Explorations respiratoires en réanimation: Principes et interprétation

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1 Explorations respiratoires en réanimation: Principes et interprétation
Université Versailles St-Quentin Explorations respiratoires en réanimation: Principes et interprétation Hélène Prigent Service de Physiologie et d’Explorations Fonctionnelles Unité VAD Hôpital Raymond Poincaré – Garches EA GRCTH Université Versailles Saint-Quentin

2 Mécanismes Atteinte de la « pompe » respiratoire
Diminution de l’efficacité des muscles respiratoires pour assurer une ventilation correcte Difficulté pour mobiliser des volumes suffisants Diminution des volumes mobilisables Diminution de l’efficacité de la toux => Insuffisance respiratoire hypercapnique

3 Présentation Profil clinique
Peu spécifique et peu impressionnant Dyspnée: signe de gravité Orthopnée = diaphragme Balancement thoraco-abdominal Polypnée superficielle Voix étouffée Toux inefficace Rechercher troubles de déglutition

4 Présentation Profil fonctionnel: IR restrictive
Diminution des volumes pulmonaires   CV >  CPT  VRE, débit de pointe (muscles expiratoires) Chute de la CV en décubitus dorsal > 25% => diaphragme Allen 1985, Fromageot 2001 D’après Bergofsky, 1979 Perrin, 2004

5 Insuffisance respiratoire restrictive
SUJET NORMAL ATTEINTE NEUROMUSCULAIRE EFR DANS LES MALADIES NEUROMUSCULAIRES Insuffisance respiratoire restrictive

6 Présentation Profil fonctionnel: IR restrictive
Pas de trouble de la diffusion alvéolo-capillaire Pas d’anomalie des débits pulmonaires Mesures non invasives des pressions respiratoires  des PImax et/ou des SNIP  des PEmax GDS: hypoventilation alvéolaire => Hypercapnie tardive => Critère de gravité dans les insuffisances respiratoires MNM aiguës

7 Explorations muscles respiratoires
Mesure des volumes pulmonaires 1. « débrouillage » 2. Explorations non invasives Inspiration Expiration 3. Explorations invasives Débit de pointe - Débit de toux Pi max - SNIP Pe max PDI

8 « Débrouillage » Mesure des volumes pulmonaires
Définition internationale: Syndrome restrictif = CPT < 80%

9 « Débrouillage » Mesure des volumes pulmonaires
Mais dans les MNM: Syndrome restrictif dysharmonieux Diminution de la CV plus précoce VR et CRF relativement conservés  CV >>  CPT

10 « Débrouillage » Mesure des volumes pulmonaires
Mais dans les MNM: Syndrome restrictif dysharmonieux Diminution de la CV plus précoce VR et CRF relativement conservés  CV >>  CPT  Suivi de la CV

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12 « Débrouillage » Mesure des volumes pulmonaires
Mesure de la CV assis-couché: Diminution de la CV > 20% dysfonction diaphragmatique sévère D CV< 10% non significatif Avantages: facile Limites: peu sensible dysfonction diaphragmatique majeure

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14 techniques de dilution des gaz
« Débrouillage » Mesure des volumes pulmonaires Est-ce possible en réanimation? Mesure de la CV assis-couché: nécessite une technique de mesure adaptée pléthysmographie vs techniques de dilution des gaz

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17 En réa spiromètres portables

18 « Débrouillage » Mesure des volumes pulmonaires
Évaluation de l’atteinte des muscles expiratoires: débit de pointe débit de toux

19 « Débrouillage » Mesure des volumes pulmonaires
débit de pointe: mesuré à partir d’une inspiration forcée (à la CPT) débit de toux: manœuvre de simulation de la toux (expiration brutale à glotte fermée)

20 « Débrouillage » Mesure des volumes pulmonaires
Limite d’agrément: plus la CV est basse meilleur est le débit de toux par rapport au débit de pointe

21 « Débrouillage » Mesure des volumes pulmonaires
Débit de toux < 180 L/min facteur d’échec de sevrage de la ventilation Bach, Chest, 1996 Pour certains, débit de toux < 270 L/min à l ’état stable = indication de la mise en place des techniques de désencombrement

22 Explorations muscles respiratoires
1. « débrouillage » 2. Explorations non invasives Inspiration Expiration 3. Explorations invasives Pi max - SNIP Pe max

23 Pressions statiques maximales inspiratoires Pi max
Technique : Mesure de la pression buccale contre une quasi-occlusion au cours d ’un effort maximal inspiratoire Effort à soutenir 2-3 sec Mesure de la pression maximale au plateau à 1 sec

24 Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives Pressions maximales
CPT VR CRF Plus physiologique

25 Green, Rev Mal Respir, 2005

26 Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives Pressions maximales

27 Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives Pressions maximales
Limites: Manœuvre volitionnelle volontaire peu « physiologique »: Dépend ++ de la coopération et de la coordination du patient Attention à la qualité de l’explication au patient Phénomène d’apprentissage = répéter les mesures Contribution diaphragmatique varie ++ selon patients Participation des muscles accessoires?? Variabilité de la norme selon les patients

28 Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives Pressions maximales
Diminution de la Pimax est-elle plus précoce que celle des volumes pulmonaires mobilisables? En théorie relation curviligne entre volumes (CI) et Pi max = donc oui En pratique relation plutôt linéaire (sur 258 patients) = donc pas systématique Lofaso, Rev Mal Respir, 2005 l

29 Pas de déficit significatif des muscles respiratoires
Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives Pressions maximales En pratique: Pi max > 70 cm H20 Pe max > 100 cmH20 Pas de déficit significatif des muscles respiratoires

30 SNIP Technique Reniflement maximal bref => contraction diaphragmatique rapide et intense Pression nasale = Pression œsophagienne = PDI Mesure de la pression au moyen d’un tampon nasal Inspiration intense et brutale en fin d’expiration normale (à la CRF) Au moins 10 manœuvres intercalées de périodes calmes

31 SNIP (Sniff)

32 Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives SNIP
Avantages: Manœuvre plus naturelle et plus courte Apprentissage plus facile Reproductible Désavantages: Peut sous-estimer la pression oesophagienne Dépend de la coopération et de la motivation du patient Variation des normes.

33 Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives SNIP
En pratique: ♀ > 60 cm H20 ♂ > 70 cm H20 Pas de déficit significatif des muscles respiratoires

34 « ballistique » vs effort soutenu
Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives SNIP ou MIP ? Caractéristiques différentes des manœuvres « ballistique » vs effort soutenu SNIP peut sous-estimer l’atteinte diaphragmatique dans MNM très sévère Hart, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2003 La meilleure performance peut être obtenue par des tests différents au cours de l’évolution de la maladie Terzi, ERJ, 2008

35 Techniques complémentaires et non interchangeables
Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives SNIP ou MIP ? La combinaison de plusieurs tests pour évaluer la force des muscles respiratoires améliore le diagnostic de parésie des muscles respiratoires Steier, Thorax, 2008 Techniques complémentaires et non interchangeables

36 Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives Est-ce possible en réanimation?

37 Patient non intubé = Patient intubé =
Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives Est-ce possible en réanimation? Patient non intubé = PImax et SNIP Patient intubé = PImax avec adaptateur sur sonde intubation => mais manœuvres volitionnelles

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40 Mesure des Pimax par occlusion
Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives Et si le patient ne coopère pas? Mesure des Pimax par occlusion Valve unidirectionnelle (expiration possible) occlusion pendant sec. Fiable même chez les patients non coopérants Marini, J of CC 1982, Truwitt Chest 1992 Caruso Chest 1999

41 Explorations muscles respiratoires
1. « débrouillage » 2. Explorations non invasives Inspiration Expiration 3. Explorations invasives PDI

42 Explorations des muscles respiratoires Méthodes invasives Pressions transdiaphragmatiques
Technique: Mise en place d’un double capteur de pression permettant de mesurer la pression oesophagienne (Poeso) et pression gastrique (Pgas) au cours de la respiration Pdi = Pgas - Poeso

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44 Green, Rev Mal Respir, 2005

45 Explorations des muscles respiratoires Méthodes invasives Pressions transdiaphragmatiques
Technique: Mesures des Pdi - au cours de la respiration normale - au cours de manœuvres volitionnelles Pimax Sniff

46 Explorations des muscles respiratoires Méthodes invasives Pressions transdiaphragmatiques
Technique: Mesures des Pdi - au cours de manœuvres non volitionnelles  stimulation électrique du nerf phrénique  stimulations magnétiques du nerf phrénique

47 Chez les patients intubés:
Explorations des muscles respiratoires Méthodes invasives PDI: en réanimation? => Possible Chez les patients intubés: sondes à ballonnet Sondes à capteurs pyezo-électriques: trop molles Mesures possibles Watson, CCM 2001

48 Explorations des muscles respiratoires Méthodes invasives PDI: en réanimation?
Pressions à la sonde d’intubation corrélées à Poeso mais pas à PDI? Watson, CCM 2001

49 Explorations des muscles respiratoires Méthodes invasives PDI: en réanimation?
Pressions à la sonde d’intubation suffisamment corrélées aux PDI? Mills, Br J Anaes 2001

50 Technique diagnostique
Explorations des muscles respiratoires Méthodes invasives PDI: en réanimation? Pas en routine Technique diagnostique

51 Interprétation: Polyradiculonévrite aiguë
Au moment de la phase d’aggravation => Surveillance CV et Pressions maximales CV < 30% < 15 ml/kg PImax 20 cm H2O PEmax 40 cm H2O => Intubation

52 Interprétation: Myasthénie
Affirmer la crise myasthénique Critères de gravité: CV < 30% < 15 ml/kg PImax 20 cm H2O PEmax 40 cm H2O => Intubation

53 Interprétation: Polyradiculonévrite aiguë et Myasthénie CV vs PI max?
Prigent, Neurocrit Care 2012

54 Interprétation: Myasthénie
Au moment du sevrage de la ventilation: => CV > 20% au cours d’une épreuve de sevrage de 2h = prédictif d’échec du sevrage ventilatoire?

55 Explorations respiratoires en réa
Diagnostic: Insuffisance respiratoire d’origine Difficulté de sevrage => Maladie neuro-musculaire? Recherche d’une atteinte respiratoire en rapport avec une MNM Pronostic: Gravité de l’atteinte respiratoire Critères d’intubation Aide au sevrage ventilatoire des MNM

56 PDI CV PI max , SNIP Patient non intubé PE max , débit de toux
Evaluation et suivi respiratoire Coopérant CV PI max , PE max Patient intubé Non coopérant PI max PDI à visée diagnostique