FRACTURES DU TALUS (ASTRAGALE ). DEFINITION / GENERALITES Solution de continuité intéressant l’ OS TALIEN, TALUS, ASTRAGALE ; avec ou sans luxation de.

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1 FRACTURES DU TALUS (ASTRAGALE )

2 DEFINITION / GENERALITES Solution de continuité intéressant l’ OS TALIEN, TALUS, ASTRAGALE ; avec ou sans luxation de celui-ci. Solution de continuité intéressant l’ OS TALIEN, TALUS, ASTRAGALE ; avec ou sans luxation de celui-ci. Exposé de par sa position (carrefour d’un complexe articulaire) aux traumatismes, son atteinte, bien que rare, provoque des séquelles, fonctionnelles surtout, importantes, redoutables et redoutées. Exposé de par sa position (carrefour d’un complexe articulaire) aux traumatismes, son atteinte, bien que rare, provoque des séquelles, fonctionnelles surtout, importantes, redoutables et redoutées.

3 INTERETS DE LA QUESTION INTERETS DE LA QUESTION FREQUENCE : rares ; passent parfois inaperçues, diagnostiquées comme entorses de la cheville FREQUENCE : rares ; passent parfois inaperçues, diagnostiquées comme entorses de la cheville ANATOMO - PATHOLOGIQUE : lésions multiples ; différentes classifications (WATSON -JONES, COLTARD, HAWKINS, BUTEL et WITVOET) ANATOMO - PATHOLOGIQUE : lésions multiples ; différentes classifications (WATSON -JONES, COLTARD, HAWKINS, BUTEL et WITVOET) DIAGNOSTIQUE : il est suspecté cliniquement, confirmé a la radiologie par des incidences spécifiques, d ‘interprétation difficile. DIAGNOSTIQUE : il est suspecté cliniquement, confirmé a la radiologie par des incidences spécifiques, d ‘interprétation difficile. THERAPEUTIQUE : c’est une urgence médico - chirurgicale surtout s’il se surajoute une luxation. THERAPEUTIQUE : c’est une urgence médico - chirurgicale surtout s’il se surajoute une luxation. PRONOSTIC : Graves de par leurs séquelles fonctionnelles, et de part l’atteinte qui est le plus souvent articulaire. Et Depend de la violence du traumatisme et du deplacement. PRONOSTIC : Graves de par leurs séquelles fonctionnelles, et de part l’atteinte qui est le plus souvent articulaire. Et Depend de la violence du traumatisme et du deplacement.

4 RAPPEL ANATOMIQUE RAPPEL ANATOMIQUE Os court et compact, faisant partie du tarse postérieur avec le calcanéus. Recouvert de cartilage sur 3/5 ème de sa surface.EN DEHORS DES INSERTIONS et des orifices vasculaires Recouvert de cartilage sur 3/5 ème de sa surface.EN DEHORS DES INSERTIONS et des orifices vasculaires N’est retenu aux segments sus et sous-jacents que par des formations capsulo-ligamentaires. Ne possède pas d’insertions musculaires. Composant de 3 articulations : Articulation Tibio-talienne (avec la mortaise tibio fibulaire). Articulation Tibio-talienne (avec la mortaise tibio fibulaire). Articulation Sous Talienne (avec le calcanéus). Articulation Sous Talienne (avec le calcanéus). Antérieure, faisant partie de l’articulation talo-calcaneo- scaphoidienne. Antérieure, faisant partie de l’articulation talo-calcaneo- scaphoidienne. Postérieure. Postérieure.

5 Comprend 3 parties : LE CORPS (TENON TALIEN) : partie volumineuse postérieure articulée avec la mortaise tibio-fibulaire. LE CORPS (TENON TALIEN) : partie volumineuse postérieure articulée avec la mortaise tibio-fibulaire. LE COL : Partie séparant le corps de la tête de l’astragale, fragile, courte, non articulaire, spongieuse.Assurant une grande partie de la vascularisation. LE COL : Partie séparant le corps de la tête de l’astragale, fragile, courte, non articulaire, spongieuse.Assurant une grande partie de la vascularisation. LA TETE : couverte de cartilage correspondant LA TETE : couverte de cartilage correspondant  en avant : à l’articulation talo-scaphoidienne (medio - tarsienne).  en bas : à la partie antérieure du calcanéum (participe a l ‘articulation sous talienne antérieure..

6 vue crâniale du talus - angle de déclinaison de la tête 1- trochlée 1- trochlée 2- col 2- col 3- ligament talo-naviculaire crânial 3- ligament talo-naviculaire crânial 4- ligament capsulaire ventral 4- ligament capsulaire ventral 5- tubercule dorso-latéral (de Bardeleuben) 5- tubercule dorso-latéral (de Bardeleuben) 6- tubercule dorso-médial (de Stieda) 6- tubercule dorso-médial (de Stieda) 7- gouttière du m. flexor hallucis longus 7- gouttière du m. flexor hallucis longus

7 vue médiale du talus 1- facette malléolaire tibiale 2- ligament tibio-talien 3- entrée du canal tarsien 4- ligament annulaire dorsal 5- faisceau cervical du ligament deltoïdien

8 vue latérale du talus - angle d'inclinaison de la tête 1- facette fibulaire 2- ligament fibulo-talien ventral 3- ligament fibulo-talien dorsal 4- ligament talo-calcanéen latéral 5- entrée du sinus tarsi 6- ligament talo-calcanéen interosseux faisceau latéral.

9 vue caudale du talus. 1- gouttière du sinus tarsi 2- et 2'- les deux faisceaux du ligament talo-calcanéen interosseux 3- facette ligamentaire 4- facette naviculaire 5- facette anti-sustentaculaire 6- facette anti-thalamique 7- tendon du m. flexor hallucis longus 8- ligament talo-calcanéen dorsal.

10 vue dorsale du talus 1- trochlée avec le biseau latéral 2- facette fibulaire 3- ligament talo-calcanéen dorsal 4- tendon du flexor hallucis longus entre les deux faisceaux du ligament annulaire 5- faisceau dorsal du ligament tibio- talien 6- faisceau dorsal du ligament fibulo-tal

11 vue ventrale du talus - angle de rotation de la tête 1- surface articulaire avec le naviculaire 2- surface articulaire avec le ligament calcanéo- naviculaire 3- ligament fibulo-talien ventral 4- ligament talo-calcanéen interosseux faisceau latéral 5- ligament tibio-talien faisceau ventral

12 os surnuméraires p. tr. : processus trochlearis p. tr. : processus trochlearis o.tr. : os trigone o.tr. : os trigone 1- facette anti-tibiale du col 1- facette anti-tibiale du col

13 VASCULARISATION Elle est precaire, 3 troncs artériels y participent : le pedicule du sinus du tarse appartient issu de l Artère tibiale postérieure et de la pedieuse (rétro malléolaire interne) : vascularisation du corps Le pedicule corporeal. Appartient a la tibiale anterieure et posterieure Le pedicule cervical. Appartient a la pedieuse L ‘essentiel de la vascularisation pénètre par les faces latérales du col, exposant le talus a la nécrose, s’il en est détaché

14 vue médiale du talus droit - pédicules artériels t.a. : artère tibiale ventrale t.p. : artère tibiale dorsale 1- rameaux du col du talus 2- rameaux du toit du sinus tarsi 3- rameaux du faisceau profond du ligament collatéral médial

15 biomecanique biomecanique le role est. la repartition du poids du corps le role est. la repartition du poids du corps. Permet stabilisation stabilisation propulsion propulsion amortissement. amortissement. Participe a la flexion extension de la mortaise. adapte le pied au sol grace au roulement du calcaneum par la S,ASG. :

16 architecture osseuse du pied de profil médial P. : poids du corps R. : réaction du sol 1- système trabéculaire thalamique 2- système trabéculaire achilléen 3- système trabéculaire plantaire ventral 4- trait de fracture du corps du talus 5- trait de fracture du col du talus 6- luxation dorsale du thalamus entraînant une fracture de la troisième malléole tibiale dorsale (de Destot) 7- luxation ventrale du talus

17 ETIOLOGIES FREQUENCE SEXE AGE FREQUENCE SEXE AGE - Représente 1% de toutes les fractures ; 6% des lésions du pied. - Prédominant chez les adultes jeunes ; de sexe masculin (73%). MECANISMES MECANISMES Nécessite des traumatismes violents (A.C. ; A.V.P. ; A.A.F ; Écrasements) d’ou la fréquence et l’importance des lésions associés : Nécessite des traumatismes violents (A.C. ; A.V.P. ; A.A.F ; Écrasements) d’ou la fréquence et l’importance des lésions associés : Polytraumatisés dans 25% des cas. Ouverture cutanée dans 20% des cas Fractures associées sur le pied homolatéral dans 40% des cas Relative rareté des lésions vasculo-nerveuses

18 ANATOMIE PATHOLOGIQUE ANATOMIE PATHOLOGIQUE LES FRACTURES PARCELLAIRES : rares, sous estimees,passent souvent inaperçues. Les fractures parcellaires du dôme : (80%) Les fractures parcellaires du dôme : (80%) A differncier d une ostechondrite. A differncier d une ostechondrite. Les fractures parcellaires de la tète : (20%) chute sur la pointe des pieds. Les fractures parcellaires de la tète : (20%) chute sur la pointe des pieds. Les fractures des tubercules postérieurs: Les fractures des tubercules postérieurs: (5%) ( bitubérositaire ) a differencier d un os trigone. (5%) ( bitubérositaire ) a differencier d un os trigone. Autres fractures parcellaires Autres fractures parcellaires Fractures de la joue médiale Fractures de la joue médiale Fractures de la joue latérale Fractures de la joue latérale Fractures de l’apophyse externe Fractures de l’apophyse externe

19 Les autres fractures parcellaires du talus (FOD), fractures ostéochondrales du dôme (FOD), le plus souvent dans la moitié antérieure de la crête latérale ; (FPT) fractures parcellaires de la tête (FPT) ; (FPL) fractures du processus latéral (FPL) ; (FPPL) fractures extra articulaires du processus postéro latéral (FPPL) ; (FTP). fractures bituberculaires postérieures (FTP).

20 LES FRACTURES TOTALES 73% des cas LES FRACTURES SEPARATIONS : (56%) LES FRACTURES SEPARATIONS : (56%) LES FRACTURES SEPARATIONS FRONTALES LES FRACTURES SEPARATIONS FRONTALES Type 1 : Fractures peu ou pas déplacées Type 1 : Fractures peu ou pas déplacées Type 2 : Fractures séparation transversale avec luxation sous talienne Type 2 : Fractures séparation transversale avec luxation sous talienne Type 3 : Fracture avec énucléation du fragment postérieur Type 3 : Fracture avec énucléation du fragment postérieur FRACTURES SEPARATION SAGITTALES : (2%) FRACTURES SEPARATION SAGITTALES : (2%) LES FRACTURES SEPARATIONS HORIZONTALES LES FRACTURES SEPARATIONS HORIZONTALES Le mecanisme est une extension dorsale,AC. Le mecanisme est une extension dorsale,AC. LES FRACTURES COMMINUTIVES : (5%) LES FRACTURES COMMINUTIVES : (5%) LES FRACTURES COMPLEXES DE L ’ARRIERE PIED LES FRACTURES COMPLEXES DE L ’ARRIERE PIED BUTEL & WITVOET

21 type I : la fracture n'est pas déplacée, il n'y a pas de perte de la congruence de l'articulation sous-talienne ; type II : le déplacement de la fracture conduit à une luxation sous-talienne, le corps du talus restant à sa place dans la mortaise tibio-fibulaire, la tête du talus se déplaçant avec le bloc calcanéo-pédieux ; type III : la fracture du col à grand déplacement,articulation sous-talienne luxée, corps du talus énucléé hors de la mortaise tibio-fibulaire. BUTEL & WITVOET

22 Fractures totales : Fractures- séparation (70 %) Stade 1 Stade 2 Stade 3 (énucléation post-int)

23 ETUDE CLINIQUE ETUDE CLINIQUE FRACTURES TOTALES NON DEPLACÉES De diagnostic difficile, elles sont couramment étiquetées comme entorses. impotence fonctionnelle douloureuse sans déformation du pied impotence fonctionnelle douloureuse sans déformation du pied l’œdème comblant les gouttières rétro malléolaires. l’œdème comblant les gouttières rétro malléolaires. Douleur a la mobilisation des articulations tibio-talienne et sous talienne. Cette douleur est exquise sur la tête, le versant externe et dorsal ainsi qu’en interne, au niveau du dôme, des tubercules postérieurs (surtout en équin) et en flexion contrariée du 1er orteil. Douleur a la mobilisation des articulations tibio-talienne et sous talienne. Cette douleur est exquise sur la tête, le versant externe et dorsal ainsi qu’en interne, au niveau du dôme, des tubercules postérieurs (surtout en équin) et en flexion contrariée du 1er orteil. La palpation des malléoles est normale ainsi qu’au niveau du bec de la grande apophyse du calcanéus, de la styloïde du 5ème métatarsien et du tubercule du scaphoïde. La palpation des malléoles est normale ainsi qu’au niveau du bec de la grande apophyse du calcanéus, de la styloïde du 5ème métatarsien et du tubercule du scaphoïde.

24 FRACTURES TOTALES DEPLACÉES FRACTURES TOTALES DEPLACÉES FAIRE UN BILAN CUTANE ET VASCULO NERVEUX. RISQUE SEPTIQUE MAJEUR. OEDEME AFFAISSEMENT ARRIERE PIED DEPRESSION anterieure EFFACEMENT DU TALON EQUIN

25 RADIOLOGIE IMAGERIE INCIDENCES STANDARDS INCIDENCES STANDARDS FACES : stricte cheville FACES : stricte cheville Rotation interne en 10-15° de la hanche le dome,la surface articulaire. Rotation interne en 10-15° de la hanche le dome,la surface articulaire. PROFILS : stricte PROFILS : stricte Rotation interne (sous talienne postérieure) Rotation interne (sous talienne postérieure) Rotation externe (sinus du tarse) Rotation externe (sinus du tarse) OBLIQUES : incidences rétro tibiales. OBLIQUES : incidences rétro tibiales. Incidences dorso -plantaires. Incidences dorso -plantaires. 3/4 de l ’arrière pied. 3/4 de l ’arrière pied.

26 RADIOLOGIE IMAGERIE TOMODENSITOMETRIE (T.D. M.) : ++++ Leur prescription est justifiée à la persistance de la douleur a l’appui, après un bilan radiologique standard normal. Lesions chondrales,parcellaires,articulaires. I. R. M. ASSOCIEE A LA SCINTIGRAPHIE : Le diagnostic d’une fracture de fatigue (hypo ou hyper signal linéaire). Le diagnostic d’une fracture de fatigue (hypo ou hyper signal linéaire). Le diagnostic d’une contusion osseuse sans fracture. Le diagnostic d’une contusion osseuse sans fracture. Le diagnostic des nécroses post traumatiques Le diagnostic des nécroses post traumatiques Osteochondrite. Osteochondrite. La scintigraphie seule, peut être prescrite lors de séquelles douloureuses post traumatiques de l’arrière pied, cela précocement ; souffrances articulaires, utile même tardivement. La scintigraphie seule, peut être prescrite lors de séquelles douloureuses post traumatiques de l’arrière pied, cela précocement ; souffrances articulaires, utile même tardivement.

27 EVOLUTION – COMPLICATIONS IMMEDIATES : IMMEDIATES : 1. Ouverture du foyer : fréquente pour les fractures type 2 et 3 Peut être contemporaines des accidents (en général, malléolaire interne) ou secondaire a une compression par des fragment luxés (en arrière et en dedans) 2. Compression du paquet vasculaire tibial postérieur : lors des fractures type 3. 2. Compression du paquet vasculaire tibial postérieur : lors des fractures type 3. Souligne la nécessité de l’examen de la mobilité, de la coloration et sensibilité des orteils, ainsi que de la prise du pouls pédieux en particulier.

28 EVOLUTION – COMPLICATIONS SECONDAIRES : SECONDAIRES : 1. Infection : avec un risque d’arthrite important lors des fractures ouvertes.

29 EVOLUTION – COMPLICATIONS TARDIVES : TARDIVES : 1. Pseudarthrose : reste exceptionnelle, en général due a une nécrose. 1. Pseudarthrose : reste exceptionnelle, en général due a une nécrose. 2. Syndrome algodystrophique 2. Syndrome algodystrophique 3. Cals vicieux : 3. Cals vicieux : 4. Nécrose du talus : complication majeure, imprévisible et grave. 4. Nécrose du talus : complication majeure, imprévisible et grave. 5. Ostéochondrite de l’angle de la trochlée 5. Ostéochondrite de l’angle de la trochlée 6. Arthrose post traumatique 6. Arthrose post traumatique

30 TRAITEMENT URGENCE THERAPEUTIQUE

31 BUTS Réduction la plus anatomique possible de la morphologie osseuse et de la congruence articulaire. Réduction la plus anatomique possible de la morphologie osseuse et de la congruence articulaire. Contention permettant la consolidation dans les meilleurs délais respectant la proximité de la peau. Contention permettant la consolidation dans les meilleurs délais respectant la proximité de la peau. Rééducation précoce et prolongée. Rééducation précoce et prolongée.

32 METHODES : ORTHOPEDIQUES : Réduction : en urgence, le plus tôt possible mais pouvant encore se faire à la 3ème semaine. Réduction : en urgence, le plus tôt possible mais pouvant encore se faire à la 3ème semaine. Sous anesthésie générale. Traction trans. calcanéenne pour désenclaver le fragment postérieur et essayer de l’aligner sur la tête, le reste du pied sur le calcanéus. Flexion plantaire. Compléter la réduction par la mise en rétro pulsion du pied ; on pourra s’aider d’un poinçon pour la réduction.Pour le type 3, la réduction nécessite une flexion dorsale première pour réduire la luxation. Contention : - Appareil plâtré cruro-pédieux en équin forcé pendant Contention : - Appareil plâtré cruro-pédieux en équin forcé pendant 6 semaines. 6 semaines. - Botte plâtrée de marche pendant 6 semaines avec réduction prudente et progressive de l’équin. - Botte plâtrée de marche pendant 6 semaines avec réduction prudente et progressive de l’équin. Rééducation contre le syndrome algodystrophique Rééducation contre le syndrome algodystrophique Appui autorisé a la consolidation attendue vers le 3ème ou 4ème mois Appui autorisé a la consolidation attendue vers le 3ème ou 4ème mois

33 METHODES : CHIRURGICALES METHODES : CHIRURGICALES Méthodes conservatrices : Méthodes conservatrices : VOIES D ’ABORD VOIES D ’ABORD antéro médiale. antéro médiale. postéro latérale (de TRILLAT) postéro latérale (de TRILLAT) postéro médiale pour les fractures type 3. postéro médiale pour les fractures type 3. latérale et antéro latérale. latérale et antéro latérale. CONTENTION : par vissage, le brochage étant insuffisant. CONTENTION : par vissage, le brochage étant insuffisant. Instable nécessitant une contention plâtrée ou fixateur externe secondairement. Instable nécessitant une contention plâtrée ou fixateur externe secondairement.

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35 Vissage par voie interne (avec ostéotomie de la malléole interne)

36 METHODES : CHIRURGICALES METHODES : CHIRURGICALES Méthodes radicales : Méthodes radicales : ASTRAGALECTOMIE ASTRAGALECTOMIE Méthode quasi abandonnée donnant de mauvais résultats fonctionnels, avec des douleurs séquellaires, une instabilité de cheville et un varus de l’arrière pied. Méthode quasi abandonnée donnant de mauvais résultats fonctionnels, avec des douleurs séquellaires, une instabilité de cheville et un varus de l’arrière pied. TALOPLASTIE TALOPLASTIE totale ou de glissement tibio-talienne, dont les résultats restent peu convaincants. totale ou de glissement tibio-talienne, dont les résultats restent peu convaincants. ARTHRODESE ARTHRODESE Tibio-talienne. Tibio-talienne. Tibio-calcanéenne (si nécrose avec raccourcissement supérieur a 3 cm ). Tibio-calcanéenne (si nécrose avec raccourcissement supérieur a 3 cm ). Triple arthrodèse ( T-A ; S-A ; M-T ) Triple arthrodèse ( T-A ; S-A ; M-T )

37 talectomie prothèse totale de cheville

38 INDICATIONS Fractures parcellaires : Fractures parcellaires : Fractures ostéo-chondrales : abord selon la situation du fragment, souvent ANT-LAT - fragment petit, non déplacé : immobilisation plâtrée et appuis immédiat. - fragment petit, non déplacé : immobilisation plâtrée et appuis immédiat. - fragment moyen, non déplacé : immobilisation plâtrée 4 a 6 semaines sans appuis. - fragment moyen, non déplacé : immobilisation plâtrée 4 a 6 semaines sans appuis. - fragment déplacé : sous visu ou sous arthroscopie (pas de réparation ligamentaire) - fragment déplacé : sous visu ou sous arthroscopie (pas de réparation ligamentaire) Ablation si petit. Ablation si petit. Vissage ou brochage. Vissage ou brochage. Fractures des t9ubercules postérieurs : Fractures des t9ubercules postérieurs : - fracture de CLOQUET SHEPHERD : a différencier avec l’os trigone Immobilisation plâtrée pendant un minimum de 30 jours. Plus tard si il existe un gène fonctionnelle envisager l’ablation du fragment - fracture de CLOQUET SHEPHERD : a différencier avec l’os trigone Immobilisation plâtrée pendant un minimum de 30 jours. Plus tard si il existe un gène fonctionnelle envisager l’ablation du fragment - fracture de STIEDA : selon l’étendue de l’atteinte de l’interligne articulaire qui imposera si elle est étendue la réduction par voie postérieure et vissage - fracture de STIEDA : selon l’étendue de l’atteinte de l’interligne articulaire qui imposera si elle est étendue la réduction par voie postérieure et vissage - fracture de l’apophyse externe : - fracture de l’apophyse externe : - lésions fraîches : non déplacées : immobilisation plâtrée de 4 a 6 semaines - lésions fraîches : non déplacées : immobilisation plâtrée de 4 a 6 semaines Déplacées : abord externe pour vissage ou brochage Déplacées : abord externe pour vissage ou brochage - lésions anciennes : fixation ; résection si arthrose importante voire même une arthrodèse secondaire - lésions anciennes : fixation ; résection si arthrose importante voire même une arthrodèse secondaire

39 INDICATIONS Fractures totales : Fractures séparations : Toujours tenter un traitement orthopédique Toujours tenter un traitement orthopédique réduction par manœuvre de BOHLER plâtre en cruro-pédieux pendant 2 mois au minimum Traitement chirurgical par voie antéro médiale protégée par une contention plâtrée. Traitement chirurgical par voie antéro médiale protégée par une contention plâtrée. Fractures comminutives et complexes : envisager l’arthrodèse tibio-talienne Luxations : Luxations tibio-taliennes : (27%) Réduction en urgence sous anesthésie générale Réduction en urgence sous anesthésie générale Ouverture du foyer, si interposition du jambier postérieur ou du fléchisseur commun des orteils Ouverture du foyer, si interposition du jambier postérieur ou du fléchisseur commun des orteils Immobilisation pendant 6 semaines Immobilisation pendant 6 semaines Si instabilité du centrage indication d’un embrochage trans-plantaire ou oblique tibio- talien Si instabilité du centrage indication d’un embrochage trans-plantaire ou oblique tibio- talien - luxations sous taliennes : (61%) - luxations sous taliennes : (61%)

40 CONCLUSION RARES, exposent à des complications invalidantes par la fréquence des traumatismes associés (souvent polytraumatisé) et le risque d’arthrose. RARES, exposent à des complications invalidantes par la fréquence des traumatismes associés (souvent polytraumatisé) et le risque d’arthrose. LE PRONOSTIC EST SÉVÈRE par la survenue de complications graves (ostéo nécroses ; arthrose) une fois sur trois. LE PRONOSTIC EST SÉVÈRE par la survenue de complications graves (ostéo nécroses ; arthrose) une fois sur trois. La prise en charge a nettement bénéficié des progrès de l’imagerie (T.D.M.). La prise en charge a nettement bénéficié des progrès de l’imagerie (T.D.M.). Le traitement obéît aux principes modernes de la chirurgie articulaire : restitution la plus parfaite des surfaces articulaires et de la congruence péri talienne. Le traitement obéît aux principes modernes de la chirurgie articulaire : restitution la plus parfaite des surfaces articulaires et de la congruence péri talienne.