LIRPOS URAC30 L’essentiel sur la corticothérapie Echange et discussion entre Neurologues et Rhumatologues H. RKAIN, F. ALLALI, N. HAJJAJ-HASSOUNI Service.

LIRPOS URAC30 L’essentiel sur la corticothérapie Echange et discussion entre Neurologues et Rhumatologues H. RKAIN, F. ALLALI, N. HAJJAJ-HASSOUNI Service de Rhumatologie, Hôpital El Ayachi, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc Staff multidisciplinaire Service de Neurologie B, Hôpital des Spécialités, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc Rabat, le 17/06/14 *

Objectifs Rappeler la place de la corticothérapie en Neurologie
Définir les modalités pratiques relatives aux: Bolus IV de corticoïdes: bilan pré-perfusion, déroulement Corticothérapie prolongée : bilan préalable, mesures adjuvantes Sevrage cortisonique Ostéoporose cortisonique Transmettre quelques messages divers: Vaccination, myopathie cortisonique, chronothérapie

Définir les modalités pratiques relatives aux: Bolus IV de corticoïdes: bilan pré-perfusion, déroulement Corticothérapie prolongée : bilan préalable, mesures adjuvantes Sevrage cortisonique ostéoporose cortisonique Transmettre quelques messages divers: Vaccination, myopathie cortisonique, chronothérapie

Rappel: Activité des corticoïdes
F. Pilon. Actualités pharmaceutiques, 503; Février 2011

Vascularites cérébrales IIaires aux vascularites systémiques
H de Boysson. Presse Med. 2012; 41: 1071–1083

Vascularites cérébrales IIaires aux maladies de système
H de Boysson. Presse Med. 2012; 41: 1071–1083

Horton Traitement d’attaque
1 mg/kg par jour en cas de complications vasculaires 0,5 à 0,7mg/kg par jour dans les autres cas Corticothérapie à dose alternée Pas de bénéfice supérieur de corticothérapie par voie intraveineuse L. Sailler et al. La Revue de médecine interne 34 (2013) 431–437

Horton Traitement d’attaque
Indications des perfusions de Méthylprednisolone Vascularite particulièrement active Menace vasculaire (diplopie, amaurose transitoire, accident vasculaire cérébral, ischémie critique de membre, etc.) L. Sailler et al. La Revue de médecine interne 34 (2013) 431–437

Horton La phase de décroissance rapide de la corticothérapie dure de quatre à six semaines La phase de décroissance lente se fait par palier de 2,5 mg tous les mois jusqu’à la dose de 10 mg/j, puis de 1 mg jusqu’à une dose dite « d’entretien », de durée éminemment variable 5 et 10 mg/j L. Sailler et al. La Revue de médecine interne 34 (2013) 431–437

NB: Schéma classique de dégression Risques cardiovasculaires plus fréquents
Diminution de 10 % de la dose antérieure tous les 10 à 15 jours, ou de 2,5 mg toutes les 2 semaines Une corticothérapie d’entretien (5 mg/j ou 0,10 à 0,20 mg/kg/j) est souvent maintenue plusieurs années, en fonction de la gravité initiale ou d’éventuelles rechutes antérieures

Behcet C. Comarmond et al. La Revue de médecine interne 35 (2014) 126–138

Vascularites cérébrales
La corticothérapie: Un traitement d’attaque associant une corticothérapie à 1 mg/kg (éventuellement précédée de bolus de méthylprednisolone) Doit être baissée progressivement et prudemment Doit être maintenue pour une durée totale de 18 à 24 mois H de Boysson. Presse Med. 2012; 41: 1071–1083

Myasthénie Formes invalidantes (faiblesse ou troubles bulbaires non corrigés par les anticholinestérasiques, retentissement important sur la qualité de vie) Corticoïdes (plutôt sujet jeune) 1 mg/kg/j, 4 à 6 semaines, à atteindre progressivement sur 2 semaines, car risque d’aggravation ; réduction progressive (0,5 mg/kg à 3 mois, 10 mg à 12 mois) B. Eymard et al. La Revue de médecine interne xxx (2013) xxx–xxx

Évaluation initiale Prise en charge thérapeutique Suivi

En cours de validation

Cohorte démarrée en 1987, évaluation tous les 4 ans
2000 patients lupiques 10 principales études cliniques de la cohorte Prédnisone et athérosclérose, thrombose

Prednisone and Organ Damage

Phase aiguë Traitement oral par Prédnisone à la dose de 1 à 1,5 mg/kg par jour. Une fois la rémission clinique et la normalisation des CPK obtenues, en règle générale après au minimum 4 semaines, la dose de corticoïde peut être diminuée de façon progressive. A. Tournadre. La Revue de médecine interne xxx (2013) xxx–xxx

Bolus intraveineux de Méthylprednisolone
Alternatives Corticoïdes sous forme alternée ou intermittente à forte dose par Dexa-méthasone Bolus intraveineux de Méthylprednisolone A. Tournadre. La Revue de médecine interne xxx (2013) xxx–xxx

Définir les modalités pratiques relatives aux: Bolus IV de corticoïdes: Bilan pré-perfusion, déroulement Corticothérapie prolongée : Bilan préalable, mesures adjuvantes Sevrage cortisonique Ostéoporose cortisonique Transmettre quelques messages divers: Vaccination, myopathie cortisonique, chronothérapie

Bolus cortisonique Modalités d'administration
À adapter selon l’indication et le patient : Perfusion dans 500 mL de G5% sur 3 h, 1 à 3 jours consécutifs, de SOLUMÉDROL, 300 mg à 1 g, par exemple. Régime sans sel et apport de potassium.

Bolus cortisonique L’injection doit-être réalisée en un minimum de deux à trois heures du fait des risques d’une modification trop rapide du pool potassique pouvant entraîner des évènements cardiovasculaires sévères : les troubles du rythme cardiaque avec risque de mort subite TA Szwebel et al. Risque cardiovasculaire d’une corticothérapie. Presse Med. 2012; 41: 384–392

Corticoïdes et risque cardio-vasculaire
Étude de cohorte évaluant l’incidence d’événements cardiovasculaires dans une population de adultes supérieurs à 40 ans recevant un traitement par glucocorticoïdes et adultes ne recevant pas de glucocorticoïdes pendant une durée de quatre ans. La dose journalière de glucocorticoïdes a été quantifié comme faible (par inhalation, nasales et topique seulement), moyen (voie orale, rectale ou parentérale à des doses < 7,5 mg équivalent prednisolone par jour) ou élevé ( 7,5 mg équivalent prednisolone par jour). TA Szwebel et al. Risque cardiovasculaire d’une corticothérapie. Presse Med. 2012; 41: 384–392 D’après Walker B R Eur J Endocrinol 2007;157: *

Reflexes obligatoires
Pré-perfusion Reflexes obligatoires Vérifier obligatoirement le checklist avant de démarrer chaque perfusion; Vérifier que la prescription médicale et la CAT en cas de problème(s) sont présentes, claires et signées; Réexpliquer au patient l’obligation de mentionner tout symptôme pouvant/ allergie ou complication cardiovasculaire.

Triade: Patient- infirmier- médecin
Patient: Bien informé et averti Doit être prévenu des éventuelles réactions a la perfusion Doit appeler en cas d’apparition d’évènements Infirmier Bien informé/ terrain du patient, perfusions antérieures Bien entouré/ équipe médicale Bien préparé/ CAT claire et materiel nécessaire à côté Médecin A côté Prescription claire et signée CAT claire

Pré-Perfusion Demander au patient de vous signaler tout symptôme pouvant traduire une réaction allergique: Difficultés respiratoires Gonflement de la langue et des lèvres Maux de tête Chaleur et/ou de frissons Rougeurs et/ou prurit Nausées et/ou vomissements Picotements du nez et/ou éternuements Picotements dans la gorge Douleurs et/ou battements cardiaques anormalement rapides, etc…

Bolus cortisonique Effets indésirables Mesures préventives
Risques cardiovasculaires immédiats des bolus (troubles du rythme) Chez tous les patients, avant bolus : Examen clinique orienté avec prise de la pression artérielle PA, kaliémie, créatinine, ECG Pas d’apport de potassium systématique (sauf si hypokaliémie préexistante ou prise concomitante de traitement hypokaliémiant) Discuter antiagrégant plaquettaire TA Szwebel et al. Risque cardiovasculaire d’une corticothérapie. Presse Med. 2012; 41: 384–392

ECG une augmentation, ou au contraire un ralentissement du rythme cardiaque ont été constatés lors de l'administration des bolus corticoïdes Avant chaque perfusion, un ECG est recommandé, en raison du risque de ces modifications du rythme cardiaque

Bolus cortisonique Effets indésirables Mesures préventives
Risques cardiovasculaires immédiats des bolus (troubles du rythme et SCA) Chez patients à risques (HTA, coronaropathie, troubles du rythme ou de la conduction, insuffisance rénale) : Bolus moins rapide et apport de potassium avec suivi biologique ATCD cardiopathie ou insuffisance rénale : ECG et kaliémie dans les 48 h suivant le bolus TA Szwebel et al. Risque cardiovasculaire d’une corticothérapie. Presse Med. 2012; 41: 384–392

Corticothérapie prolongée
Bilan AVANT l’instauration du traitement

Bilan préalable à une corticothérapie prolongée (≥1 mois)
Prescriptions et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens

Bilan de surveillance

Effets indésirables Mesures préventives HTA Lipodystrophie cortico-induite Surveillance tensionnelle Pas de restriction hydrosodée systématique (à prévoir si HTA préexistante) Contrôle des apports caloriques Athérome Dépistage et contrôle des facteurs Suivi régulier des marqueurs cardiovasculaires : bilan lipidique, HbAIc si diabète TA Szwebel et al. Risque cardiovasculaire d’une corticothérapie. Presse Med. 2012; 41: 384–392

Bilan de surveillance Dépistage systématique des troubles métaboliques
Surveiller glycémie (dosage de la glycémie postprandiale ou de fin de journée plus pertinent que la glycémie à jeun chez les patients sous corticoïdes): 1 fois/ mois? Surveiller les paramètres lipidiques: 1 fois/6 mois? Surveillance vasculaire(échographiedoppler artérielle ? échographie cardiaque? épreuve d’effort ?) L. Fardet. La Revue de médecine interne 34 (2013) 438–443

Bilan de surveillance Surveillance ophtalmologique régulière à la recherche d’une hypertonie oculaire ou d’une cataracte : 1 fois/6 mois? Statut vaccinal des patients doit être vérifié et la vaccination antigrippale doit être proposée Dépistage systématique d’une infection virale latente (hépatites virales notamment) ou une tuberculose L. Fardet. La Revue de médecine interne 34 (2013) 438–443

Mesures adjuvantes Information Alimentation
Vitamine D, calcium, potassium Activité physique

Information des patients et de l’entourage
Effets secondaires des corticoïdes Tremblements fins des extrémités ≠ la maladie de parkinson L’angoisse, l’insomnie ou les troubles mnésiques sont liés à la corticothérapie et régresseront lors de la décroissance du traitement Les modalités de dégression cortisonique la Nécessité d’une consultation médicale rapide en cas d’apparition de symptômes évocateurs d’insuffisance surrénalienne

DME et épargne cortisonique
La recherche permanente de la dose minimale efficace (DME) La prescription de médicaments d’épargne cortisonique en cas de corticodépendance à un niveau inacceptable.

Régime alimentaire Régime pauvre en sel
Indiqué pour des posologies≥ 15 ou 20 mg/j d’équivalent prédnisone Régime modéré dans les traitements au long cours à doses faibles NB: L’intérêt d’un régime hyposodé n’a jamais été démontré dans la prévention de l’hypertension artérielle cortico-induite C. Le Jeunne, E. Aslangul / La Revue de médecine interne 34 (2013) 284–286

Régime alimentaire Régime pauvre en sucre à index glycémique rapide, hypocalorique Les patients sont invités à: Adapter leur alimentation pour se rapprocher d’un régime de type diabétique Manger moins pour éviter une prise de poids C. Le Jeunne, E. Aslangul / La Revue de médecine interne 34 (2013) 284–286

Régime alimentaire Régime hyperprotidique
Apport en protides suffisant pour limiter la fonte musculaire classique Attention au sujets âgés à haut risque de dénutrition C. Le Jeunne, E. Aslangul / La Revue de médecine interne 34 (2013) 284–286

Vitamine D, calcium, potassium
Supplémentation vitamine D et calcium Systématique Indications de la supplémentation potassique Traitements à fortes doses, prescrits pendant une longue durée Risque de troubles du rythme Associations à un traitement hypokaliémiant C. Le Jeunne, E. Aslangul / La Revue de médecine interne 34 (2013) 284–286

Règles de vie et de diététique
2010 Règles de vie et de diététique Utiliser la dose la plus faible et la plus courte de corticoïdes. Préférer les activités physiques en pesanteur. Arrêter le tabac, éviter de dépasser deux verres d’alcool par jour. Supplémenter en vitamine D et calcium, dans tous les cas, quelles que soient la dose et la durée de corticothérapie

Risque de freination de l’axe corticotrope
0,1 mg/kg par jour ou environ 7,5 mg par jour d’équivalent Prédnisone Traitement prolongé (au-delà de 3 semaines)

Comment arrêter la corticothérapie?
JM Kuhn et al. Presse médicale 2014; 43:

Cortisolémie Dosage de la cortisolémie A 8 heures
Avant la prise de prédnisone Insuffisance corticotrope(cortisolémie < 100nmol/L) Cortisolémie >100 nmol/L, le test au synacthène immédiat permet de voir si la cortisolémie est doublée une heure après l’injection.

Test au Synacthène® Tester la capacité de réponse surrénalienne
Injection intramusculaire ou intraveineuse de 250 µg de tétracosactide immédiat (ACTH de synthèse) ou Synacthène®

Test au Synacthène®

Test au Synacthène® Si une heure après l’injection la cortisolémie double et atteint au moins 580 nmol/l, l’axe corticotrope peut être considéré comme normal et la décroissance poursuivie.

Comment arrêter la corticothérapie?
JM Kuhn et al. Presse médicale 2014; 43:

Actualité: nouvelle molécule de l’Hydrocortisone
Galénique à libération modifiée

Définir les modalités pratiques relatives aux: Bolus IV de corticoïdes: bilan pré-perfusion, déroulement Corticothérapie prolongée : bilan préalable, mesures adjuvantes Sevrage cortisonique Ostéoporose cortisonique Transmettre quelques messages divers: Vaccination, myopathie cortisonique, chronothérapie

Recommandations générales
2010 Recommandations générales Utiliser des doses de glucocorticoïdes les plus faibles pour des durées courtes Privilégier les voies locales d’administration Lutte contre l’immobilisation, l’amyotrophie et l’inactivité physique en privilégiant les activités physiques en charge Arrêt du tabagisme Éviter la consommation d’alcool excessive (> 2 unités/jour) Apports en calcium suffisant et supplémentation en vitamine D si nécessaire

8 FDR de l’ostéoporose cortisonique
2010 8 FDR de l’ostéoporose cortisonique Faible IMC Antécédents familiaux de fracture de hanche Tabagisme en cours Plus de trois verres d’alcool par jour Doses quotidiennes élevées de GC Doses cumulatives élevées de GC Bolus IV de GC Densité osseuse diminuée significativement

2010 Faire une mesure de la densité osseuse initiale
Dosage de 25-OH-vitamine D Évaluation du risque de chutes Recherche de fractures de faible traumatisme Faire une évaluation morphologique du rachis (radiographies ou VFA chez les sujets recevant une corticothérapie ≥5 mg/j pendant plus de 3 mois Mesure annuelle de la taille

Recommandations de l’International Osteoporosis Foundation (IOF) et
de l’European Calcified Tissue Society (ECTS) en 2012

Exemple d’une ordonnance de corticothérapie prolongée
Madame Y. 60 ans, 70 kilos Prednisone : 7 mg le matin Calcium : 1000 mg/jour UI de cholécalciférol : 1 cp/jour Résidronate monosodique 35 mg : 1 cp/semaine Régime riche en protéines, pauvre en sucre rapide, pauvre en graisse

Vacciner? Les vaccins restent immunogènes, chez les patients atteints de maladies systémiques recevant une corticothérapie Il est donc possible de vacciner normalement ces sujets, en respectant les contre indications éventuelles T. Hanslik et al. Presse Med. 2009; 38: 235–242

Vaccins vivants Les vaccins vivants sont contre indiqués en cas de corticothérapie≥0,5mg/kg Pas de consensus aux doses faibles de prédnisone F. Pilon. Actualités pharmaceutiques, 503; Février 2011

2 grandes catégories de vaccins
Vivant atténué Inactivés ou composés d’un antigène BCG, Fièvre jaune, Rougeole-Oreillons-Rubéole (ROR), Polio par voie buccale (réservé uniquement aux situations épidémiques), Varicelle. Grippe, Pneumocoque, Méningocoque, Haemophilus influenza, Hépatites A et B, Pentacoq (Diphtérie-Tétanos-Poliomyélite-Coqueluche-Haemophilus influenza b), Fièvre typhoïde, Polio par voie injectable.

Prédnisone ou Prédnisolone?
Noms commerciaux (Exemples) Cortancyl® Isone®, Prédni20® Isolone® Solupred® Action anti-inflammatoire 4 Effet freinateur (h) 12-24 Absorption digestive Absorption digestive plus constante et régulière avec le Prednisone *

Chronothérapie Lodotra ®: Prédnisone à libération modifiée, coordonné avec rythmes biologiques circadiens du cortisol endogéne, libère le médicament actif 4 h après ingestion Buttgereit F, al. Ann Rheum Dis. 2010; 69(7):1275–80

Efficacy of modified-release versus standard prednisone to reduce duration of morning stiffness of the joints in rheumatoid arthritis (CAPRA-1): a double-blind, randomised controlled trial Buttgereit F, al. Ann Rheum Dis. 2010; 69(7):1275–80

Stéroïde orale ,un dérivé d'oxazoline, Moins d'effets secondaires,
Déflazacort® Stéroïde orale ,un dérivé d'oxazoline, Moins d'effets secondaires, Le nombre des essais randomisés évaluant son effet dans la PR est limité; S Nayak. Deflazacort versus other glucocorticoids: a comparison; 2008; 53 (4) : .

Myopathie: inflammatoire ou cortisonique?
R.M.R. Pereira, J.F. de Carvalho / Revue du rhumatisme 77 (2010) 575–578

Crampes Crampes musculaires
Traduit l’hyperexcitabilité neuromusculaire induite par les corticoïdes Vérifier la kaliémie et la calcémie Effet indésirable régresse avec la diminution de posologie L. Sailler et al. / La Revue de médecine interne 34 (2013) 279–283

Merci *

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