Prophylaxies anti-infectieuses et VIH

Présentation au sujet: "Prophylaxies anti-infectieuses et VIH"— Transcription de la présentation:

1 Prophylaxies anti-infectieuses et VIH
Olivier Bouchaud CHU Avicenne et Université Paris 13, Bobigny

2 objectifs savoir la place majeure du CMX dans la PEC des PvVIH
connaître la différence entre prophylaxie primaire et secondaire connaître le spectre d’action des infections sur lesquelles le CMX a un effet connaître les risques et limites de la stratégie de prophylaxie I contre la TB

3 prophylaxie anti-infectieuse = IO et autres infections
Tout ne peut pas être prévenu !! Équilibre entre risque local (prévalence) et contraintes liées à la prophylaxie Coût, logistique, nombre de cp, efficacité Primaire (I) et secondaire (II)

4 Prophylaxie médicamenteuse
Impératives : Infections bactériennes communautaires pneumocoque, diarrhées aiguës et chroniques Paludisme Toxoplasmose (I et II) Pneumocystose (I & II) Isosporose (I/II) Crytococcose (II) Candidose buccale / oesophagienne

5 Prophylaxie vaccinale
théoriquement plusieurs possibles vaccin pneumocoque PNPT vaccin HPV cancer du col /ano-rectal vaccin hépatite B cirrhose / cancer du foie

6 sans oublier les autres préventions
examen gynéco (et ano-rectal) avec frottis du col /an recherche condylomes / lésions pré-cancéreuses du col / ano-rectales) examen ano-rectal (HSH) /an arrêt tabac limitation alcool limitation exposition solaire

7 : fréquentes en Z tropicale
3 principales causes de mortalité : TB, Toxo, septicémie Gram- + paludisme (Lucas AIDS, 1993: Côte d’Ivoire)

8 Médicament majeur COTRIMOXAZOLE

9 Prophylaxie primaire Cotrimoxazole (Bactrim) Maladies cibles
Toxoplasmose cérébrale Pneumocystose Isosporose Infections bactériennes communautaires Gram- : salmonelles mineures Infections respiratoires, urinaires, méningées, ORL Paludisme au Burundi ≅ 50% de résistance (50% efficacité !) ✖

10 Cotrimoxazole / prophylaxie primaire
Indications = quand débuter ? Stade 2, 3, 4 OMS [pas de critères de CD4] Stade 1 (asymptomatique) CD4 < 350/mm3 CD4 < 500/mm3 ? quelque soient les CD4 ? : bénéfice probable Quelle dose ? Bactrim Forte : TMP 160 mg + SMZ 800 mg Possible chez la femme enceinte éviter 1er trimestre

11 Cotrimoxazole / prophylaxie primaire
Combien de temps ? Tant que CD4 < 350 /mm3 Effets secondaires : allergie ++ sulfamide Plus rare chez pts Africains /Caucasiens Prurit, rash +/- fièvre Gestion: Maintien si réaction mineure baisser la posologie puis réaugmenter progressivement Arrêt (+ pas réintroduire) si : atteinte muqueuse, bulles cutanées très rare

12 Prophylaxie secondaire
Pourquoi ? Récidive maladie cible quasi obligatoire Quand ? À la suite du TTT d’attaque Combien de temps ? Tant que CD4 < 350/mm 3 pour Toxoplasmose et cryptococcose : 200 (100 ?) CD4/mm3

13 Prophylaxie secondaire / TOXOPLASMOSE
Avec quoi ? Bactrim/CMX Forte : 1 cp Couverture combinée de prophylaxie I PCP, isosporose, gram-, Pcq, …

14 Prophylaxie secondaire /PNEUMOCYSTOSE
Avec quoi ? Bactrim Forte : 1 cp/j Alternative: Disulone (Dapsone) : 100 mg/j (lèpre) À combiner avec pyriméthamine pour couvrir prophy. primaire de PCP

15 Prophylaxie secondaire /cryptococcose méningée
Avec quoi ? Fluconazole : 200 mg/j Alternative : amphotéricine B IV 1x/semaine

16 Prophylaxies en discussion
Prophylaxie primaire de la cryptococcose Justification : Fréquence Gravité arguments contre Peu validée (fluconazole, itraconazole) Efficacité mais pas d’impact sur mortalité Risque d’induction de résistance Schéma optimum inconnu Fluco.: 200 mg/j , 100 mg/j , dose hebdomadaire ? Coût « mille feuilles » médicamenteux : observance Non recommandée actuellement

17 Prophylaxie primaire de la tuberculose
Justification: Fréquence Gravité (1ère cause de mortalité) Avec quoi ? INH : 9 mois [12 mois] RIF + PZA : 2 mois Arguments pour : Efficacité (chez IDR +) sur court/moyen terme

18 recommandée au Burundi
Prophylaxie primaire de la TB Arguments contre : Pas d’effet sur mortalité  efficacité avec le temps: Fréquence de retraitement ??? Difficultés pour exclure une TB active ++ Moyens diagnostiques (CT, BAAR…) Si non : risque d’induction de résistance Pb sélection des pts IDR + : mais anergie ++ (bon critère dans PED ?) Observance (9 mois …, « millefeuilles »…) Coût, logistique… recommandée au Burundi

19 Cas du paludisme fréquence dans les zones endémiques
particularité au Burundi : 2 zones endémique : lac + Ruzizi ± vallée basses non endémiques : plateaux/collines haut niveau de résistance aux sulfamides ± 50 % alternative : TPI par méfloquine 15 mg/kg 1 prise pb tolérance malgré dose faible non recommandée par OMS et PNLP CMX reste une option bénéfique ne pas associer TPI Fansidar + CMX

20 Cas de la candidose oesophagienne
pas de prophylaxie secondaire risque résistance au fluconazole prophylaxie primaire ? contrôle candidose buccale TT local ++ 2 à 3 bains de bouche Fluconazole si inefficace relais en poursuivant le TT local 1x/j

21 Cas clinique 1 Mr S, 24 ans, asymptomatique, pas d’ATCD
dépisté à l’occasion d’un paludisme (DIP!) pas de CD4 refuse les ARV (confidentialité !) faut il lui proposer le CMX ? la prophylaxie TB ? autres préventions ?

22 à J12, consulte pour T° 38°2, rash modéré du tronc, prurit
Cas clinique 1 Il accepte le CMX à J12, consulte pour T° 38°2, rash modéré du tronc, prurit bilan : ALAT = 1,8N Explication ? quoi faire ?

23 poursuite CMX + anti-H1 (pas pris ! $$!) et cs dans 3 j
Cas clinique 1 poursuite CMX + anti-H1 (pas pris ! $$!) et cs dans 3 j CS : tableau idem, apyrétique CAT ?

24 passage à CMX « faible » et CS dans 3 j
Cas clinique 1 passage à CMX « faible » et CS dans 3 j CS : régression / à J5 disparition quoi faire ? maintien dose faible ? passage dose forte ?

25 Cas clinique 2 R, 43 ans, diarrhée chronique + Sd cachectique  découverte VIH 40 CD4 bilan : Isospora belli + Giardia Quel traitement ? Posologie ?

26 CMX Forte 3 cp/jour + metronidazole 500 mg x 3/j pour 15 jours
Cas clinique 2 CMX Forte 3 cp/jour + metronidazole 500 mg x 3/j pour 15 jours à J15 relais par CMX F 1 cp + TDF+3TC+EFV 2 semaines après arrêt, récidive CAT ?

27 Cas clinique 2 reprise CMX F 3 cp/j/15 jours puis relais par 2 cp/j jusqu’à > 100 CD4/mm3 puis 1 cp/j

28 examen RAS sauf candidose buccale TDR + Diagnostic probabiliste ?
Cas clinique 3 T, 62 ans, consulte pour amaigrissement avec gène pour avaler (recrache aliments et salive) examen RAS sauf candidose buccale TDR + Diagnostic probabiliste ? bilan de confirmation ? traitement ?

29 Candidose oesophagienne pas de bilan / TT d’épreuve
Cas clinique 3 Candidose oesophagienne pas de bilan / TT d’épreuve fluconazole 400 mg J1 puis 200 mg/j/10 j puis relais par bains de bouche fungizone/ovule daktarin 1x/J jusqu’à > 200 CD4

30 L’essentiel à retenir CMX : pilier de la prophylaxie
spectre large des infections cibles indications larges au CMX tous les PvVIH ? paludisme pris en compte par CMX prophylaxie TB intéressante mais bénéfice/risque moins bon vaccin VHB si Ag Hbs NEG ARV précoces = dépistage large soyez DIP !!!