LES PSYCHOTROPES. USAGE ET MANIEMENT

Présentation au sujet: "LES PSYCHOTROPES. USAGE ET MANIEMENT"— Transcription de la présentation:

1 LES PSYCHOTROPES. USAGE ET MANIEMENT
Dr. Z/A SAYAH Maitre Assistante l’EHS de DRID Hocine

2 Ils induisent des modifications:
Définit comme : Substances chimiques Agissant sur le SNC , en y modifiant certains paramètres biochimiques et physiologiques: Ils induisent des modifications: De l’humeur, Des perceptions De la conscience il peut s’agit de médicaments ou de drogues .

3 Classés ainsi : En 03 catégories Classification historique des psychotropes a été établie par deux psychiatres Delay et Deniker

4 Ralentissement de l’activité du SNC Anxiolytique Hypnotiques
EFFETS PSYCHIQUES SUBSTANCES PSYCHOLEPTIQUES Ralentissement de l’activité du SNC Anxiolytique Hypnotiques Neuroleptiques Thymorégulateurs PSYCHOANALEPTIQUES Accélération psychique Antidépresseurs Amphétamines PSYCHODYSLEPTIQUES Perturbation quantitative de l’activité psychique Alcool Opiacés Hallucinogènes

5 I.LES NEUROLEPTIQUES

6 Définit, selon 05 critères psychophysiologiques
Définit, selon critères psychophysiologiques (Delay et Deniker 1957): création d’un état d’indifférence psychomotrice; Efficacité sur l’excitation et l’agitation; Réduction progressive des troubles psychotiques aigus et chroniques ; Apparition de syndromes extrapyramidaux et végétatifs; Effets dominants sur les structures cérébrales sous-corticales.

7 Pour les AP atypique ; il s’agit d’une nouvelle catégorie de psychotrope ayant un effet antipsychotique puissant et distinct des NLP classique en raison : de leur bonne tolérance (peu d’effets indésirables) et par leur efficacité supérieur.

8 Les NLP sont classés en :
Les NLP sédatives : Sont à la fois anti-anxieux et anti-excitatoire dans les états délirants. Concerne : largactil (chlorpromazine) ; Nozinan  (levomepromazine),  Loxapac (loxapine). es NLP polyvalents : Sont à la fois anti anxieux, anti excitatoire et désinhibiteurs. L’importance respective de ces propriétés varie en fonction de la dose, A faible posologie, l’action est désinhibitrice. A Forte posologie, l’action est antipsychotique et sédative. Cette action concerne : Halopéridol (HALDOL), Solian (amisulpride), loxapine (loxapac), Olanzapine (zyprexa).

9 Les NLP désinhibitrice :
Encore appelés anti déficitaires actifs sur les signes négatifs de la Sx. Se sont : halopéridol, amisulpride, loxapac, Dogmatil.

10 Les indications Sont psychiatriques :
Etats psychotiques aigus délirants ou confusionnels; Psychoses chroniques ; Etats d’excitation psychomotrice; Formes graves des névrosés obsessionnelles; Etats névrotiques avec inhibition et asthénie: Certains états anxieux majeurs, certaines pathologies hypochondriaques; Syndromes déficitaires liés au sevrage chez les toxicomanes; Manifestations psychosomatiques;

11 Mais aussi non psychiatrique :
Nausées et vomissements rebelles, notamment dus aux anticancéreux Tics incoercibles ou syndrome de GILLES DE LA TOURETTE Algies intenses et rebelles ; névralgies s faciales Mouvements anormaux de type choréique : hemiballisme Chirurgie : préparation à l’anesthésie, prévention et traitement des états de choc Analgésie obstétricales, éclampsie

12 Les contres indications :
Sont peu nombreuses , sont le plus souvent relatives , Nécessitant une prudence médicale .

13 Hypersensibilité connues aux NLP
En raison de l’allongement du QT : Troubles de conduction cardiaque : QT long Hypokaliémie non corrigée. Maladies neurologiques évolutives : SEP ou PARKINSON En raison de leur activité anti cholinergiques : existence d’un glaucome par fermeture de l’angle Risque de rétention urinaire lié à des troubles urétroprostatiques Porphyrie ; phéochromocytome : sulpiride Grossesse : sauf pour la chlorpromazine en cas de nécessité ATCD récent de syndrome malin Coma barbiturique et alcooliques Trt par la lévodopa.

14 Repérer les effets indésirables :

15 Indifférence psychomotrice : Désinvestissement
1° effets psychiques: Indifférence psychomotrice : Désinvestissement Diminution de l’initiative Retrait social Somnolence Etat confusionnels : Rare Principalement en début de trt chez le sujet âgé, ou ayant des ATCD neurologiques. Réactivation anxieuse ou délirante : Soit aggravation des elts psychotique due à l’effet désinhibiteur du NLP Soit réactivation anxieuse pouvant relever d’un effet extrapyramidal (surtout l’Akathisie). 2° Effet dépressogène : Contemporain d’un syndrome akinéto-hypertonique Apres 06 mois de traitement Apres disparition du délire

16 3°les effets neurologiques (++++)

17 Les effets extrapyramidaux : dyskinésie aigues
Apparaissent dans les 36 premières heures du Trt ,parfois après plusieurs semaines ou mois de traitement; Lors d’une réduction posologique , ou au décours d’un trt neuroleptique retard; Plus souvent avec NLP désinhibiteurs ou polyvalents; Le traitement par anticholinergiques : trihexyphenydyl .

18 Crises dystoniques GLOBES OCULAIRES Crise oculogyres
Révulsion des yeux Plafonnement du regard Zones bucco-linguale Trismus Protrusion de la langue Difficultés de déglutition Musculature axiale Torticolis spasmodique Rotation du tronc Hyper extension des membres Opisthotonos

19 Syndrome parkinsonien :
Akinésie : Difficulté dans l’initiation du mouvement Lenteur du geste, de la marche Mimique peu expressive Perte d’un mouvement associé comme le balancement des bras au cours de la marche Hypertonie plastique : cédant par à coup (signe de la roue dentée) Tremblement : associe un tremblement d’action et un tremblement de repos

20 Syndrome hyperkinetique :
Akathisie : +plus fréquent Difficulté de rester dans la même position (assise, allongé ou debout) Impatience motrice Tasikenésie : Tendance incoercible au mouvement, se traduit souvent par un piétinement sur place. Le traitement consiste a : Une diminution de la Poso Dans les formes aigues, on note parfois l’efficacité des anticholinergiques Apres élimination de CI aux beta bloquents, la prescription de propanolol est souvent efficace , permettant une diminution des impatiences En cas de résistance, l’emploi d’une BZD peut être envisagé

21 Les extra –pyramidaux tardifs : dyskinésies tardives :
Aspects cliniques : Anosognosie du trouble Mouvements volontaires, répétitifs, sans but R .bucco-lingo-masticatrice : mouvements de mâchonnement de mastication. Membre et tronc : mouvements choréo-athétosique, balancement du tronc, danse du ventre dandinements, piétinement. Parfois dyskinésies digestives  pouvant affecter le reflexe pharyngé, ou causer une dysphagie. Parfois atteinte de la musculature respiratoire pouvant causer une irrégularité respiratoire, une tachypnée. Modes d’apparition : Soit insidieusement au cours du traitement Soit lors de la diminution ou de l’arrêt du NLP Le plus souvent imputable à l’utilisation de NLP polyvalent

22 Abaissement du seuil épileptogène :

23 4°) les effets métaboliques et endocriniens (++++++)

24 Trouble du cycle menstruel :
Dysménorrhée ou aménorrhée Galactorrhée (syndrome aménorrhée-galactorrhée) Secondaires à l’hyperprolactinemie provoquée par l’action anti dopaminergique des NLP Les NLP les plus incriminées : sulpirides (Dogmatil), amisulpiride (Solian), halopéridol (haldol). Le traitement : Envisagé une substitution du NLP incriminé Dans 2nd temps traitement dopaminergique avec agoniste type bromocriptine Gynécomastie LES NLP les plus incriminés : sulpirides (Dogmatil), amisulpiride (Solian)

25 Troubles sexuels : Diminution de la libido Impuissance chez l’homme Anorgasmie chez la femme Ejaculation tardive ou précisé Rarement priapisme Prise de poids : Surtout avec les phénothiazines et l’olanzapine Le traitement : Le poids doit être surveille et noté Conseils hygiéno-diététiques Consultation avec un diététicien

26 5° Effets neurovégétatifs : (++++)

27 Effets anti cholinergique : Effets centraux : Hyperthermie
Confusion mentale, parfois état subconfusionnel Possibles consultions effets périphériques : sécheresse de la bouche : favorise les caries dentaires) boire fréquemment de petites gorgées d’eau se brosser fréquemment les dents sialogogue : sulfarlem constipation rétention urinaire ( hypertrophie, ou adénome de la prostate) trouble de la vision : mydriase, trouble de l’accommodation, augmentation de la pression oculaire (glaucome).

28 Effets adrénolytiques : Effets sédatif
Hypotension orthostatique avec tachycardie reflexe Attention aux changements brusque de position, en particulier du décubitus à l’orthostatisme. Principalement en cause : chlorpromazine (largactil), levomepromazine

29 6°TOXICITE HEMATOLOGIQUE :
BENIGNE : (1/3 de personnes traitées par phénothiazine): Leucopénie légère et transitoire, avec lymphocytose relative. GRAVE : ( les phénothiazines a fortes dose et la clozapine): Agranulocytose, apparait en général entre 10 a 90 jours de traitement 7°COMPLICATIONS DIGESTIVES : Hépatotoxicité :Hépatite cholestatique, avec la chlorpromazine (largactil) :dont le mécanisme est immunallergique et cytotoxique Nausées et vomissement : Effet paradoxal en raison de leur propriété antiémétique classique . Cp secondaires aux effets anticholinergiques : Caries dentaire (par sécheresse de la bouche) Parotidite (par sécheresse de la bouche) Occlusion intestinale, fécalomes (par atonie intestinale)

30 8°EFFETS CUTANES ET OCULAIRE : Photosensibilité
Coloration ardoisée du visage : avec les phénothiazines Dépôts pigmentaires cristalliens, cornées, voire rétiniens 9°TOXICITE CARDIAQUE : Allongement du QT a l’origine de mort subite Principalement : la chlorpromazine (largactil) amisulpride (Solian)

31 10° Syndrome malin (++++++++)
Complication grave d’un traitement NLP Incidence : environ 1% Mortalité plus élevé avec les NLP incisifs et retards

32 Diagnostic positif : Phase d’installation : Phase d’état :
Rapidement progressive Apparition ou augmentation de signes extrapyramidaux Troubles neurovégétatifs : fièvre, sueurs, pâleur , tachycardie Phase d’état : Installation en 02 jours Signes généraux : Hyperthermie majeur Déshydratation Pâleur intense Sueurs profuse Tachycardie Signes neuromusculaires : Contracture Crampes Possibles convulsions Troubles de la conscience Signes biologiques : Augmentation des CPK Hyperleucocytose avec polynucleose Trouble hydroelectrolytique

33 03 critères majeurs: Fièvre ; rigidité, augmentation des CPK
Critères diagnostiques 03 critères majeurs: Fièvre ; rigidité, augmentation des CPK  O6 critères mineurs: Tachycardie ; anomalies tensionnelles ; tachypnée ; altération de la conscience ; sueurs profuses ; hyperleucocytose Dgc hautement probable si présence de : 03 critères majeurs Ou 02 critères majeurs et 04 critères mineurs

34 Traitement : Mesures préventives Interruption du traitement NLP
Réanimation : correction des désordres hydroelectrolytiques, cardiorespiratoire et rénaux (parfois dialyse) O2 traitements sont proposés : Bromocriptine (Parlodel) : agoniste dopaminergique Dantrolène (dantrium) Les BZD ont fait preuve d’efficacité dans certains syndromes malins Mesures préventives Limité l’utilisation des NLP , en particulier chez le sujet âgé , ou les sujets aux ATCD neurologiques Tester la tolérance d’un NLP retard par la prescription préalable de sa forme orale Surveillance clinique attentive de l’apparition des premiers symptômes

35 les modalités de prescription :
Mise en route du traitement Choisir le NLP en fonction de la pathologie et le terrain; Informer le patient de la nature du traitement, du bénéfice attendu et des effets indésirables; Privilégier la monothérapie; Faire un bilan pré-thérapeutique : Examen clinique complet ECG Si âge sup 40 ans ou FDR cardiaque Bilan sanguin initial : FNS Ionogramme sanguin et bilan rénal Glycémie et bilan lipidique B-HCG chez la femme au moindre doute Augmentation progressive de la posologie

36 Pendant le traitement :
La tolérance et efficacité Réévaluer régulièrement la posologie En fin de traitement : Diminuer progressivement les doses sur plusieurs semaines Surveiller régulièrement après l’arrêt du traitement

37 II.LES ANTIDEPRESSEURS :

38 En les définit Médicaments psychotropes agissant sur l’humeur , ayant pour cible les symptômes dépressifs ; certains d’entre eux possèdent également d’autres propriétés , notamment anxiolytique et antalgique .

39 Leurs indications : Traitement curatif des EDM d’intensité modéré à sévère ; Prévention des rechutes dépressives : Troubles anxieux; Certaines psychoses chroniques : psychose paranoïaque, en association aux NLP; Douleur neuropathiques (quelle qu’en soit l’étiologie) : traitement par tricyclique; Enurésie; Trouble du sommeil;

40 1°) ATD TRICYCLIQUE : sont les molécules de référence Mais leurs contre indications et les effets indésirables rendent leur usage délicat en ambulatoire.

41 Exemple : Clomipramine (Anafranil) :75 à 150 mg/J Amytryptilline(Laroxyl) : 75 à 150 mg/J Contre indications : GAFA Obstacle sur les voies urinaires (HBP) Pathologies cardiaques Grossesse Epilepsie Insuffisance hépatique et rénale Attention , reflexe : avant tout traitement par ATD tricyclique ou en présence d’ATCD cardiovasculaire : l’ECG est indispensable

42 Les effets indésirables :
Ils sont nombreux et fréquents, pouvant mener à un défaut d’observance Anticholinergiques : Sécheresse buccale Troubles de l’accommodation, mydriase Rétention urinaire, dysurie, constipation Cardiovasculaire : Hypotension orthostatique Tachycardie, trouble de rythme, trouble de conduction Psychiques : Excitation, levée d’inhibition, insomnie Délire Neurologiques : Tremblement, Trouble mnésique, confusion Polynévrite sédation Hématologiques  : thrombopénie Stomatologiques : glossite

43 2°) Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine

44 Exemple : Inhibiteur sélectifs de la recapture de la sérotonine : FLUOXETINE (PROZAC) :20à40mg/j PAROXETINE (DEROXAT) : 20à40mg/j CITALOPRAM(SEROPRAM) : 20à60mg/j SERTRALINE(ZOLOFT) :50 à 200mg /j Inhibiteurs sélectifs de la sérotonine et de la noradrénaline : Venlafaxine (EFFEXOR) :75 a 150 mg /j

45 Contre indication : Absolue : RAS Relative : En raison de l’effet inducteur enzymatique : association aux anti-vitamines K, BB, lithium, Carbamazepine (nécessité d’adapter les doses).

46 Effets indésirables : Pour la plupart bénins et transitoires : Céphalées, tremblement Nausées, vomissements, gastralgie Trouble de la libido Anorexie / perte de poids Hépatite cytolytique ou cholestatique

47 Syndrome serotoninergique :
Il survient généralement lors de l’association de plusieurs médicaments augmentant la transmission serotoninergique (ISRS , TRICYCLIQUE) ou en cas de surdosage en ISRS. Associe à divers degrés de gravité : Agitation, confusion Tremblement, rigidité Hyperthermie HTA paroxystique Le trt consiste en une interruption du trt et la prescription de BZD , dans les formes plus sévères , les mesures de réanimation peuvent être nécessaire. Syndrome de sevrage : (en cas d’arrêt brutal) Vertige, nausées, agitation, insomnie, sudation

48 D.MODALITE DE PRESCRIPTION :
Débuter à faible posologie, et augmenter par palier Surveillance clinique et paraclinique de la tolérance et de l’efficacité L’effet ATD n’est attendu qu’après 2à 3 semaines Attendre 06 semaines avant de remettre en cause l’efficacité Interruption si mauvaise tolérance ou aggravation sous traitement Adjonction d’un anxiolytique ou d’un somnifère Durée du Trt qui doit être poursuivi au delà de la rémission à dose identique , pendant 04 à 09 mois (traitement d’entretien), l’arrêt doit être progressif (par palier), associé a une surveillance clinique après l’arrêt du Trt  En absence de réponse au Trt : En premier lieu : s’assurer de la bonne observance et réévaluer la posologie Si le traitement est bien conduit est inefficace après 06 semaines : changement de classe d’ATD En cas d’échec de deux traitements dont un imipraminiques (dépression résistante), on peut proposer : Association de 2 ATD de classes différentes Traitement adjuvants : thymorégulateurs, NLP atypique

49 III. ANXIOLYTIQUES ET HYPNOTIQUES :

50 Anxiolytique sont des médicaments psychotropes visant à traiter l’anxiété quelle qu’en soit la cause. La principale classe étant celle des BENZODIAZEPINES , elles ont également des effets sédatifs , myorelaxants et anticonvulsivants, aux effets indésirables :amnésiants et orexigène ; D’autres classes de molécules ont des propriétés anxiolytiques : L’antihistaminique : (HYDROXYZINE-ATARAX) Les B bloquants : (PROPANOLOL- AVLOCARDYL

51 LES BENZODIAZEPINES

52 Les Indications : Traitement symptomatique de l’anxiété, leur administration doit donc s’accompagner d’une prise en charge du trouble sous –jacent. Troubles anxieux La dépression Les psychoses Autres : Psychiatrique Sevrage d’alcool Trouble du sommeil Akathisie lié aux NLP Parfois dans le sevrage d’opiacées Ailleurs : Traitement des crises d’épilepsie Troubles somatiques présentant une composante anxieuse : colopathie, IDM) Convulsions fébriles chez l’enfant Prémédication avant chirurgie

53 Les contre indications :
ABSOLUES : Insuffisance respiratoire sévère, syndrome d’apnée du sommeil Insuffisance respiratoire sévère Myasthénie Hypersensibilité connue aux BZD RELATIVES : Sujet âgé : l’utilisation doit être prudente , l’effet sédatif augmente le risque de chute , les BZD peuvent être responsable de syndrome confusionnels et de troubles mnésiques ; Grossesse : risques néonataux en cas de trt en fin grossesse , les BZD traversent la barrière hémato placentaire a l’origine : détresse respiratoire, hypotonie, syndrome de sevrage du nouveau- né.

54 Les effets sédatifs sont potentialisés par l’alcool
Effets indésirables : Sédation : Asthénie, somnolence, en particulier en début de traitement ( un phénomène d’habituation apparait par la suite) Les effets sédatifs sont potentialisés par l’alcool Il est nécessaire d’informer et d’éduquer le patient sur : La dangerosité de la conduite automobile ou utilisation de machine La contre indication à l’alcool Troubles cognitifs : Troubles mnésiques, souvent plus invalidants chez le sujet âgé Troubles de l’attention

55 Réaction paradoxale (rares)
Elles se manifestent par : Agitation, excitation, desinhibition comportementale Auto ou Hétéroagressivité Parfois délire Elles s’observent principalement : Chez le sujet agés(ou les enfants) En cas de personnalité pathologique type borderline ou antisociale En cas de prise concomitante d’OH

56 Dépendance sevrage Peuvent apparaitre en cas d’arrêt brutal ou de diminution trop rapide des doses Les signes cliniques : Anxiété, irritabilité Tremblement Sueurs Nausées Trouble du sommeil : insomnie Tension musculaire, myalgie Plus rarement : crises convulsives, confusions, hallucinations Les facteurs favorisants : Une longue durée de Trt Les poso élevée La diminution trop rapide de poso ou l’arrêt brutal du trt Les BZD à demi-vie courte ;

57 MODALITES DE PRESCRICPTION :
Choix de la molécule : Tient compte essentiellement de demi- vie : les molécules à demi-vie courte permettent d’amoindrir les effets de somnolence diurne ,mais sont à risque de rebond d’anxiété entre les prises et sont davantage addictogènes que les molécules à demi- longue . Voie d’administration : La voie per os est à privilégié La voie IM présente peu d’intérêt (absorption lente et irrégulière) en dehors de la connotation psychologique de l’injection ; La voie IV est essentiellement utilisée en neurologie pour le traitement de la crise d’épilepsie. Surveillance : De l’efficacité : disparition des symptômes De la tolérance : l’apparition des ES Arrêt du traitement : Doit être progressif : surtout si poso élevées et /ou Trt de longue durée, il est classique de diminuer de moitié ; par palier d’une a deux semaines .

58 LES ANTIHISTAMINIQUES : HYDROXYZINE (ATARAX) :
Aux propriétés anxiolytiques et sédatives Il présente d’avantage de ne pas induire de dépendance Son utilisation est limitée , notamment chez le sujet âgés , par ses effets anticholinergiques et ses effets sédatifs marqués , principalement en début de traitement. Par ailleurs chez le sujet âgé, des syndromes confusionnels peuvent apparaitre. LES B BLOQUANTS : PROPANOLOL (AVLOCARDYL) : Traite les symptômes somatiques de l’anxiété Principalement utilisé en cas d’anxiété de performance (prise O1 avant la situation anxiogène) Son utilisation est limitée par les contres indications classique des B Bloquant

59 Les hypnotiques : médicament destinés à induire ou à maintenir le sommeil, ce sont pour l’essentiel des molécules chimiquement apparentées aux benzodiazépines exemple : zolpidem (stilnox) durée de prescription : dot être limitée

60 VI. Les thymorégulateurs :

61 Définit comme : Molécules destinés à réguler l’humeur , c’est a dire maintenir en euthymie les patients susceptible de présenter des épisodes maniaques ou dépressifs Représentés par : Le lithium Divalproate de sodium et valpromide : Dépakine Carbamazepine : Tegretol

62 LITHIUM : chef de file des normothymiques
Indiqué comme  : Action préventive des variations thymiques Psychose maniaco-dépressive : Décision prise après survenue de 2 ou 3 épisodes dysthemique. Schizophrénie : efficacité plus importante lorsque forte composante thymique des accès antérieurs. Action curative dans la manie Autres (exceptionnelles) : Alcoolisme périodique à type d’aces dispsomaniaque ; Crise thyréotoxique, torticolis spasmodique, certaines épilepsies.

63 BILAN PRETHERAPEUTIQUE :
1. L’entretien précise l’existence ou l’absence : ATCD D’affections cardiovasculaires, thyroïdienne, rénale ou neurologique De régime désodé ou trt salidiurétique ou AINS ou de Carbamazepine 2. L’examen clinique explore en particulier : L’appareil cardiovasculaire La thyroïde 3. Le bilan biologique comporte : FNS créatinémie protéinurie TSH-U Test grossesse

64 Ce bilan prethérapeutique est nécessaire pour permettre l’élimination des contre-indications.

65 Absolues Relatives LES CONTRES INDICATIONS Insuffisance rénale grave
Hyponatrémie Trt salidiurétique Toutes indications de régime désodé : IC, œdèmes, HTA IC et trouble de rythme Premier trimestre de grossesse Allaitement Relatives IR modérée Hypothyroïdie Épilepsie

66 Associations médicamenteuses
Proscrire les salidiurétiques : furosémide et thiazidiques Eviter :AINS, Carbamazepine : neurotoxique L’association avec ATD tricyclique, augmente le risque cardiaque, et l’effet sédatif ,en cas d’association avec les NLP, Augmente l’effet hypoglycémiants des sulfamides et l’insuline.

67 Toute impossibilité d’une bonne observance du traitement :
Détérioration intellectuelles Absence de consentement de l’intéressé  

68 MISE EN ROUTE DE TRAITEMENT : Traitement de l’accès maniaque :
Instauration du trt des que le Dgc est posé ; Le plus souvent en association avec les NLP en début de trt ( en particulier en cas de manie délirante ou d’agitation), du fait du délai d’action du lithium ; L’ augmentation de la poso est progressive , et adaptée a la lithièmie, qui sera dosée O5 jours après l’instauration du Trt ou après chaque modification du traitement, à 12 H de la dernière prise ; La lithièmie efficace dans le trt de l’accès maniaque se situe entre 0,8 et 1 ,2 mmol /l.

69 MISE EN ROUTE DE TRAITEMENT :
Prévention des rechutes dans le TB Après 01 épisode maniaque (fait suite au Trt de l’épisode aigu); En cas d’ED récurrents, si l’anamnèse permet d’identifier des accès hypomaniaque ou maniaques antérieurs.

70 SURVEILLANCE DE TRAITEMENT :
Clinique : L’efficacité : trt curatif : disparition des symptômes. Trt prophylactique : l’efficacité ne peut être jugée qu’après 02 ans , sur diminution de l’intensité et de fréquence . Tolérance  : ES se manifeste aux doses thérapeutiques Lithièmie : Après équilibration de la poso, surveillance : Hebdomadaire le 1er mois, puis tous les 2 à 6 MOIS Lors de changement de poso Biologique : surveillance annuelle Thyroïdienne : TSH-US Rénale : créatinémie

71 L’alternative au lithium dans le traitement prophylactique de la PMD ne doit être prescrite qu’en cas de : Contre indication ou intolérance au lithium Inefficacité du lithium : attendre au moins deux ans pour le confirmer

72 Valpromide : Absence d’induction enzymatique (a la différence de la Carbamazepine) Les percutions d’emploi : Utilisé avec prudence chez le sujet âgé En cas de grossesse ; ne pas arrêtée un traitement efficace, mais prévoir un dépistage d’une fermeture du tube neuronal ; Association CI avec la Carbamazepine en raison du risque d’hépatite ou de syndrome confusionnel Potentialise les effets des barbituriques, des NLP et ATD La posologie : Administration à doses progressives :01 puis 02 cp /j , qui Sera administré par palier tous les 02 à 03 jusqu'à une posologie maximale de 06cp en 02 prise au repas

73 CARBAMAZEPINE : Attention inducteur enzymatique Précautions : Bilan à réaliser avant l’instauration du traitement : FNS Bilan hépatique ECG Respecter les contre indication : BAV GFA Adénome de la prostate Grossesse au premier trimestre Allaitement Insuffisance hépatique sévère Interactions médicamenteuses : avec le Valpromide Les effets secondaires : Somnolence, vertige, bouche sèche, diplopie, céphalées, confusion mentale, agitation, troubles digestifs, ataxie Réaction cutanée allergique Agranulocytose, leucopénie, thrombopénie, anémie aplasique Hépatite, protéinurie, troubles de conduction, thromboembolie

74 Les neuroleptiques : Certains NLP sont proposés comme traitement de l’accès maniaque : Olanzapine Risperidone Loxapine