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ERREURS INNEES DU METABOLISME
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CARACTERISTIQUES * très rares * transmises AR (majorité) * manifestes chez les petits enfants (en général) * clinique: - SURCHARGE ORGANOMEGALIES (FOIE, RATE ± AUTRES) - ± ATTEINTE DU SYSTEME NERVEUX - SYMPTOMES DE DEFICIT - ± CROISSANCE RETARDEE * diagnostic: biologique et microscopique ** études génétiques ** * traitement: diététique (parfois, possible) ou de substitution (difficile)
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I. ERREURS DU METABOLISME DES GLUCIDES
A. GLUCOSE B. GALACTOSE C. FRUCTOSE D. PENTOSES E. ERREURS DE LA GLYCOLYSE
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GLYCOGENOSES (XIV types)
Accumulation excessive du glycogène dans les viscères organomégalie (foie et/ou muscle ± autres) hypoglycémie Types: * atteinte hépatique: 0, I, III, IV, VI, VIII, IX, X, XI hépatomégalie (CH – seulement type IV) * atteinte du muscle: III, V, VII, X, XI hypertrophie, intolérance aux exercices physiques, contractures musculaires * atteinte musculaire +++ (squelettique et cardiaque): II
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A1. Glycogénose type I a,b,c (maladie von Gierke)
- fréquence: 1/ (1/3 des glycogénoses) - déficit: G6P-ase (type Ib – avec neutropénie) accumulation du glycogène dans le foie, reins + hypoglycémie clinique: - dès le n-n -signes d’hypoglycémie (entre alimentations): - convulsions - pâleur avec sueurs abondantes - malaise - progressivement: - hépatomégalie - retard de croissance avec obésité tronculaire membres graciles, faciès de “poupée” - retard pubertaire
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Glycogénose type I
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paraclinique: *** biologie: - Glycémie à jeune (signe constant) et sans réponse après les tests de provocation avec adrénaline, glucagon, galactose, fructose - acidose métabolique - cétose avec cétonurie - TG, Cholestérol, AGL - - acide urique - *** échographie: Htrophie rénale bilatérale et hépatomégalie *** radiologie: ostéoporose *** histologie: à cause du glycogène, hypertrophie des hépatocytes, avec noyau rond, central (comme une cellule végétale); aussi dépôt des lipides (aspect de stéatose) *** génétique: absence d’enzyme du foie
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diagnostic positif: clinique + paraclinique
diagnostic différentiel: autres causes d’ hépatomégalies ou de retards de croissance complications: - hémorragies (hépatopathie et dysfonction plaquettaire) - séquelles des accidents hypoglycémiques - goutte - HTA (II à la néphropathie uriques et à l’hypercorticisme) - néoplasie hépatique
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-traitement: * objectifs: prévention/traitement de l’ hypoglycémie, avec maintien de la croissance somatique et pubertaire et correction des anomalies biologiques * moyens: diététique: - fractionner l’alimentation (toutes les 3-4 h, incluant la nuit), contenant 60% glucides (glucose et polymères – amidon), 25% lipides et 15% protéines alternative: alimentation entérale continue ou parentérale continue très important: pop-corn, amidon cru de mais maintien d’une glycémie constante (délivrance lente du glucose) chirurgie: shunt porto-cave, transplantation
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B. GALACTOSEMIE - fréquence: 1/62.000 - déficit: Gal1PUT-ase, chr 9 accumulation du galactitol, Gal 1P et galactonate dans l’oeil, foie, reins, cerveau, ovaire + hypoglycémie clinique: - dès les premiers jours de vie (apport de lactose): - anorexie, vomissements, diarrhée (~ entérocolite ou déficit primaire en lactase) – disparition sous régime sans lait, mais réapparition rapide sous lait - si l’apport de lait continue: ictère hépato-spléno-mégalie cataracte retard de croissance S-P retard mental aménorrhée syndrome de Fanconi signes d’hypoglycémie
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GALACTOSEMIE
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paraclinique: *** biologie: - Glycémie - Acidose métabolique, aminoacidurie généralisée - Galactosurie *** histologie: aspect d’ hépatopathie métabolique ± CH ***génétique: absence d’enzyme dans l’ érythrocyte diagnostic positif: clinique+paraclinique diagnostic différentiel: autres causes de diarrhée n-n, ictères n-n , hépatomégalies - traitement: diététique – exclusion des sources de Gal de l’alimentation (LP sans lactose)
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C. INTOLERANCE HEREDITAIRE AU FRUCTOSE
- fréquence: 1/ (en Suisse) déficit: F1P- Aldolase accumulation du F1P dans le foie + hypoglycémie clinique: - dès les premiers apports de saccharose /fructose: - signes d’hypoglycémie - progressivement – signes de CH - paraclinique: - glycémie , après fructose/saccharose - fructosurie - biopsie: hépatopathie métabolique - absence d’enzyme hépatique - traitement: élimination du fructose de l’alimentation
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II. ERREURS DU METABOLISME DES PROTEINES
DEFICIT DE SYNTHESE DES PROTEINES PLASMATIQUES - Hypoprotéinémie idiopathique - Dysprotéinémie familiale - Analbuminémie congénitale - Hémophilie (A, B, C) B. DEFICIT DE SYNTHESE DE L’HEMOGLOBINE - Thalassémies - Hémoglobinopathies
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III. TROUBLES DU METABOLISME DES ACIDES AMINES
> 50 types en général, symptomatiques clinique - signes dus au déficit de production/accumulation excessive en amont du ‘blocage’ enzymatique: - retard mental ± anomalies neurologiques - retard de croissance - autres: anomalies de la peau, des yeux etc -tests diagnostiques: - chromatographie des acides aminés (sanguins, urinaires) - autres (génétiques) - traitement: diététique et/ou médicamenteux (parfois possible)
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HYPERPHENYLALANINEMIES
1a. PHENYLCETONURIE (Classique)(PKU) -déficit: PHEN- hydroxylase, chr 12 (> 170 mutations, avec gravité clinique variable) -clinique: - début précoce (I semaines/mois): - vomissements - eczéma - vers la Ière année: - retard neuropsychique important - anomalies neuro: hypertonie, convulsions, mouvements involontaires, troubles du langage - ***: comportement bizarre (autisme) présence du complexe clair microcéphalie urine avec odeur de souris***
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- paraclinique: - test screening à la naissance – GUTHRIE (inhibition du B Subtilis) - test qualitatif: urine avec Fe Cl3 – coloration verte - test diagnostic – HyperPHEN – sanguine (> mg%, n: 1-3 mg%) et urinaire - absence d’enzyme du foie - traitement: - diététique – apport limité en PHEN (précoce et pour toute la vie) pour un niveau sanguin normal , au maximum de 10 mg% ex. – LP LOFENALAC - transplantation hépatique pour l’enzyme - thérapie génique (études)
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1B. AUTRES HYPERPHENYLALANINEMIES
-déficit: enzymes du metabolisme des bioptérines -clinique: semblable avec 1a, mais, en dépit du régime antérieur, les signes d’une encéphalopathie grave s’installent -paraclinique - en plus: dosage des bioptérines (sang, urine, lcr) - absence d’enzymes (hématies, foie, fibroblastes) traitement – en plus: - L-DOPA, Sérotonine (précurseurs) - bioptérines, THF
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- accès aigus de neuropatie (porphyrie-like) - retard neuropsychique
2. TYROSINOSES 2i. TYROSINOSE TYPE I -clinique: - accès aigus de neuropatie (porphyrie-like) - retard neuropsychique - hépatopathie sévère hépatocarcinome - tubulopathie Fanconi 2ii. TYROSINOSE TYPE II - clinique: retard mental - kératoconjonctivite - hyperkératose palmo-plantaire cirrhose et rachitisme photophobie par lésion cornéenne
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3. LEUCINOSE -clinique: - formes n-n avec coma et convulsions - formes tardives avec retard neuropsychique, convulsions, ataxie - odeur curry 4. ACIDURIES METHYL-MALONIQUE, PROPIONIQUE, ISOVALERIQUE ET LE DEFICIT MULTIPLE EN CARBOXYLASE -clinique: - formes n-n avec coma et convulsions - formes tardives avec accès de coma, convulsions; retard neuropsychique possible * autres signes: retard de croissance -paraclinique: - chromatographie urinaire: aminoacides (glycine) et acides organiques spécifiques - absence d’enzyme concernée - acido-cétose, hyperammoniémie - hypo/hyperglycémie - pancytopénie
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5. ANOMALIES DU CYCLE DE L’UREE
-clinique: - formes n-n avec coma et convulsions (Reye like) - formes tardives avec retard neuropsychique, ataxie, convulsions, retard de croissance -autres: insuffisance hépatique 6. CYSTINOSE clinique: - complexe clair - opacités cornéennes - tubulopathie (Fanconi) - hépato-spléno-mégalie
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IV. ERREURS DU METABOLISME LIPOPROTEIQUE
I. HYP0LIPOPROTEINEMIES (primaires et secondaires) II. HYPERLIPOPROTEINEMIES (primaires et secondaires) HLP PRIMAIRES (type classiques I-V + autres) Type I -clinique: -douleurs abdominales -hépato-spléno-mégalie -xanthomes cutanés -paraclinique: Kμ (TG)
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2. Type II -IIa (Hypercholestérolémie familiale) - AD - clinique:xanthomes cutanés et tendineux,xanthélasma, risque d’infarctus (ATR précoce) - paraclinique: - LDL-Col>130mg% - βLP - Chol : - hétérozygotes mg% - homozygotes mg% -IIb – clinique: ~ - paraclinique: aussi VLDL (TG ) 3. Type 3 et 5 – rares et chez les adultes 4. Type 4 (induite par les glucides) -clinique: douleurs abdominales, hépatomégalie, xanthomes, xanthélasma, obésité -paraclinique: VLDL (TG ), βLP n/tres légèrement (Chol) AUTRES HLP - Anomalie familiale de l’apoprotéine B - LDL-apo B (synthèse accrue) - risque ATR précoce (coeur)
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xantélasme
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xantélasme
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xantomes
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b. HLP SECONDAIRES - diagnostic différentiel
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V. MUCOPOLYSACCHARIDOSES
MPS – constituants pp du tissu conjonctif Clinique: - dysmorphie faciale (traits grossiers) - encéphalopathie grave (sauf Scheie, Morquio, Maroteaux-Lamy) - hépato-spléno-mégalie (sauf Morquio) - dysostose multiple, avec retard de croissance et cyphose lombaire - ± cardiopathie, opacités cornéennes Paraclinique: - chromatographie des MPS urinaires (spécifique pour chaque type) - autres
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- Types: Type I – Hurler; Scheie (intellect normal); autres variantes Type II – Hunter (transmission Xr) Type III – San Filippo Type IV – Morquio (sans HSmegalie, intellect normal) Type VI – Maroteaux-Lamy (intellect normal); Type VII - Sly
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VI. LIPIDOSES Sphyngolipidoses: Farber Niemann-Pick Gaucher Krabbé
Fabry Leucodystrophie métachromatique Tay-Sachs
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2. Niemann-Pick Différentes formes: A – aiguë infantile: adéno-hépato-splénomégalie pneumopathie régression neuro-psycho-moteur dysmorphie faciale tache maculaire rouge (rétine) B – sans atteinte SNC autres 3. Gaucher -3 types (chronique, aiguë, subaiguë) – juifs*** Chronique (adulte) - spléno-hépatomégalie - pneumopathie - lesions lytiques des os -Aiguë (infantile, neuropathique) + anomalies neurologiques essentielles -Subaiguë – intermédiaire -traitement substitutif possible (CEREDASE), thérapie génique
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Splénomegalie - m. de GAUCHER
