Un psychologue en service de soin palliatif

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1 Un psychologue en service de soin palliatif
Méthode clinique Un psychologue en service de soin palliatif

2 Contexte 70 % de la population finit ses jours en établissement en particulier à l’hôpital public dans les services hospitaliers aigus, hypertechnicisés. Pour la prise en compte et les traitements de la douleur. Face à la souffrance des patients ayant une maladie grave, les dispositifs de soin consistent à soulager la douleur; ne dit-on pas avec le chirurgien R. Leriche que “la santé est la vie dans le silence des organes

3 Historique Les soins palliatifs nés au siècle dernier, ce n’est que récemment que quelque chose s’est véritablement mis en place tout au moins en France. En 1994, le rapport du comité national de la santé prenait acte d’un détournement de la vocation curative de la médecine au profit du bien-être.  De même, l’expression “anti-douleur”, à la base de la démarche palliative, est en lien avec la fin du 20ème siècle, ère d’uniformisation des modes de vie avec comme modèle les pays anglo-saxons qui prônent des valeurs mettant en avant la réduction de toute souffrance. Au niveau social, les mots circulent, font concept et permettent de concevoir les choses.

4 Annonce: le médecin quitte l’objet pour la parole
Une annonce médicale concernant la réalité de la maladie a été dite par un médecin. Les médecins parlent... ils parlent à leur patient, ils parlent aussi à la famille. Autrement dit, ils mettent des mots sur une réalité médico-biologique évolutive. Cette parole parle le diagnostic de la maladie, sa gravité, son évolution voire son pronostic. Mais qu’est ce qui est dit à ce moment là, qu’est ce que le patient en entend ?

5 Un trauma…. Une effraction du réel
Cette annonce, qui fait effraction, est traumatique car elle porte avec elle une menace de mort. Face à une mort inéluctable nous dit A. Houbballah, le patient traumatisé “se retrouve sans défense, sans médiation symbolique. Tout ce qu’il croyait jusque-là, sa foi en son immortalité, ses assises narcissiques s’effondrent” Pour la maladie cancéreuse notamment, les mots précèdent souvent les sensations douloureuses et les signes visibles du corps malade.

6 Le médecin, la maladie et le malade
Le contexte de maladie grave et d’hospitalisation placent le patient dans une position régressive. En face, le médecin occupe quasi automatiquement la place de l’Autre; ce qui explique la portée de sa parole. Qu’il le veuille ou non, écrit R. Gori, “le médecin se trouve invité dans le dialogue à occuper une certaine place où il est attendu et d’où il est entendu (...), risque de devenir cet Autre qui lit dans les pensées, les pensées les plus secrètes, les vœux les plus intimes, les désirs les plus coupables »

7 Médecin prophète: une énigme
” [Alors, la médecine se fait prophétie et le médecin apparaît comme un “messager du destin”. D’autant plus dans ces moments extrêmes, “le médecin d’aujourd’hui choisit dans sa garde robe technologique le vêtement qui donne à son malade l’illusion d’avoir affaire à un Dieu. (...) A voir dans son médecin un personnage revêtu des habits de la plus récente technologie, le malade n’attend-t-il pas de lui des actes divins ?” Mais la parole est aussi un acte... Cette dynamique pose les bases de ce drame psychique.

8 Un échange? Lors de l’annonce médicale, des mots sont utilisés par le médecin pour dire quelque chose des informations concernant la réalité médico-biologique de la maladie au malade. Mais n’oublions pas que “la communication médecin-malade par exemple, par l’interface des mots échangés, ne produit pas les mêmes représentations chez les deux protagonistes de la situation d’interlocution” Ce n’est pas l’exact de ce qui a été dit qui importe ici, mais ce que le patient en dit dans un après coup, c’est à dire le vrai de ce par quoi il a été marqué.

9 Problématique? Quelles sont les répercussions psychiques des annonces médicales,  comment peut-on les repérer dans le discours des patients ? Que font les patients de cette parole médicale ?

10 Un travail psychique Pour le sujet, cette annonce constitue une rupture. Celui-ci n’est plus pareil après qu’avant l’annonce. Des mots font événement traumatique, agissent dans le psychisme du patient, continuent à résonner et vont être appropriés par le patient.

11 Angoisse la menace de mort avec les angoisses qui y sont associées avaient précipité les processus psychiques et nécessitaient un besoin de dire... une fois passé le temps de l’effroi.

12 Un histoire de vie: le roman
De plus, dans leur discours, ces patients m’ont également surpris de leur propension à évoquer le passé. Alors que, de l’extérieur, les préoccupations concernent le présent voire l’avenir, les patients parlent de conflits psychiques passés souvent sans rapport direct avec l’actuel; ils construisent un discours de souffrance mettant en jeu des souvenirs le plus souvent en lien avec des figures œdipiennes.

13 Premier temps “temps de l’effraction, marqué par l’effroi et la sidération, qui paralyse toutes les fonctions mentales, et le temps du trauma proprement dit, marqué par l’affect de douleur qui envahit le sujet”

14 Un sens à l’entretien Le travail d’écoute auprès de ces patients m’a permis de repérer des liens entre le contenu du discours et des signifiants inducteurs repérés dans l’annonce par les patients, “des connexions associatives sont immédiatement établies entre le trauma et les conflits infantiles alors réactivés”

15 Processus inconscient
L’effet traumatique du “dire médical” réside dans les résonances fantasmatiques. Dans les mots qui ont été employés par le médecin, certains vont jouer un rôle de détonateur, entrer en collusion signifiante avec des conflits infantiles et réactiver, rappeler des conflits sensibles dans l’histoire du sujet.

16 Un travail clinique possible
Lors des rencontres cliniques, ces patients organisent leur dire en fonction des signifiants auxquels ils ont été sensibles dans l’annonce et qui ont réactivés des traces chez eux. De nombreux souvenirs retrouvés sont dans une équivocité / proximité signifiante avec un point de l’annonce médicale. Cette mise en mot, notamment des expériences de perte, donnée à entendre, a pour fonction de border le traumatisme de la confrontation à la mort.

17 La parole comme seule média
Ce travail de parole permet au patient, dans un deuxième temps, d’affronter le présent avec moins d’angoisse; il permet aussi de réinvestir l’avenir dans une autre position subjective.

18 Une offre et une demande: première rencontre
une écoute psychanalytique est possible à distance de la relation d’aide avec des patients ayant une maladie grave à pronostic létal. A partir d’une demande, je propose un espace de parole au patient et parfois, à partir de ces rencontres, un accompagnement psychothérapeutique peut s’engager.

19 Une écoute des signifiants
Lorsque je rencontre les patients, il y a déjà eu des dires médicaux; je repère ce qui est mis en branle à "l'occasion” de cette parole événementielle du médical à propos de la maladie. J’interroge, dans  l’après-coup de la clinique, les répercussions de l‘annonce du médecin pour un sujet, comment elles s’actualisent dans nos rencontres.

20 Pas de jugement ni d’évaluation
Ce n’est pas le discours exact du médecin qui nous importe, ni une “bonne pratique” en terme d‘annonce.

21 Une méthode se déploie Les processus psychiques mobilisés chez les patients seront envisagées dans le cadre d’entretiens cliniques. J’invite le patient à dire, je travaille à son rythme, à partir de ses évocations, associations, récit de rêves...  Mon unique moyen a été l’écoute,  écoute du discours du patient.

22 Ah le relationnel soignant!!!!!
Mais qu’est-ce que “l’écoute” actuellement lorsque toutes les catégories professionnelles des équipes soignantes hospitalières qui s’intéressent à la “chose psy” utilisent cette méthode, les églises y compris ?

23 Une spécificité de l’écoute du psychologue (clinicien bien sur)
En effet, l’écoute psychanalytique diffère de celle offerte par le soignant en ce qu’elle reste centrée sur le désir et non sur le besoin. Elle permet aux patients de se dire et de s’entendre dire pour, peut-être, mettre du sens sur ce qui n’en a plus.

24 Écoute qui, attelée au champ de la parole et du langage, permet au sujet de dire une vérité subjective, dans la relation transféro-contre- transférentielle. Ce n’est pas parce que le patient est touché gravement dans la réalité de son corps par la maladie et que des convergences de signes font dire aux médecins que statistiquement la “mort est proche”, que l’on doit céder sur la méthode d’écoute du patient et de son discours de souffrance. Je pense qu’il existe un espace de parole intime possible “dégagé d’une réponse médicale”, où l’on se “limite” à être à l’écoute du discours en tant que fait de langage.

25 Une spécificité de l’écoute du psychologue (clinicien bien sur)
En effet, l’écoute psychanalytique diffère de celle offerte par le soignant en ce qu’elle reste centrée sur le désir et non sur le besoin. Elle permet aux patients de se dire et de s’entendre dire pour, peut-être, mettre du sens sur ce qui n’en a plus.

26 Je serai également à l’écoute de mon propre discours et de mes propres associations. Elles font partie intégrante des rencontres, entendues au sens de ““double rencontre” où chacun poursuit la découverte renouvelée d’une méthode dont se déduisent, par l’opérateur du transfert, les formations de l’inconscient”

27 Une spécificité de l’écoute du psychologue (clinicien bien sur)
En effet, l’écoute psychanalytique diffère de celle offerte par le soignant en ce qu’elle reste centrée sur le désir et non sur le besoin. Elle permet aux patients de se dire et de s’entendre dire pour, peut-être, mettre du sens sur ce qui n’en a plus.

28 Une double rencontre [Ce concept de “double rencontre”, développé par C. Stein, renvoie au fait que l’analyste poursuit son analyse au delà du temps des séances. Lors de telles rencontres, les mots et les paroles échangés modifient les deux êtres en présence. En effet, J. Lacan précise que “chaque fois qu’un homme parle à un autre d’une façon authentique et pleine, il y a au sens propre, transfert, transfert symbolique _ il se passe quelque chose qui change la nature des deux êtres en présence”          

29 Contre transfert        Qu’est-ce que l’écoute de ces patients induit sur ma personne ? Des signifiants condensent une mort annoncée et ce que j’ai à traverser, c’est le sentiment d’être entraîné dans la mort du patient. En effet, nous partageons l’angoisse de mort, mais aussi l’impuissance face à la cruauté de la vie et à sa violence.

30 M. De M’Uzan, dans Le travail du trépas  souligne que pour accompagner les personnes en fin de vie, il faut que l’accompagnant soit une personne capable de combler ses besoins élémentaires, ce qui signifie qu’elle accepte qu’une part d’elle-même soit incluse dans l’orbite funèbre du mourant.

31 Le travail du trépas  Il précise qu’à mesure que les capacités de transfert du mourant augmentent, celui-ci concentre peu à peu ses intérêts profonds sur une seule personne _ qui doit être capable de s’exposer sans angoisse excessive au large mouvement captatif qui tend à l’envelopper entièrement, et ce jusqu’à former avec son objet sa “dernière dyade”.

32 Le Champ de la parole et du langage
J. Lacan 1953 : Fonction et champ de la parole et du langage en psychanalyse.

33 1952 Lacan Intervention sur le transfert
“Si Freud a pris la responsabilité _ contre Hésiode pour qui les maladies envoyées par Zeus s’avancent sur les hommes en silence _ de nous montrer qu’il y a des maladies qui parlent et de nous faire entendre la vérité de ce qu’elles disent _ il semble que cette vérité à mesure de sa relation à ce moment de l’histoire et à une crise des institutions nous apparaît plus clairement, inspire une crainte grandissante aux praticiens qui en perpétuent la technique” . Il existe donc des maladies qui parlent et c’est cette parole dont l’analyse est l’écoute.

34 il ne s’agit pas de viser un objet au-delà de la parole du sujet
tenir à ce qui est dit tant par   le patient que par le clinicien, à ce qui nous est adressé comme élément de discours mais aussi aux résonances que la parole ou le silence de l’autre évoque en moi. Ne pas “d’analyser le comportement du sujet pour y trouver ce qu’il ne dit pas”

35 ,Les soignants attribuent des besoins, des demandes des désirs aux patients
En effet, pris par “l’empathie”. De plus, la demande est toujours médiatisée, parfois ambivalente. Évidemment, la sphère hors langage existe (prendre la main, sourire...), tout n’est pas mis en mots, mais si l’on veut en dire quelque chose, nous sommes tenus d’en passer par le langage et par le biais de la parole.

36 Une point de méthode Rien n’existe en dehors du langage dans la mesure où celui-ci est le seul outil de travail dans les rencontres cliniques.

37 Parole vide – parole pleine
Les rencontres avec les patients s’effectuent dans la dimension essentielle de la parole, seule voie d’entrée dans la réalité psychique. La distinction entre “parole vide” et “parole pleine” va permettre d‘asseoir une méthode d’écoute des patients dans les moments difficiles qu’ils traversent.

38 Parole vide La “parole vide”, c’est quand dans son discours, l’analysant soutient son Moi. Rappelons que le Moi, inauguré au stade du Miroir, précipité de ses identifications spéculaires successives, constitue l’aliénation du sujet dans ses images idéales. L’analyste ne répond pas dans le discours de l’analysant, ne fortifie pas son Moi : d’autant plus dans la clinique de la fin de vie, “il n’y a pas de réponse adéquate à ce discours car le sujet tiendra comme du mépris toute parole qui l’engagera dans sa méprise”

39 Parole pleine Tout l’art de l’analyse est de suspendre les fausses certitudes du sujet; l’advenue d’une “parole pleine” est sa visée.

40 Bonjour Ca va? J. M Palmier, dans son ouvrage “Lacan” cite Mallarmé et dit que la “parole vide” ne ressemble qu’à une pièce de monnaie, polie par l’usage, et qui passe, en silence de main en main. Elle est du côté de l’imaginaire, elle s’adresse au double spéculaire du Moi.

41 La parole pleine dévoile la vérité, elle porte en elle le souffle même de la mort. La “parole pleine” s’adresse à l’Autre, se structure dans l’intersubjectivité et permet l’émergence du sujet du désir dans sa vérité. En effet, “il ne s’agit pas dans l’anamnèse psychanalytique de réalité, mais de vérité, parce  que c’est l’effet d’une parole pleine de réordonner les contingences passées en leur donnant le sens des nécessités à venir” A distance de la réalité, la “parole pleine” porte avec elle la vérité du sujet et c’est de l’émergence de cette parole que je me tiendrai à l’écoute avec les patients ayant une maladie grave à pronostic létal

42 “L’inconscient est ce chapitre de mon histoire qui est marqué par un blanc ou occupé par un mensonge : c’est le chapitre censuré. Mais la vérité peut être retrouvée; elle est écrite ailleurs: - Dans les monuments : et ceci est mon corps, c’est à dire le noyau hystérique de la névrose où le symptôme hystérique montre la structure d’un langage et se déchiffre comme une inscription qui, une fois recueillie, peut sans perte grave être détruite; - Dans les documents d’archives aussi : et ce sont les souvenirs de mon enfance, impénétrables aussi bien qu’eux, quand je n’en connais pas la provenance; - Dans l’évolution sémantique : et ceci répond aux stock et aux acceptions du vocabulaire qui m’est particulier, comme au style de ma vie et à mon caractère; - Dans les traditions aussi, voire dans les légendes qui sous une forme héroïsée véhiculent mon histoire; - Dans les traces, enfin, qu’en conservent inévitablement les distorsions, nécessitées par le raccord du chapitre adultéré dans les chapitres qui l’encadrent, et dont mon exégèse rétablira le sens”

43 Instant de dire Dans le champ des patients atteints d’une maladie grave à pronostic létal, le dispositif, à la suite de M. J. Del Volgo, sera celui de “l’instant de dire”. Il s’agit d’un dispositif de travail psychanalytique en milieu médical. La cure type représente ce qui a forgé les outils conceptuels de notre discipline, elle n’est pas le seul dispositif pertinent concernant l’écoute de ce que Lacan appelle le “savoir qui ne se sait pas”. La cure type n’est pas approprié pour l’écoute des patients atteints de maladies graves à l’hôpital.

44 Face à face Le dispositif des rencontres est paradoxal puisqu’il s’agit d’un travail en face à face et allongé dans la mesure où le patient malade est le plus souvent alité. Les rencontres auprès d’un proche du malade se font en face à face.  

45 Un modèle de cure à reprendre
C’est au service du psychanalyste que le cadre a été institué et non l’inverse. L’accès à l’inconscient, seule exigence éthique, autorise l’analyste à aménager le champ de son travail comme il lui convient

46 Un modèle pour le psychologue clinicien
L’instant de dire a pour ambition, en pratique comme en théorie, de rétablir dans ses droits le mythe et le roman du malade sans pour autant les confondre magiquement avec l’étiologie de la maladie. Une telle approche suppose une totale abstinence en matière de causalité. Elle ne vise pas à dire l’exact de ce qui cause la maladie mais le vrai de la maladie du malade.

47 Du sens de l’écoute Il s’agit de porter intérêt à tout ce que dit le sujet de ce qu’il vient de vivre, de répondre à ses préoccupations. Aider le patient à reconstruire les événements traumatiques mais aussi la nouvelle conception qu’il a de lui-même et du monde qui l’entoure Participer au travail d’élaboration, dans une relation intersubjective. A partir de là, les fantasmes qui président aux formations des symptômes peuvent émerger.

48 Ecouter ce qui est dit (la logique de la signification du discours manifeste), sensible à l’émergence des processus inconscients, de la parole dans le lapsus, dans le rêve, dans l’acte manqué et dans le symptôme. Au détour du discours, les signifiants importants sont repérés... les signifiants du désir inconscient du sujet. Cette position d’écoute consiste alors à entendre ce que dit le patient sans savoir qu’il le dit.

49 Écouter moi attentivement en flottant!
L’attention diffuse permet d’écouter le défilé de la parole en se déprenant de la signification des mots, y compris et surtout médicale, pour pouvoir s’abandonner à l’écoute d’un discours en renonçant à la chose dont le sujet semble parler. Il s’agit pour nous d’une nécessité qui “consiste à  prendre les mots et les phonèmes pour ce qu’ils sont, c’est à dire de la matière sonore et à les entendre autrement, en transgressant leurs significations habituelles”

50 L’inversion de la polarité des savoirs
Il est très important que le cadre instauré lors des rencontres restaure la valeur intersubjective de l’échange parlé. Nous sommes à l’opposé d’une instrumentalisation médicale.

51 Demande Dans les rencontres avec les patients, il y a toujours une demande ou une ébauche de demande. En effet, la première rencontre s’effectue généralement en binôme médecin/infirmière. Ceux-ci médiatisent la demande en proposant les “services” du psychologue clinicien. Par la suite, les interventions se font en relation duelle. Même si la parole apparaît comme nécessaire pour la survie psychique d’un nombre important de patient, elle reste difficile pour beaucoup, parfois impossible car vécue comme source de danger.

52 Clinique sous transfert
la dynamique de cette clinique sous transfert; je considère les entretiens avec les patients comme rencontre psychanalytique à part entière car : “elle se déroule tout entière dans ce rapport de sujet à sujet, elle garde une dimension irréductible à toute psychologie considérée comme une objectivation de certaines propriétés de l’individu; (...) le sujet, à proprement parler, et dans ce cadre, se constitue par un discours”

53 Clinique sous transfert
Le discours du patient est ponctué, “approuvé” (c’est une façon de lui communiquer que ce qu’il dit a de l’importance), des mots ou des bouts de phrases peuvent être repris, le comment des événements précisé, des dates interrogées... amèner le patient à historiser son dire. Mais il va être question d’histoire hors temps réel; “histoire où l’inconscient peut apparaître par les rapprochements d’événements dans le récit et non dans la vérité événementielle (...) la vérité du moment est dans ce silence, dans cet oubli et non dans l’événement historique, lequel demeure introuvable hors du champ de sa reconstruction”

54 - Le discours sur la maladie n’est pas la réalité de la maladie
Souvent dans un premier temps, le patient évoque le corps, il a une parole qui renvoie directement aux symptômes corporels. Parfois, le patient souhaite  montrer à quoi correspond son dire dans la réalité. Or, l’approche de la psychopathologie clinique et de la psychanalyse se situe sur un autre plan que celui des mécanismes responsables de la survenue des symptômes corporels. Pour moi, ce à quoi renvoie dans la réalité le discours du patient n’a aucune importance puisque je suis à l’écoute des signifiants du sujet, sollicités lors de la situation d’interlocution mise en place. Tout au plus, le patient dit la façon dont son corps est parlé, tant historiquement qu’affectivement.         

55 Une éthique de l’écoute
la seule façon de conserver le cap du psychique réside dans l’attention portée obstinément aux mots entendus, comme indéfectible sentinelle de “l’univers référentiel” dont elle indique les bornes. La clinique de la fin de vie confronte à “l’amphibologie des discours et à la confusion des registres” c’est pourquoi le discours (et notamment le discours médical sur la maladie et le corps douloureux) est pris en compte uniquement comme fait de langage et ne renvoie pas à la réalité anatomique.

56 Une parole et des actes le corps douloureux va être entendu avec les mots du patient et les mots que le patient pose sur les maux du corps sont l’occasion de dire des fantasmes inconscients. En écoutant les paroles du patient, ses mots à lui, sa version des choses, on recueille une demande d’amour à travers un corps meurtri et instrumentalisé. on change radicalement de registre et la demande prend alors la forme d’un discours dont les termes visent désormais moins le réel du corps malade (jusqu’alors unique enjeu de l’échange avec le médical) que ses aménagements libidinaux.

57 Réel et réalité Pointons d’emblée que la réalité est de l’ordre du réel, c’est un fait. L’objectivation médicale se situe dans ce champ et relève d’une construction excluant la réalité psychique. A contrario, la vérité reste strictement dans le champ de la parole et du langage, elle est jugement, parole portée sur un fait réel. En 1937, Freud écrit : “la relation analytique est fondée sur l’amour de la vérité, c’est à dire sur la reconnaissance de la réalité et qu’elle exclut tout faux-semblant et tout leurre” réalité psychique et non événementielle.     

58 Éthique au travail position éthique renvoie aussi à une certaine qualité de présence qui, auprès des patients, doit être à la fois bienveillante et “neutre” pour favoriser l’émergence d’une parole authentique. Néanmoins, les interventions ont pour finalité d’apaiser le traumatisme causé par la menace de la mort à venir, de faire en sorte que la réalité soit moins menaçante; donc pour ce faire, je participe à l’élaboration.               

59 Une analyse ou une supervision
  Ici, “neutre” signifie non inductrice, non manipulatrice;  “La psychothérapie est-elle, dans son principe même, “un art de l’abstinence” ou mieux encore “un art de l’abstention

60 Écouter mais écoutez moi!
Cet art de l’abstention dont parle P. Traube, est certes une abstention de jugement, mais aussi abstention de volonté et de désir : ”il n’y a rien à attendre, rien à espérer. Pourquoi ? Tout simplement parce que la thérapie est une œuvre de libération et qu’attendre, c’est (s’) enfermer (...) pour accompagner son patient dans la voie du changement, l’accompagnateur professionnel des métamorphoses intimes doit s’abstenir de toute attente quant à ce changement même” Dans le champ d’application qui est le mien, même si je ne suis pas dans une visée psychothérapeutique au sens strict, la tentation est grande de vouloir à la place du patient, vouloir lui imposer ma propre volonté par un jeu de manipulations subtiles. Si la recherche de la “vérité” prévaut en ce qui concerne notre position éthique, il s’entend que le mieux-être et le changement ne peuvent survenir que “de surcroît”. Mais qu’est-ce que le mieux être pour un patient en fin de vie ?  Peut-être serait-il à situer du côté d’un gain symbolique pour le patient, d’un autre positionnement subjectif face au réel de la mort ?

61 Conclusion Ces rencontres psychanalytiques auprès de patients en fin de vie constituent des moments de rupture dans l’enchainement des soins médicaux. Elles sont tout à fait propices aux patients pour dire leur histoire et favorisent, dans l’intersubjectivité, l’émergence d’une parole véhiculant une vérité subjective.       

62 Conclusion Freud : “Ne ferions-nous pas bien d’assigner à la mort, dans la réalité et dans nos idées, la place qui lui convient et de prêter une attention un peu plus grande à notre attitude inconsciente à l’égard de la mort, à celle que nous nous sommes toujours si soigneusement appliqués à réprimer (...) Si tu veux pouvoir supporter la vie, soit prêt à accepter la mort”  

63 Bibliographie BRUERE-DAWSON C. G., “Psychanalyste à l’hôpital”, dans Cliniques Méditerranéennes N° 62, Psychanalyse hors cure,  pp DEL VOLGO M. J., L’instant de dire, le mythe individuel du malade dans la médecine moderne, Erès, Ramonville Saint-Agne. FREUD S., “Psychanalyse et Médecine”, dans Ma vie et la psychanalyse, Paris, Gallimard, 1972, pp HOUBBALLAH A., Destin du traumatisme, comment faire son deuil, Paris, Hachette Littératures. LACAN J., “Fonction et champ de la parole et du langage en psychanalyse”, dans Les Ecrits, Le Seuil, 1966, pp M. De M’Uzan, dans Le travail du trépas