Inscriptions Concurrente n°1 (Chef d’équipe) Concurrente n°2 Nom de l’équipe: ………………………………………………………..…. Numéro d’inscription: ………………………… (Réservé.

Présentation au sujet: "Inscriptions Concurrente n°1 (Chef d’équipe) Concurrente n°2 Nom de l’équipe: ………………………………………………………..…. Numéro d’inscription: ………………………… (Réservé."— Transcription de la présentation:

1

2

3

4 Inscriptions Concurrente n°1 (Chef d’équipe) Concurrente n°2
Nom de l’équipe: ………………………………………………………..…. Numéro d’inscription: ………………………… (Réservé UEO) Inscriptions Concurrente n°1 (Chef d’équipe) Concurrente n°2 Nom : ……………………………………………………………..……… Prénom: ………………………………………………………….……... Nom : ……………………………………………………………..……… Prénom: ………………………………………………………………….

5 Etat Civil Nom d’usage (figurant sur votre passeport):………………………………………………………………… ………………………… Prénom d’usage (figurant sur votre passeport):……………………………………………………………… ………………………… Adresse: …………………………………………………………………………………………………………………………….… Code Postal:………………….…. Ville: ………………………………………………………………………………………… Département: ……………… …………… Région: ……………………………………………….. Date de Naissance: ………..…/ /…………… Lieu: …………………………………………………………. Portable:……………………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………….……………… N° Passeport ………………………..…………………….. Délivré le : ………..…/ /…………… À ………………………………………………………………..……………………… Date d’expiration: ………..…/ /…………… Profession: ……………………………………………….. Licence sportive: ………………………………………………………………………………………………………………. Comment avez-vous connu La Saharienne? Avez-vous déjà participé à un raid multisport? Oui  Non  Si oui, lequel? …………………………………………………………………………………………………………. Textile Taille de tee-shirt: XS  S  M  L  XL  Taille de gilet / Coupe-vent: XS  S  M  L  XL  AUCUNE MODIFICATION NE SERA POSSIBLE APRES LA RECEPTION DU DOSSIER SIGNÉ Le passeport doit être valable jusqu’à 6 mois après la date de votre retour soit au 23 Mai 2019 minimum.

6 Médicale Personne à contacter en cas d’urgence
Numéro de sécurité sociale: ………………………………………………………………… Taille : …………. Poids: …………….. Groupe Sanguin et rhésus: ………………. Antécédents médicaux et chirurgicaux (examens, traitements, opérations etc.): ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Allergies diverses et antécédents allergiques: ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Traitement médical en cours: ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Personne à contacter en cas d’urgence Nom et Prénom: ………………………………………………………………………………….… Numéro de téléphone: …………………………………………………………………………..

7 Association Logo de l’association Nom de l’association:
………………………………………………………………………………………… Adresse: ………………………………………………………………………………………………………………. …………….………………………………………………………………………….. Code Postal: ……………………………….…. Ville:…………………….………………………. Département: ……………… …………… Région: …………………………………... Téléphone:……………………………………………………………………..…… …………………………………………………………………………………………………… Site internet : ……………………………………………………………………………………… Réseaux sociaux : …………………………………………………………………………… Coordonnés du président ou de la personne référente: ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………. Description des actions de l’association: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8 Attestation de natation
Je soussignée ……………………………………………………..…………………………….. Née le …..……../……....……/……….…. À …………………………………………………. Atteste sur l’honneur savoir nager 50 mètres en nage libre. Fait pour servir et valoir ce que de droit Fait le À ……………………….……………… Signature précédée de la mention « lu et approuvé »

9

10

11

12 REGLEMENT RAID LA SAHARIENNE

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24