Le risque technologique majeur confronté au droit

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1 Le risque technologique majeur confronté au droit
Jean-Louis NICOLET 22/11/2018 NICOLET J.L.

2 Systèmes et réseaux sociotechniques complexes
Turn over Clients Marché État Législateur Actionnaires Riverains H Individus Collectif de travail Situations de travail Stratégies Budgets Objectifs Structure Culture Pouvoirs Délégations P S.d.C I T Résultats : financiers sécurité industrielle santé sécurité au travail Lois Réglementation Normes Investissements Modifications 22/11/2018 NICOLET J.L.

3 S.R.S.T.C L’ambivalence des systèmes et réseaux socio techniques
Dysfonctionnements Fonctionnement nominal S.R.S.T.C Risques Performances obtenues Environnement Accident Catastrophe 10-7 à 10-8 Les risques sont la contre partie des performances 22/11/2018 NICOLET J.L.

4 Systèmes et réseaux sociotechniques complexes
Turn over H Individus Collectif de travail Situations de travail P S.d.C T Procédures Règles Lois Réglementation Normes Investissements Modifications 22/11/2018 NICOLET J.L.

5 Situation de travail La situation de travail influence l’activité, les comportements et les initiatives. Les situations de travail sont toujours singulières. Productivité Règles Prescriptions Variabilité des situations Ecarts Activités Accident Dans la situation de travail, les prescriptions sont nombreuses et proviennent de sources variées : Directives de la Direction Règles formelles Contraintes imposées par la matière, l’outillage …. Ces règles et prescriptions peuvent être contradictoires. 22/11/2018 NICOLET J.L.

6 Ecarts Erreur humaine Une erreur est un comportement ou une séquence d’actions ne parvenant pas à ses buts. C’est un écart par rapport à une référence interne ou externe alors que la personne n’avait pas l’intention de s’écarter de cette référence (involontaire). Violation Une violation est un écart volontaire par rapport à une référence interne ou externe. Une violation n’est pas toujours répréhensible. Elle peut avoir été décidée pour contourner un obstacle 22/11/2018 NICOLET J.L.

7 L’organisation C’est un processus qui permet de rendre compatibles les logiques des différents acteurs impliqués (actionnaires, cadres, ouvriers, riverains….) L’organisation est : Une structure (organigramme – règles – pouvoirs) Concernant un ensemble d’activités Permettant de gérer les interactions entre acteurs appliquant des règles Dans des situations quotidiennes, voir exceptionnelles Et de les faire évoluer si nécessaire En vue d’atteindre les objectifs visés par le système socio technique concerné 22/11/2018 NICOLET J.L.

8 Principe d’une défense en profondeur
« Système » « ENVIRONNEMENT » Danger Défense en profondeur Agresseur Potentiel Éléments sensibles (Cible) Les éléments mis en place entre les agresseurs et les éléments sensibles constituent la défense en profondeur vis-à-vis des dangers. Risque acceptable Risque socialement acceptable

9 Nécessité d’une cartographie des risques
Zone des risques acceptables Zone des risques inacceptables Aucune panne ne doit conduire à une combinaison probabilité/ conséquence dans cette zone 22/11/2018 NICOLET J.L.

10 Fonctions d’une défense en profondeur, ou d’une barrière
Cuve d’un réacteur B 1 Agression Élément sensible Arrête Agression B 2 Élément sensible Transforme Evacuation du personnel Agression B 3 Élément sensible Dévie

11 Symbolique des barrières et de leurs états
Nom de la barrière Situation dangereuse Réussite Danger maîtrisé Échec Le risque franchit une étape

12 La défense en profondeur (Cas de BHÔPAL)
Réussite : Gaz confiné et stable 1 M Eau Réussite : Gaz neutralisé Échec : Déclenchement réaction chimique 2 T Réussite : Gaz brûlé (CO2+H2O) Bouchons d’étanchéité 3 T Échec : Gaz toxique Dispositifs neutralisation Échec Torchère Un nuage toxique s’étend sur BHÔPAL Et c’est la catastrophe !!!

13 Culture de sécurité C’est l’ensemble des pratiques développées et répétées par les principaux acteurs concernés pour maîtriser les risques propres au système qu’ils pilotent. Ce qui détermine la culture de sécurité, ce n’est pas simplement les messages délivrés et les règles établies, par la hiérarchie, C’est aussi et surtout l’expérience partagée de pratiques répétées et convergentes. Selon l’arbitrage permanent fait par la hiérarchie en faveur de la production (-) ou de la sécurité (+) on obtiendra des cultures de sécurité totalement différentes. 22/11/2018 NICOLET J.L.

14 La vie comme un long fleuve tranquille …
Chaque jour, nous faisons fonctionner et utilisons des milliers de systèmes complexes (trains, avions, hôpitaux …) Chaque jour des millions : de disfonctionnements se produisent d’erreurs sont commises de procédures ne sont pas respectées Morts Blessés Pollution Dégâts H M I ACCIDENT Aussitôt : Les médias se déchaînent La justice se met en route Un juge d’instruction est désigné ainsi que des experts Les victimes se portent partie civile L’objectif : trouver les responsables, les coupables et les sanctionner Ces systèmes sont fiables du fait de leur résilience. Crise Médias Police judiciaire Procureur Préfet SEQUENCE ACCIDENTELLE 22/11/2018 NICOLET J.L.

15 Systèmes socio techniques Victimes Environnement
Les quatre principaux réseaux d’acteurs Quatre réseaux d’acteurs vont s’affronter pendant de nombreux mois, chacun avec sa propre culture, dans le cadre d’une procédure pénale. Système législatif Nouvelles lois Systèmes socio techniques complexes Accident Système judiciaire Jugement Système victimaire Victimes Environnement 22/11/2018 NICOLET J.L.

16 Droit et systèmes complexes
 Sciences Ingénieur Danger, vulnérabilité Dommage x Probabilité = Risque Préjudices Physiques, moraux Sciences Juriste Collectivité (environnement) Société Personnels (biens-personnes) Réparation Justice Administrative Justice Civile Justice Pénale  22/11/2018 NICOLET J.L.

17 Les infractions prévues au Code Pénal
1 – Infractions de prévention (Probables) : Inobservation d’une législation de prévention Chefs d’établissements, Directeurs, Gérants Mise en danger de la personne d’autrui L’exposition à un risque immédiat de mort ou de blessure La violation d’une obligation particulière de sécurité Une attitude délibérée 2 – Infractions de dommages (Réelles) Atteinte à la vie et à l’intégrité de la personne (Art NCP) « Le fait de causer, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou les règlements la mort d’autrui constitue un homicide involontaire puni de 3 ans d’emprisonnement et de € d’amende. 22/11/2018 NICOLET J.L.

18 De l’erreur humaine à la faute judiciaire
Procédures Techniques opérationnelles Blessures ou homicide involontaire Faute Erreurs Humaines violations Oui Non Morts ? Blessés ? Respect exigences ? Non Amélioration de la fiabilité du système Absence de risque Sanctions Domaine du Retour d’expérience Domaine du judiciaire 22/11/2018 NICOLET J.L.

19 Premiers constats Deux approches fondamentalement différentes, mais liées : celle de l’ingénieur basée sur le risque (probabilité). celle du juge basée sur la faute (faits). Pour l’ingénieur le risque zéro n’existe pas, car : Les écarts, les dysfonctionnements existent, Ordre et désordre coexistent en permanence. Pour les victimes et le juge le risque zéro est une exigence sociale, d’où la nécessité de trouver un responsable et un coupable. 22/11/2018 NICOLET J.L.

20 Conclusions La maîtrise des risques des systèmes et réseaux passe par la prise en compte de leur caractère systémique de leur complexité et de la multiplicité des acteurs concernés. Compte tenu de la nature et de l’importance des risques encourus actuellement se pose de plus en plus la question : du maintien ou non des technologies concernées. La science et la morale ne pouvant répondre à une telle question, seule l’éthique, suite à un débat où tous les points de vue se sont affrontés, se doit de trancher. 22/11/2018 NICOLET J.L.