Prise en charge symptomatique

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1 Prise en charge symptomatique
Le canal artériel hémodynamiquement significatif: Prise en charge symptomatique L Storme, M El Hajjar, J De Buyst, C Hocq, A Bouissou, L Pognon, F Flamein, D Olivier, T Dzukou, D Sanchez, S Mur, T Rakza Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille, FRANCE

2 Plan Effets et rôle du canal artériel: Adaptation à la naissance
Maladaptation à la naissance Shunt G-D chez l’enfant prématuré Traitement symptomatique du canal artériel de l’enfant prématuré: Rôle de la FiO2 Faut-il restreindre les apports hydro-sodés ? Quel mode de ventilation faut-il privilégier ? Faut-il traiter une hypotension artérielle symptomatique d’un CA significatif ? Y a-t-il un bénéfice à la transfusion de globules rouges ?

3 Rôle du canal artériel sur l’adaptation à la naissance
Alvéole O2 Ventilation O2 OG OD VG VD AP Canal artériel

4 Effets de la PAPO2 / résistances vasculaires pulmonaires
PAO2 PAPO2

5 Rôle du canal artériel / HTAPP
Ductus arteriosus  PVR Aorta PA Right heart Left heart  pulmonary flow  Systemic blood flow

6 Effets du CA chez l’enfant prématuré
↑ Débit VCS OG OD VD VG CA ↑ POG Ao LA ↑ Débits ↑ PAP ↑ Index Résistance ↓ Pao ↓ Débits Débit APG El Hajjar M, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005

7 Shunt G-D par le CA Besoin en O2 = 21% !  Hypoxémie

8 CA et risque d’hémorragie pulmonaire
= pulmonary edema Qp P

9 Plan Effets et rôle du canal artériel: Adaptation à la naissance
Maladaptation à la naissance Shunt G-D chez l’enfant prématuré Traitement symptomatique du canal artériel de l’enfant prématuré: Rôle de la FiO2 Faut-il restreindre les apports hydro-sodés ? Quel mode de ventilation faut-il privilégier ? Faut-il traiter une hypotension artérielle symptomatique d’un CA significatif ? Y a-t-il un bénéfice à la transfusion de globules rouges ?

10 RVP ? Prise en charge symptomatique  Volémie ?
Ventilation mécanique ? LV LA RA RV DA  Volémie ? RVP ? FiO2 Médicament vasoactif  Hb

11 Rôle de la FiO2 / SpO2 ? LV LA RA RV DA Effet sur RVP ?

12 Vélocités dans le CA Skinner, Arch Dis Child 1999

13 Comparaison SpO2 85-89 vs 91-95% : incidence similaire
de CA nécessitant un traitement Saugstad, Neonatology 2014

14 Effets de la PAPO2 / résistances vasculaires pulmonaires
PAO2 PAPO2

15 les apports hydro-sodés ?
Faut-il restreindre les apports hydro-sodés ? LA RA RV LV DA SVC Flow Systemic Flow AG = 25±1 S, PN = 850±150 g n = 18 Signes cliniques et échocardiographiques Mean postconceptional age = 27±1SA Restriction hydro-sodé : de 145 ml/kg à 100 ml/kg Evaluation avant et 24 h après J De Buyst, J Pediatr 2011

16 * J De Buyst, J Pediatr 2011

17 J De Buyst, J Pediatr 2011

18   SVR Effets de la restriction hydrosodée ↓ PVR
LV LA RA RV DA LA RA RV LV DA ↓ PVR   SVR Activation sympathique J De Buyst, J Pediatr 2011

19 Effets de la Dopamine Jaillard S, Am J Physiol. 2001 ;281:R607
Liet JM, J Pediatr 2002;140:373-5

20 Population 17 infants Gestational age 28 ± 2 weeks Weight 1050 ± 400 g
Age at treatment 5 days [ 2 – 13] Ibuprofen course 1 or 2 Dopamine 8 ± 2,5 µg/Kg/min A Bouissou, J Pediatr 2008

21 Pression artérielle baseline dopamine p <0.001

22 Débit de la veine cave supérieure
baseline dopamine LA RA RV LV DA SVC flow Systemic Blood flow Increased by 31 %[ ] (p= 0.002)

23 Resultats Parameters baseline dopamine p 0.24  0.05 DA diameter (cm)
0.74 A Bouissou, J Pediatr 2008

24 Perfusion tissulaire 0.96  0.15 0.82  0.17 0.93  0.19 0.76  0.18
Parameters baseline dopamine p value Mesenteric Art. RI 0.96  0.15 0.82  0.17 0.03 Cerebral Art. RI 0.93  0.19 0.76  0.18 0.001 Blood lactate (mmol/l) 1,82 1,55 1,38 1,12 0,056 A Bouissou, J Pediatr 2008

25 Dopamine réduit le shunt par le CA
LV LA RA RV DA LA RA RV LV DA Dopamine (≤10µg/kg/min)   PVR  SVR Bouissou A, J Pediatr 2008

26 PVR par  de la viscosité ?
Y a-t-il un bénéfice à la transfusion de globules rouges ? LV LA RA RV DA  Volémie PVR par  de la viscosité ?

27 Résultats Vélocités moyennes dans APG

28 Résultats Rapport OG/Ao

29 Quel mode de ventilation
faut-il privilégier ? Réduction œdème pulmonaire ? LV LA RA RV DA  POG ?  RVP ? Dzukou T, J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011

30 Résultats 18 enfants inclus Age gestationnel: 25 - 30 SA (27  1 SA)
Poids: g (930  160 g). Dzukou T, J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011

31 1 Hr avant 1 Hr Après * = p<0.05 FiO2 (%) 21 27± 4*
Pression VA (cmH2O) ±3* SpO2 (%) 97±2 92±3* pH ± ±0.05* PCO2 (mmHg) 43±4 63±8* * = p<0.05 Dzukou T, J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011

32 Sous Ventilation Mécanique
1 Hr avant 1 Hr après NCPAP Mechanical ventilation Sous CPAP Sous Ventilation Mécanique Dzukou T, J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011

33 LA RA RV LV DA PARAMETRE 1 hr AVANT 1 hr APRES Diamètre du CA (mm)
2.8±0.6 2.7±0.6 Vitesse télédiastolique artère pulmonaire gauche (m/s) 0.3±0.07 0.3±0.1 Vitesse moyenne APG (m/s) 0.5±0.1 0.47±0.1 OG/AORTE 1.9±0.2 1.8±0.2 Fraction de raccourcissement du VG (%) 34.6±3.8 34.3±4 Débit du VG (ml/kg.min) 350.3±95 379±85 Débit de la veine cave supérieure (ml/kg.min) 131±22 175±33 LA RA RV LV DA

34 Ce qu’il faut retenir ! Le canal artériel est nécessaire à l’adaptation à la naissance et dans les situations de maladaptation à la naissance !!! Le canal artériel symptomatique de l’enfant prématuré : La FiO2 et la SpO2 ont peu d’impact sur le retentissement du CA; La dopamine améliore la pression artérielle et la perfusion systémique; La restriction hydro-sodée et la ventilation mécanique aggrave les conséquences hémodynamiques du CA; La transfusion de culot globulaire réduit la perfusion pulmonaire lorsque le CA est significatif