IV/24heures - ceftriaxone (rocéphine*) - adultes: 02 à 04gr/j - enfants: 75 à 100mg/kg/j - une à deux prises par 24 heures en iv ou perfusion - ceftazidime (fortum*): pyocyanique. - 03 à 04 prises IVD /24h

38 Les fluoroquinolones:
- la Pefloxacine: - 800mg/j en deux perfusions/24h - l’ofloxacine: - 400mg/24h en deux perfusions - la ciprofloxacine: - 400 à 1200mg/j en deux perfusions

39 En pratique En première intention:
- céphalosporine de 3ème géneration + aminoside: céfotaxime(claforan*) + amikacine Suspicion de germes hospitaliers ou ecthyma gangrenosum ( pyocyanique): - ceftazidime + amikacine - imipenème(tienam)+ amikacine En cas d’allergie aux bétalactamines: - recours aux polipeptides, fluoroquinolones + aminosides

40 Suivi du traitement Pronostic immédiat : lié à la survenue d’un choc septique  Surveillance régulière : Pouls, TA Fréquence respiratoire Marbrures Courbe thermique Diurèse Surveillance de la porte d’entrée Négativation des prélèvements (endocardite ++) Durée de traitement : Localisations secondaires Porte d’entrée Terrain, ...

41 Choc septique : Prise en charge
Symptomatique Défaillance cardio-circulatoire scope pose de voie centrale remplissage amines vasopressives, drogues inotropes oxygène… Défaillance rénale sondage dialyse Défaillance hématologique protéine C activée corticothérapie à petite dose

42 Conclusion C’est urgent ! C’est urgent ! C’est urgent !
…et en plus, c’est grave ! Sepsis sévère à BGN : mortalité 40% Défaillance multiviscérale : mortalité 70 à 90%