Infections cutanéo-muqueuses à Candida

Présentation au sujet: "Infections cutanéo-muqueuses à Candida"— Transcription de la présentation:

1 Infections cutanéo-muqueuses à Candida
C. Drobacheff-Thiébaut : cours aux M2; 2/11/2015

2 Introduction Les candidoses sont dues à des champignons levuriformes, du genre Candida dont l’espèce la plus fréquente est C.albicans. Candida albicans : saprophyte du tube digestif et des muqueuses génitales, pouvant passer à l’état pathogène sous l’influence de facteurs favorisants. Facteurs locaux: humidité, macération ( contacts répétés avec l’eau, occlusion, transpiration, obésité…), irritations chroniques ( prothèses dentaires, mucite post-radique…), xérostomie. Facteurs généraux: - liés au terrain: immunosuppression congénitale ou acquise (VIH, corticoides, chimiothérapie), diabète, grossesse, âges extrêmes de la vie, - médicamenteux: antibiotiques, psychotropes, oestro-progestatifs

3 Diagnostic mycologique
Mode de contamination Par voie exogène ( rare): transmission mère-Nné à partir d’une vaginite candidosique, transmission sexuelle. Par voie endogène (à partir d’une colonisation digestive ou génitale). Il existe exceptionnellement des septicémies ou des lésions viscérales profondes à C.albicans, chez les patients immunodéprimés. Diagnostic mycologique Prélèvement à l’écouvillon ou découpe d’un fragment d’ongle, Examen direct ( levures bourgeonnantes, pseudo filaments ou filaments) Culture sur milieu de Sabouraud ( colonies en 48h => espèce en cause).quantification++

4 Candidoses buccales et digestives
Elles sont fréquentes aux âges extrêmes de la vie et chez les immunodéprimés. Perlèche : intertrigo de la commissure labiale (le fond du pli est érythémateux, fissuraire et macéré), uni ou bilatérale, extension possible au reste de la lèvre (chéilite), Stomatite: inflammation aiguë ou chronique de la muqueuse buccale, avec sensation de sécheresse buccale, de cuisson, de goût métallique: Forme érythémateuse: muqueuse brillante, rouge, vernissée et douloureuse; Forme pseudo-membraneuse = muguet: l’érythème est recouvert d’un enduit blanchâtre qui se détache au raclage; Candidose oesophagienne : odynophagie, chez l’immunodéprimé, Candidose gastro-intestinale, associée à une C.bucco-oesophagienne, et pouvant être révélée par une diarrhée. Candidose anorectale, révélée par un prurit anal : anite érythémateuse, érosive et suintante péri-anale, pouvant se prolonger par un intertrigo interfessier.

5 Muguet Perlèche Diagnostic différentiel : Atteinte buccale: - stomatites: autre affections inflammatoires de la muqueuse buccale, leucoplasies, lichen plan, - glossites: langue géographique, langue noire villeuse (simple oxydation des papilles du dos de la langue), carentielles et métaboliques, - perlèches: streptocoque, syphilis, herpès, carentielles. Atteinte péri anale: anite streptococcique, macération, hémorroïdes.

6 Forme pseudo-membraneuse
Forme érythémateuse

7 CANDIDOSE GENITALE Vulvovaginite candidosique:
Terrain: femmes jeunes et d’âge moyen, notamment pendant la grossesse, Lésions érythémateuses, œdémateuses et prurigineuses, puis apparition d’un enduit blanchâtre, leucorrhées abondantes blanc-jaunâtres => prurit intense et dyspareunie Extension aux plis inguinaux et interfessiers fréquente Parfois cervicite érosive ou urétrite (dysurie, pollakiurie) associées Parfois épisodes récidivants ou chronique => retentissement psychique +++.

8 Candidose génitale masculine: rare
Transmise par rapport sexuel ou à partir d’une candidose urétrale ou digestive, sur un terrain prédisposé. Méatite avec écoulement purulent blanc + dysurie +prurit, Balanite et balano-posthite: lésions érythémato-squameuses parfois pustuleuses du gland, du sillon balano-prépucial et/ou prépuce) => nécessité de diagnostic mycologique. Diagnostic différentiel: Vulvo-vaginites: bactérienne, trichomonase Balanites: psoriasis, syphilis secondaire, herpès génital, balanite de macération, carcinome intraépithélial (érythroplasie de Queyrat, maladie de Bowen).

9 balanite candidosique

10 Intertrigo candidosique
Aspect clinique évocateur : lésion à fond érythémateux recouvert d’un enduit crémeux malodorant et limité par une bordure pustuleuse ou une collerette desquamative. Intertrigo des grands plis (génito-crural, péri-anal et inter-fessier, sous- mammaire): atteinte fissuraire débutant au fond du pli, atteinte bilatérale et symétrique. Intertrigo des petits plis (interdigital des mains ou des pieds): facteurs favorisants professionnels: contact avec l’eau, occlusion, hyperhidrose. Le prurit et les surinfections compliquent le tableau. Diagnostic différentiel: Intertrigo des grands plis:, intertrigo bactérien ou dermatophytique, érythrasma ( intertrigo à corynébactéries), psoriasis inversé, dermite de contact Intertrigo des petits plis: dermatophytique, psoriasis.

11 Intertrigo interdigital à Candida
Intertrigo sous-mammaire

12 CANDIDOSES DES PHANERES
Folliculite candidosique: inflammation et suppuration du follicule pilosébacé par le C.albicans. Onychomycose candidosique: Atteint surtout les ongles des doigts Débute par un périonyxis ou une paronychie ( inflammation des replis sus- et péri-unguéaux) chronique: tuméfaction douloureuse de la zone matricielle et du repli sus-unguéal; la pression peut faire sourdre du pus, La tablette unguéale est envahie secondairement (onyxis), teintée marron verdâtre; Surinfections bactériennes possibles, surtout par Pseudomonas ( teinte bleu- verte) Diagnostic différentiel : Folliculite: staphylococcique, pityrosporique. Atteinte unguéale: - paronychie: périonyxis bactérien (panaris) - onyxis: onyxis à dermatophytes, psoriasis, lichen, pelade, micro-traumatismes.

13 Candidose unguéale avec péri-onyxis

14 TRAITEMENT Antifongiques locaux Principes du traitement:
Traiter les facteurs favorisants Détecter tous les foyers, les traiter simultanément (évite les récidives) Antifongiques locaux - Nystatine (Mycostatine®), Amphotéricine B (Fungizone®) - Dérivés imidazolés : éconazole (Pévaryl®), Kétoconazole ( Ketoderm®) - Ciclopirox olamine ( Mycoster®) - Terbinafine ( Lamisil®) -- en crème, lait, spray, poudre, ovules-- -- solutions filmogènes : amorolfine (Locéryl®), Mycoster®, bifonazole + urée (Amycor onychoset®)

15 Antifongiques généraux
Amphotéricine B (Fungizone® suspension buvable) Nystatine (Mycostatine®) Miconazole (Daktarin®) Fluconazole (Triflucan®) Terbinafine (Lamisil®)

16 Traitement des candidoses buccales et digestives
Chez l’immunocompétent: antifongiques locaux: - Nystatine ( Mycostatine®): 4 à 8 cp/j à sucer; - ou Amphotéricine B (Fungizone®) en suspension buvable: 1à 2 cuillère à café 3fois j; - ou Miconazole (Daktarin®), gel buccal: 2 cuillères-mesure 4fois/j. CI: patients sous AVK, sulfamides hypoglycémiants. -+/- Bains de bouche à l’eau bicarbonatée 1/1000 . Chez l’immunodéprimé: - Fluconazole (Triflucan®) 100 à 200 mg/j en cures de 7 à 14jours , en discontinu pour éviter les résistances.

17 Traitement des candidoses génitales:
vaginite simple: Gyno-Pevaryl LP®, 1 ovule vulvite: toilette avec savon alcalin (Hydralin®) + ttt local par dérivé imidazolé (crème ou lait), vulvo-vaginite récidivante: ttt préventif par 1 ovule antifongique LP /mois, vers le 20ème jour du cycle ; Fluconazole (Béagyne®):150mg en dose unique ou Fluconazole 50mg/j pt 1 semaine Si antibiotique: ttt prophylactique par 1 ovule de Gyno-Pevaryl* 150mg LP en cas d’ATCD de vulvo-vaginite, Balanite: toilette avec savon alcalin + crème antifongique; rechercher et traiter une éventuelle candidose de la partenaire.

18 Traitement des candidoses des plis
- Traitements locaux à type de lotion ou crème. Lutte contre la macération. Traitement des candidoses unguéales uniquement après prélèvement mycologique Solutions filmogènes : Mycoster® 1/j ou Locéryl ® 1/semaine ou Amycor onychoset ® : insuffisant si atteinte de la matrice unguéale : Lamisil ® : 1cp/j jusqu’à guérison ; pendant 3 à 6 mois pour les ongles des mains, 6 à 12 mois pour les ongles des pieds.

19 Infections à Dermatophytes de la peau glabre, des plis et des phanères

20 Infections cutanées fréquentes dues à des
Introduction Infections cutanées fréquentes dues à des champignons microscopiques filamenteux appartenant à 3 genres: Epidermophyton Microsporum Trichophyton

21 Physiopathologie Mode de contamination
- Affinité pour la kératine de la couche cornée de la peau, des poils, des cheveux et des ongles. TOUJOURS PATHOGENES => infections cutanées superficielles de la peau et des phanères, mais respectent toujours les muqueuses. Mode de contamination transmission inter-humaine pour les espèces anthropophiles ( Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale…) transmission de l’animal infecté à l’homme pour les espèces zoophiles ( Microsporum canis…) transmission du sol à l’homme pour les espèces géophiles

22 Diagnostic mycologique :
Souhaitable avant toute prescription d’antifongique local ou systémique, ou après une fenêtre thérapeutique d’au moins 2 semaines. - L’examen mycologique consiste en: - l’examen des lésions en lumière ultraviolette ( lampe de Wood): recherche une fluorescence, variant selon l’agent pathogène ( « jaune-vert » pour la dermatophytose microsporique ) et précise l’étendue des lésions, - le prélèvement ( squames, cheveux, ongles) pour examen direct (filaments septés du dermatophyte ) et culture sur milieu de Sabouraud interprétable en 3 à 4 semaines, précise le genre et l’espèce responsable.

23 Dermatophytose des plis : intertrigo
L’atteinte des plis est due à 3 dermatophytes à transmission inter humaine: - Trichophyton rubrum (70- 80%) - Trichophyton interdigitale (15-20%) - Epidermophyton floccosum (5%) Intertrigo inter-orteils Atteint surtout les 3ème et 4ème espaces, de façon unilatérale: desquamation sèche ou suintante, fissures, vésiculo-bulles sur la face interne des orteils et au fond du pli, prurit, Complications possibles : extension à l’ensemble du pied, voire à distance; hyperkératose plantaire farineuse ou vésiculo-bulleuse, érysipèle de jambe. Diagnostic différentiel: intertrigo candidosique , intertrigo bactérien ( lésions érosives, parfois verdâtres, résistant au traitement antifongique), eczéma dysidrosique,

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25 Atteinte des grands plis
Placard érythémato-squameux prurigineux, géographique à contours circinés (caractéristique aux plis inguinaux, et s’étendant à la face interne de la cuisse). Est évocatrice la bordure érythémato-vésiculo squameuse d’évolution centrifuge; l’atteinte peut être uni- ou bilatérale. Diagnostic différentiel : - candidose ( érythème, aspect vernissé et suintant, fissure au fond du pli, recouvert d’un enduit blanchâtre, pustules périphériques); - érythrasma dû à Corynebaterium minutissimum ( placard brun-chamois, squameux, avec fluorescence rose-corail); - psoriasis inversé; dermite d’irritation; eczéma de contact d’aspect vésiculo-suintant.

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27 DERMATOPHYTOSES DE LA PEAU GLABRE
Diagnostic Placard arrondi, érythémateux, squameux, d’extension centrifuge, à bordure érythémato-vésiculo-squameuse , avec centre en voie de guérison (placard circiné), unique ou multiple, touchant plutôt les zones découvertes du corps, prurigineux. parfois bordure pustuleuse, ou contours polycycliques Diagnostic différentiel: eczéma nummulaire, psoriasis,

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30 TEIGNES Définition: infections dermatophytiques pilaires
Teignes du cuir chevelu affection de l’enfant avant la puberté, rare chez l’adulte Teigne tondante microsporique: plaques alopéciques arrondies, qq mm de diamètre, unique ou multiples, d’extension centrifuge, les cheveux sont cassés régulièrement à qq mm de la peau. Teigne tondante trichophytiques: petites lésions éparses squamo-croûteuses, parfois pustuleuses engluant les cheveux cassés très court. Teigne favique (exceptionnelle en France): plaques alopéciques inflammatoires avec petites dépressions cupuliformes remplies de croûtes (« godets faviques ») Teigne inflammatoire ou kérion : placard inflammatoire ponctué d’orifices pilaires dilatés d’où les cheveux sont expulsés avec du pus, pas de fièvre. Souvent, il existe des adénopathies satellites inflammatoires. Ce n’est pas un abcès, ne pas inciser!

31 Teignes de la barbe : sycosis
A type de folliculite aiguë suppurée: plages papuleuses inflammatoires, pustuleuses Aspects atypiques Le diagnostic de teigne du cuir chevelu peut être difficile dans certains cas: - état pseudo-pelliculaire diffus, - formes modifiées par l’application de topiques, - teignes des immunodéprimés, surtout VIH +, pouvant simuler une dermite séborrhéique ou un psoriasis. Diagnostic différentiel: psoriasis du cuir chevelu, dermite séborrhéique, fausse teigne amiantacée, lupus érythémateux chronique, autres causes d’alopécies circonscrites. Kérion : ce n’est pas un abcès du cuir chevelu, ne pas inciser!

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34 Dermatophytoses des ongles: onychomycoses
Beaucoup plus fréquentes aux ongles des pieds que des mains - Trichophyton rubrum (80%) - T. mentagrophytes var. interdigitale (20%) L’atteinte unguéale est souvent associée à celle des espaces interdigitaux et des plantes. Elle débute sur la partie latéro-distale de l’ongle par une tache blanchâtre qui s’agrandit progressivement : ongle jaunâtre, épaissi, friable, de surface irrégulière et striée, avec au maximum une onycholyse. Diagnostic différentiel: candidose unguéale (début proximal et péri-onyxis), onychopathie post-traumatique, psoriasis, lichen plan.

35 Onychomycose à dermatophytes

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38 MOYENS THERAPEUTIQUES
Antifongiques locaux - Dérivés imidazolés (Pevaryl®, Amycor®, Ketoderm®…) - Ciclopiroxolamine ( Mycoster®) - Terbinafine ( Lamisil®) - Amycor onychoset®( Bifonazole + kératolytique) ou Onyster® pommade : urée à 40% pour action kératolytique, avant traitement antimycosique. Antifongiques généraux - Griséofulvine ( Griséfuline®): faible coût, fongistatique (dose de 1g chez l’adulte et 20 mg/kg/j chez l’enfant , photosensibilisante, nombreuses interactions médicamenteuses. - Terbinafine (Lamisil®) : fongicide ( dose de 1cp à 250 mg/j) troubles digestifs, allergie cutanée, modification du goût, exceptionnellement: toxidermies graves, hépatites, cytopénies sévères.

39 Traitement des dermatophytoses des plis et de la peau glabre
- Atteinte isolée des plis ou lésions de la peau glabre limitées => TTT local: 1 à 2 applications/jour pdt une durée de 1 à 8 semaines. - Atteinte palmo-plantaire ou lésions de la peau glabre multiples ou associées à un parasitisme unguéal ou pilaire => TTT systémique pdt une durée de 2 semaines à qq mois (selon les sites atteints). Traitement des teignes Le traitement doit être à la fois local ( Imidazolés ou Ciclopiroxolamine; désinfection des bonnets, capuches, brosses avec un antifongique en poudre; coupe des cheveux infectés du pourtour des plaques) et systémique (Griséofulvine en 1ère intention, Kétoconazole ou Terbinafine en 2de intention sauf chez l’enfant), pdt au moins 6 semaines. Toute la famille (et les sujets contact) doivent être examinés en cas d’agent anthropophile; si l’agent est zoophile, l’animal doit être traité. La législation n’impose plus d’éviction scolaire, si l’enfant est traité (texte du Conseil supérieur d’hygiène publique 2003).

40 Traitement des dermatophytoses unguéales
- après prélèvement mycologique, - prolongé, jusqu’à repousse de l’ongle (4 à 6 mois pour la main, 9 à 12 mois pour le gros orteil). Traitement local si atteinte distale, par solutions filmogènes (Locéryl® ou Mycoster®) ou Amycor onychoset® Traitement systémique si atteinte de la matrice ou latérale ou de plusieurs ongles : Terbinafine (Lamisil®) en 1ère intention

41 Prévention Collective Individuelle :
-bien sécher pieds et espaces inter digitaux -Chaussage sur surfaces « à risque » (piscines, douches, gymnases) -décontaminer chaussures et chaussons -application hebdomadaire d’éconazole ou mensuelle de terbinafine topique si environnement à risque

42 Pour en savoir plus… www.sfdermato.com Recommandations
Onychomycoses , Modalités de diagnostic et prise en charge Ann Dermatol Venereol, 2007;134:5S7-16