In aceasta prezentare au fost incluse materiale pregatite de dna Conf

Présentation au sujet: "In aceasta prezentare au fost incluse materiale pregatite de dna Conf"— Transcription de la présentation:

1 Notiuni generale despre tabagism si interventiile pentru obtinerea sevrajului tabagic

2 In aceasta prezentare au fost incluse materiale pregatite de dna Conf
In aceasta prezentare au fost incluse materiale pregatite de dna Conf. Dr. Antigona Trofor

3 Source: Favre-Trosson JP, Le Tabagisme, 1993,33
TUTUNUL Familia Solanaceae Gen Nicotiana (100 specii) Nicotiana rustica Nicotiana tabacum Descrisa de Carl Linnaeus in 1762 Source: Favre-Trosson JP, Le Tabagisme, 1993,33

4 ANTICHITATE -1492 Primii consumatori reali de tutun sunt consideraţi a fi indienii (in pipe in forma de Y- denumite tobaga ) 1492, Christopher Columbus este considerat a fi prima persoană din afara celor două Americi care a văzut, mirosit şi atins frunzele de tutun. 1493, Rodrigo de Jerez a devenit primul, european, consumator de tutun. Întors din cea de a doua călătorie cu Columb , a fost condamnat la trei ani de închisoare de către inchiziţia spaniolă, deoarece a fumat în public. A devenit astfel prima “victimă” a luptei antifumat.

5 1493 – 1600 Tutunul s-a impus iniţial ca plantă ornamentală
şi medicinală Jean Nicot , ambasadorul Franţei la Lisabona a trimis Catherinei de Médicis tutun pentru tratamentul migrenelor   Sir Walter Raleigh: aduce tutunul în Anglia , popularizându-l la curtea reginei Elisabeta I.    Regele James I publică tratatul său , “A Counterblast to Tobacco ‘ . In el tutunul este descris ca obiect al lui satan şi interzice consumul de tutun în berăriile din Londra .   Michael Feodorovich: Primul ţar Romanov, a declarat utilizarea tutunlui “păcat de moarte “ şi a interzis posesia acestuia . Sursa : Lemaire JF. Que sais-je n° 1859, Encyclopédie du tabac et des fumeurs, 1970.

6   Sir Walter Raleigh: aduce tutunul în Anglia , popularizându-l la curtea reginei Elisabeta I.    Regele James I publică tratatul său , “A Counterblast to Tobacco‘ . In el tutunul este descris ca obiect al lui satan şi interzice consumul de tutun în berăriile din Londra .   Michael Feodorovich: Primul ţar Romanov, a declarat utilizarea tutunlui “păcat de moarte “ şi a interzis posesia acestuia .

7 1832  prima ţigară rulată aparţine unui soldat egiptean în timpul războiului Turco-Egiptean. “ Papirossi “ 1856  Prima fabrică de ţigarete a fost deschisă de un veteran al războiului din Crimeea , Robert Golag , în Walworth Anglia. Tutunul devine important în comerţul Americii de Nord. In Franţa , tutunul importat era prelucrat doar în fabricile regale (monopoI); 7000 de tone erau “tocate” anual . 1864, prima fabrică de ţigarete în USA – 20 miliarde de ţigarete/an.

8 1901- PRESENT 1914  în timpul Primului Război Mondial se introduce raţia de ţigarete pentru soldaţi. Dreptul de a fuma este cerut de tot mai multe femei . Consumul mondial de tutun a crescut de la 1000 miliarde în 1940 la 5500 miliarde de ţigarete în 2000. Source : The tobacco Atlas; WHO, 2002, ISBN

9

10 DESCHIZATORII DE DRUMURI Sir Richard Doll; Austin Bradford Hill; Richard Peto; Sir John Crofton
Momente importante 1. Fumatul este un factor cauzal in cancerul pulmonar (1951) 2. Studiul prospectiv pe medici britanici (1955) Primul studiu bazat pe dovezi stiintifice asupra efectelor nocive ale fumatului asupra sanatatii (Royal College of Physicians) Fumatul pasiv risc pentru cancerul bronhopulmonar

11 Compoziţia fumului de tutun
NICOTINA- provine din frunzele de tutun-(arome, savori diferite)-lichid incolor, solubil in apa, usor absorbit in piele si mucoase. Efecte cardio-vasculare:HTA, efect constrictiv asupra vascularizatiei Efecte cerebrale: stimularea SNC

12 PREVALENŢA FUMATULUI In Regiunea Europeană OMS In Statele Unite
In 2001, aproximativ 30% din populaţia adultă fumau regulat (38% dintre bărbaţi şi 24% dintre femei ). In Statele Unite In 2003, 21.6% dintre adulţi fumau regulat —24.1% dintre bărbaţi şi 19.2% dintre femei. 22% din liceeni fumeaza (high-school studenti) Aprox 20% din populatie = fosti fumatori (≈45 mil) In Romania Prevalenta a crscut: 25,9% în 1989 => 36,1% în 2000.(48% bărbaţi şi 25% femei). 20,8% dintre adolescenţi fumează ( peste 15 ani )- 2000 Prevalenţa fumatului în licee = 18% In Franta 33% fumatori : 42 % barbati, 31% femei 25 % din femeile insarcinate, 50% din tinerii de ans au fumat

13 DE CE NE PREOCUPA FUMATORII ?
Tabagismul - Problema majora de sanatate publica Speranta de viata scade: cu 5-8 ani la cei care nu se imbolnavescsi ani la cei care se imbolnavesc! Argumente economice: costul ingrijirilor medicale ale bolilor cauzate de fumat Mortalitatea : 1 deces din 9 este datorat fumatului fumat = cea mai importanta cauza evitabila in tarile dezvoltate (1/3 din decesele barbatilor de varsta medie)

14 Tabagismul - morbiditate
Cancerul bronhopulmonar: incidenta124%oo Din acestea sunt datorate fumatului : La barbati 85%=risc x22, La femei 30%=risc X12 Durata fumatului este mai importnata decat doza; Durata X2 = risc X 20 Consumul zilnic X 2 = risc x 2 Bolile cardiovasculare: Incidenta 108%00 Sunt datorate fumatului : la barbati 40%, la femei 11% Bolile pulmonare cronice: incidenta 90%oo emfizemul pulmonar , bronşita şi bolile obstructive cronice

15 Tabagismul - morbiditate
Tabagismul pasiv: Copii % riscul de infectii respiratorii Riscul de cancer bronhopulmonar 26% Riscul de accidente cardiovasculare cerebrale 30% La femeia insarcinata: Creste riscul de retard de crestere intrauterina X2 riscul de moarte subita a sugarului (SIDS) Astm DAR: doar 40% se opresc din fumat la inceputul sarcinii (doar 5 % dupa aceea); DOAR 20% raman in sevraj complet, 40% fumeaza la 6 luni, restul mai tardiv

16 Fumatul şi sănătatea Efecte pe termen lung: Boli respiratorii;
Boli cardiovasculare; Boli oftalmologice, digestive, orale, urinare şi osteoarticulare; Diferite tipuri de cancere; Scade imunitatea; Consecinţe negative asupra fertilităţii, sarcinii şi fătului.

17 Fumatul şi aparatul respirator
Afectează dezvoltarea pulmonară (în caz de expunere prenatală); Creşte reactivitatea bronşică, datorită acţiunii iritante; Creşte nr. celulelor neuroendocrine în plămân; Modifică răspunsul imun.

18 Aparatul respirator Bronhopneumopatia cronică obstructivă
Cancerul bronhopulmonar Astmul bronşic Infecţii respiratorii frecvente

19 Adapted from Fletcher and Peto, Burrows

20 CBP – 2 studii de referinţă
Fumatul determină apariţia cancerului E.L. Wynder, E.A. Graham, JAMA 1950; 143: R. Doll, A.B. Hill, Br Med J 1952; 2:

21 CBP şi durata fumatului
Numărul de ţigarete fumate / zi Durata fumatului (ani) 1-10 11-19 20 21-30 > 30 21-30 2.9 6.7 13.6 18.4 18.9 31-40 7.9 19.2 19.2 26.5 25.3 41-70 10.0 17.0 25.1 34.3 38.8 L. Garfinkel, Cancer Res 1988;48:

22 Diverse forme de cancer
Cancerul pulmonar Cancerul laringian Cancerul de colon Cancerul de pancreas Cancerul de esofag Cancerul gastric Cancerul renal Cancerul cavităţii bucale Cancere din sfera genitală (prostată, penis, col uterin, sân

23 Infecţii ale tractului respirator mai frecvente
(compuşii chimici din fumul de ţigară afectează mecanismele de apărare ale organismului) Pneumonii Bronşite cronice Alte infecţii respiratorii

24 Boli cardio-vasculare
Hipertensiunea arterială sistemică Ateroscleroza Arteriopatiile obliterante ale membrelor Anevrismele - arteriale Cardiopatia ischemică cronică Accidente vasculare cerebrale Tulburări de ritm cardiac (îndeosebi fibrilaţia ventriculară) Moartea subită Stenoze de arteră carotidă Trombangeita obliterantă Buerger

25 Fumatul şi osteoporoza
Se cunoaşte de mult că fumatul reprezintă un factor de risc pentru osteoporoză la femei, dar noile studii (două în Suedia şi China) au descoperit că fumatul accelerează eroziunile osoase şi la bărbaţi. Studiul din China demonstrează, pentru prima dată, faptul că şi fumul inhalat pasiv poate creşte semnificativ riscul pentru osteoporoză şi fracturi, atât la femei cât şi la bărbaţi. Deşi fumatul a fost anterior corelat cu densitatea osoasă joasă la bătrâni, fumătorii tineri au de asemenea pierderi semnificative ale densităţii osoase.

26 Influenţe ale fumatului asupra vieţii sexuale:
Bărbaţi: Scăderea libidoului şi potenţei sexuale Infertilitate Reducerea numărului de spermatozoizi şi motilităţii acestora Femei: Amenoree secundară Instalarea precoce a menopauzei Interacţiunea cu pilula contraceptivă

27 Fumatul pasiv Creşterea riscului de boli respiratorii atât la copil cât şi la adult. Creşterea riscului de afecţiuni cardiovasculare la adult. Creşterea riscului de cancer pulmonar.

28 Sevrajul Tabagic - un beneficiu sigur !!
DUPA sevraj..... scad la jumatate: La 5 ani riscul de deces prin boala ischemica Dupa 5-10 ani riscul de cancer bronhopulmonar

29 ROLUL CADRELOR MEDICALE
informarea si consilierea pacientilor asupra efectului nociv al fumatului alegerea momentului optim pt. sfatul minimal : imbolnavirea, sarcina, etc. personalizarea actului medical (istoricul familial, alti factori de risc, expunere pasiva a copiilor) recomandarea de a renunta la fumat, trimiterea la specialistul pneumolog, cunostinte despre prescriptia medicala, urmarirea tratamentului.

30 Tabagismul si medicii : o poveste de dragoste tragica
Bulgaria 52% din medici fumează Estonia 42% din medicii de sex masculin fumează Ungaria 41% din chirurgi fumează Letonia % din medicii de sex masculin fumează Rusia % din medicii de sex masculin fumează In SUA scaderea fumatului la medicii generalisti a dus la scaderea numarului de fumatori in populatia generala Fumatorii Medicii 1/3 de pacienti fumeaza Doar 10% stiu despre treapia de substitutie nicotinica 30% vor “sa se lase” < 1 caz pe saptamana vazut pentru sevraj tabagic Femei insarcinate ++

31 DEPENDENTA Se dezvolta in relatie cu abuzul de substante psihoactive, desi savantii citeaza si munca, mancarea, TV drept comportamente addictive. Dependenta nicotinica prin stimularea psihointelectuala si dezordinile psihice minore determina manifestari de dependenta compulsiva fizica si psihologica

32 DE CE FUMEAZA OAMENII? Se reduce stresul Se reduce plictiseala
distractie/placere socializare* cresterea atentiei si a capacitatii de concentrare controlul greutatii* Femeile raporteaza un spor ponderal mai mare ca al barbatilor.

33 DEPENDENTA TABAGICA O BOALA INREGISTRATA
Cei mai multi din fumatorii de tigari obisnuite devin dependenti fizic si psihic, continua fumatul si intimpina dificultati in a renunta la fumat chiar si atunci cind sint motivati sa il opreasca. Dependenta tabagica (WhO ICD 10) Dependenta nicotinica (APA DSM IV)

34 ADDICTIA SI FUMATUL Criteriile dependentei de drog Fumat
auto-administrare la animalele de  experienta cresterea satisfactiei  continuarea utilizarii in ciuda efectelor  recadere secundar abstinentei  dezvoltarea tolerantei  dependenta fizica/psihica 

35 FACTORI SOCIALI, PSIHOLOGICI SI CULTURALI CONTRIBUIE LA DEPENDENTA TABAGICA
Disponibilitate Cost relativ Presiuni sociale Consecinte legale Marketing/publicitate(reclame)

36 DEPENDENTA 1. Nicotina 2. Heroina 3. Cocaina 4. Alcool 5. Cafeina

37 RENUNTAREA LA FUMAT SEVRAJ TABAGIC
iritabilitate, furie, frustrare neliniste anxietate/tensiune stari depresive dificultati de concentrare insomnie (se trezeste noaptea) dorinta sau nevoia de a consuma tutun* apetit crescut, in special pentru alimentele dulci crestere ponderala * Predictie de recadere 3 – 6 saptamini

38 FALS SD.DE SEVRAJ Descresterea energiei la munca, activitate fizica,mentala. Modificari de dispozitie Sd.de sevraj se poate instala la cateva ore de la intreruperea fumatului si atinge un nivel maxim la 2 saptamani.

39 ASOCIERI SDR. DE SEVRAJ mai sever la marii fumatori;
tentative esuate de a intrerupe consumul agravate de stres si plictiseala imbunatatite prin exercitiu, sport imbunatatite prin evitarea mediilor in care se fumeaza in mod obisnuit imbunatatite prin medicatie

40 Abstinenta fizica - Severitate
1. ALCOOL 2. HEROINA 3. NICOTINA 4. COCAINA 5. CAFEINA

41 Modificarile fizice determinate de renuntarea la fumat
scaderea ratei metabolismului (~8%) scaderea nivelelor de adrenalina& cortizol reducerea functiei cognitive scaderea frecventei cardiace (8 – 10 bpm) modificari EEG ( cresterea amplitudinii undelor alfa lente) Tremor redus scaderea ratei de metabolizare a cafeinei sau a altor droguri; cresterea temperaturii, ulceratii bucale, accentuarea tusei, constipatie Scaderea nivelului de nicotina nu are numai efect psihologic

42 Renuntarea este foarte dificila!
Doar 2-3% dintre fumatori reusesc spontan abstinenta pe termen lung! 75% dintre cei cu addictie la alte droguri gasesc dificil sa renunte la fumat!

43 Interventii medicale in vederea renuntarii la fumat.

44 Tipuri de intervenţii Aprecierea motivatiei
Sfatul minimal: 3-5 minute; MF/nurse/dentisti/psihologi/farmacisti. Consiliere de specialitate minute; Consiliere de grup Prescriptie/terapie comportamentala Materiale auto-ajutatoare. Alte (acupunctura, hipnoza, talazoterapie) Global putine evaluari precise a eficacitatii

45 Hollis, J.F et al. (1991). . Preventive Medicine, 20:497-507.
Referinte: USDHHS (1994). Tobacco and the Clinician: Interventions for Medical and Dental Practice: Monograph 5.. Hollis, J.F et al. (1991). . Preventive Medicine, 20: Janz, et al. (1987).. American Journal of Public Health, 77: Folsom, A.R. & Grimm, R.H. (1987). American Journal of Public Health, 77: Kottke, T.E., et al. (1990).. Journal of the American Medical Association, 259:

46 Ce reprezintă sfatul antifumat?
O sumă de indicaţii verbale de a opri fumatul, la care se pot adăuga informaţii despre efectele dăunătoare ale fumatului “Cel mai bun lucru pe care il puteti face pt.sanatatea dv.este oprirea fumatului.Si va sfatuiesc sa o faceti cat mai repede.Cu cat mai repede, cu atat va fi mai bine.” Una din cele mai ieftine intervenţii medicale Randament redus: 1 din 40 de fumători ajung să renunţe

47 Cine poate oferi sfatul antifumat?
Orice doctor sau reprezentant de personal medical mediu căruia i se adresează un pacient fumător, poate oferi o scurtă recomandare de renunţare la fumat.

48 Contraindicatii ale tratamentului farmacologic
Sarcina: profilul de securitate necunoscut Bupropion,vareniclina Date inca insuficiente pt terapia de substitutie Boli cardiovasculare In faza acuta analiza risk/beneficiu de evaluat La pacientii stabili – sigurantaOK De evitat bupropionul: Asocieri cu inhibitorii MAO, tulburari ale comportamentului alimentar, Convulsii HTA – atentie la bupropion Boli renalecronice – evitarea vareniclinei

49 Evalueaza riscurile de esec
Cauze medicale Boli mentale Sindrom depresif Alcoolici Alte toxicomanii Socio-economice Relatii cu anturajul Prevalenta fumatului in mediu Situatie sociala (risc f ridicat la cei cu situatie precara) Analizeaza frica de consecinte: ingrasarea In medie 2.8 kg/ B si 3.8 kg /F Uneori majora >10 Kg la 10% din B 13% din F 30 tigari = 300 cal Sevrajul modifieca comportementul alimentar, creste secretia de insulina creste apetitul.

50 Terapia farmacologica a dependentei de nicotina

51 Clasificare Terapia de substitutie nicotinica Bupropion Vareniclina
Mecamylamina Acetat de argint Glucoza Antidepresive: Nortriptylina Clonidina Rimonabant Vaccinul nicotinic

52 Tratamentul cu substituienti nicotinici (TSN)
Repere generale: o solutie logica: organismul primeste NICOTINA in continuare, insa dintr-o alta sursa. absorbtia este predominant venoasa: nivel sanguin mai redus al NICOTINEI, afectare cerebrala intarziata (minute) durata terapiei: 3-6 luni efecte secundare: minime

53 TSN - Repere generale avantaje: se pot administra si la gravide, adolescenti, batrani, pacienti cu afectiuni cardio-vasculare, cerebro-vasculare, contraindicatii ale bupropionului. precautii: gravide (influenta negativa asupra functiilor placentare si dezvoltarii fatului) tineri <18 ani: programe de consiliere individualizate boli cardio-vasculare: infarct miocardic recent, angina instabila

54 Cum functioneaza NRT? NRT furnizeaza doar atata nicotina cat e necesar pentru a ameliora simptomele de abstinenta si de dorinta de a fuma, dar nu suficienta pentru a reinstala dependenta Cum ajuta NRT? NRT dubleaza sansa de reusita numai prin proprie vointa.

55 Aide au Sevrage Tabagique Méthodes médicamenteuses
Traitements de substitution : Indication : fumeurs dépendants (Fagerstrôm > 6) Contre-indications : Enfants, hypersensibilité à la nicotine, IDM en phase aigue, Angor instable, Arythmies cardiaques sévères et AVC récents. Choix du dosage Corrélé à la consommation tabagique Initié sur 3- 4 semaines puis décroissance progressive / 3 sem. Choix de la présentation : Femmes enceintes, Pathologies cutanées, Tolérance digestive, Gestuelle, Durée d’action, Prix Surveillance des signes de surdosage ou de sevrage

56 Portofoliul produselor NRT
Patch NRT Guma NRT

57 Portofoliul produselor NRT
NRT tablete NRT inhalator NRT spray nazal

58 Clonidina reduce simptomele de sevraj nicotinic
agonist partial al receptorilor α2 centrali antihipertensiv/antimigrenos efecte secundare: gură uscată, somnolenţă doze progresiv crescande: 25 mg x 1-2-3/zi, la 3 zile – seara eficienta buna vs placebo.

59 Nortriptilina alte antidepresive: Doxepin, Fluoxetin
antidepresiv triciclic - solutie de rezerva, datorita efectelor secundare. 3 studii –rata de succes 30% fata de placebo (12%)- Ph.Tonnensen-2004 alte antidepresive: Doxepin, Fluoxetin indicatii limitate: pacienti cu restrictie la alte terapii, costuri mici.

60 Mecamylamina antagonist al nicotinei
efecte secundare anticolinergice: constipatie 2 studii pe loturi mici*: M + NRT patch vs NRT patch: 37,5% vs 4,2% - abstinenta la 1 an M+NRT patch (40%) vs M (15%) vs NRT patch (20%) vs placebo (15%) IDEM lobelina

61 Acetat de argint functioneaza aversiv: gust neplacut in combinatie cu fumul de tigareta. 2 studii vs. placebo pe cazuistica restransa* * Cochrane Database- Lancaster t. Stead T.F.-2000

62 Glucoza Studiu* dublu-orb placebo controlat – rata de succes la 4 sapt dupa sevraj: NRT plasturi + dextroza tb (49%) vs dextroza tb + plasturi placebo ( 44%) vs tb placebo + plasturi NRT (36%) vs plasturi + tb placebo (30%) Adaosul de glucoza in alimentatie - creste rata de succes a sevrajului tabagic * West and Willis N.-Psychopharmacology, 1998; 136(2),201-4

63 Alte terapii farmacologice
RIMONOBANT - antag. al receptorilor SNC pt. canabinoizi - anuleaza apetitul crescut din perioada sevrajului si creeaza o productie crescuta de dopamina - (efect in producerea placerii/dependentei) + scade dorinta de a fuma. medicamentul a fost comercializat mai mult în Franţa, fiind apreciat pentru efectele sale benefice în privinţa obezităţii şi a reîngrăşării după curele de slăbire, bazat pe rolul canabisului asupra apetitului. administrarea lui în renunţarea la fumat nu s-a însoţit de creştere în greutate. acest medicament nu îl avem în România.

64 BUPROPION (1997) antidepresiv, care intervine asupra circuitelor neurologice implicate in producerea dependentei de nicotina, influentand transmisia nervoasa prin intermediul mediatorilor de tip dopaminergic si noradrenergic. efecte adverse: cefalee, insomnie, greata, voma, uscaciunea gurii contraindicatii: varste <18, insuficienta hepatica, renala, sarcina, anorexie/bulimie nervoasa, epilepsie, convulsii in copilarie, AVC, TCC, afectiuni psihiatrice sub tratament cu IMAO, adm. concomitenta de fenitoin, cortizon, cimetidina, antiaritmice, teofiline. dozaj: 1 tb/zi 3 zile, apoi 1tbx2/zi, 7- 9 sapt.(1 tb =150mg) efect bun asupra sdr. sevraj. combinarea cu plasturi nicotinici - randament crescut. Poate permite o rata de abstinenta de pina la 30% la un an

65 VARENICLINE medicament nou, performant, scade dorinta de a fuma si diminua simptomele datorate sdr. de sevraj. afinitate pt. receptorul nicotinic α4β2 (AGONIST) -stimularea eliberarii partiale de dopamina si (ANTAGONIST) - impiedica stimularea receptorului nicotinic de catre nicotina.(scade fenomenul de “recompensa”) eficienta maxima: 44%. efecte adverse: greata, cefalee, insomnie, sdr. dispeptic. fara interactiuni medicamentoase semnificative. uneori, la finele tratamentului: iritabilitate, insomnie, depresie, tendinta reluarii fumatului. dozaj: 0,5 mg/zi, 3 zile, apoi 0,5mg x2/zi, 4 zile, apoi 1mgx2/zi pana la 12 sapt - durata tratamentului.

66 Noi abordari medicatie imbunatatita ex : VARENICLINE
mai buna utilizare a medicatiei existente combinatii de diferite produse NRT administrarea de NRT adjuvant pana la data renuntarii utilizarea prelungita a NRT, daca e necesar NRT pentru a ajuta la reducerea fumatului acces mai bun la terapie/sprijin psihologic linii telefonice de ajutor pro-active sprijin psihologic in asistenta primara si secundara

67 ALTE TERAPII Vaccinul nicotinic: principiul vaccinarii impotriva Nicotinei principalul motiv (dependenta) pt. care renuntarea la fumat esueaza. imunitatea dezvoltata depinde de doza de vaccin/nivelele de nicotina din sange. Practic, ar fi necesară vaccinarea periodică, tot timpul vieţii; din acest motiv, în prezent, metoda nu mai suscită acelaşi entuziasm ca în momentul descoperirii ei.

68 Rolul reducerii fumatului
Reducerea in sine a fumatului are probabil putine beneficii, dar… poate creste motivatia de a renunta mai tarziu poate usura renuntarea ulterioara prin reducerea dependentei de nicotina din tigari

69 Reducerea Nocivitatii (Harm reduction)
Principiul: ”subiectului dependent sa i se ofere substanta intr-o forma pura, administrata printr-o modalitate sigura, pe o cale igienica” * Alternativa disperata la fumatul de tigarete produse cu structura cvasimedicinală, denumite şi recreaţionale (conţinand doar nicotina) procurate în principal în circuitul farmaceutic