Diaporama Endocrinologie Mode d’emploi

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1 Diaporama Endocrinologie Mode d’emploi
Les diapositives qui constituent ce diaporama sont le support du cours intégré dans les Modules 14, 1 et 2. Ce diaporama n’intègre pas les actualités et cas cliniques didactiques qui sont exposés lors des cours magistraux Ce diaporama peut être complété par un support écrit accessible à l’adresse suivante: cri-cirs-wnts.univ-lyon1/Polycopies/Endocrinologie

2 Situation anatomique

3 HYPOTHALAMUS TRH Anté-H Post-H HYPOPHYSE TSH + Îlot parathyroide - Médullo surrénale THYROIDE T4l, T3L TISSUS CIBLES +

4 Axe thyréotrope Hypothalamus TRH + R-TRH a b TSH Anté-Hypophyse +
Tissus cibles R-TSH a b + T4 T3 Thyroide R-T a b

5 Traceurs radioactifs pour l ’exploration thyroidienne
Isotopes classiques : Iode 131, Iode 123 et Technetium 99 Critères de choix: - concentration préférentielle dans la glande thyroide - émission gamma pour permettre la détection - faible irradiation de la thyroide et de l ’organisme - Cout

6 Hyperthyroidies

7 Hyperthyroidies Quel bilan?
T4L, TSH Anticorps anti-TPO ou anti-TG: pas en routine Anticorps anti R-TSH: en 2° intention pour la maladie de Basedow Iodémie en cas de saturation iodée probable

8 Effets périphériques de l ’hyperhormonémie Amaigrissement
Maladie de Basedow Effets périphériques de l ’hyperhormonémie Amaigrissement énervement, thermophobie Signes cardiaques Signes digestifs Stigmates de l’autoimmunité Signes oculaires Goitre Signes cutanés Maladies associées

9 Maladie de Basedow Signes oculaires
Peuvent exister avant l ’hyperthypoidie Evoluent de façon indépendante à l ’évolution du bilan hormonal Sont aggravés par le tabagisme, l ’iode radio-actif Nécessite un traitement spécifique corticoïdes radiothérapie anti-inflammatoire chirurgie palpébrale et osseuse

10 Maladie de Basedow Traitement
Traitement symptomatique et non pas étiologique Médical Chirurgical isotopique Indications chirurgicales goitre volumineux échecs des ATS Necessité préparation médicale inconvénients (3 à 6%) Indications isotopiques petit goitre absence de signes oculaires

11 Maladie de Basedow traitement par ATS
Débuter par Neomercazole 40mg/jour Contrôle 1 mois plus tard: NFP, T4L, TSH Associer au Neomercazole du Levothyrox (1à 1,5µg/kg) Contrôler 1 mois plus tard, T4L, TSH pour adapter Garder l ’association 18 mois Arréter le traitement, en contrôlant T4L, TSH à 1 mois puis tous les 3 mois la 1° année puis tous les ans pendant 3ans Surveiller la NFP tous les mois pendant 3 mois et en cas de fièvre ou d ’angine

12 Les étapes du traitement médical
Evaluation T4libre TSH Attaque 0 à 2 mois ATS Durée TT Bilan T4libre Entretien 14 à 16 mois ATS + T4 T4libre TSH

13 Traitement par iode radioactif
Doses moyennes: 200 à 400 mBq (5 à 10 mci). Possibilité d ’administration en ambulatoire (< 20 mci) Guérison quasi-constante après 1 à 3 doses. Effet volumétrique mais risque d ’échec si goitre trop volumineux. Pas de risque mutagène Risque d’hypothyroidie (40% dans les 10 ans)

14 Hyperthyroidies Autres étiologies

15 Goitre multi-nodulaire toxique
Mme B Marie-Jeanne, 65ans Notion de goitre depuis 12ans Palpitations TSH: 0,18mU/l T4L: 18pM/l T3L: 9,1pM/l

16 Thyrotoxicoses factices
Contexte favorisant Situations pièges Bilan hormonal inexpliqué en cas de prise de T3: T3 haute TSH basse T4 basse dans tous les cas (T3 ou T4) TG nulle Fixation nulle

17 Saturations iodées Fréquentes: produites de contraste, médicaments (cordarone) Prédisposition: goitre, ATCD de dysthyroidies Fixation nulle, TG=0 Arrêt de la saturation Traitement: ATS à hautes doses en 1° intention

18 Hyperthyroidies Complications
Basedow Œil peau et phanères Hyperthyroidies Cardiothyréoses signes digestifs Poids

19 Hyperthyroidies et femme enceinte
En cas de maladie de Basedow, passage trans-placentaire des anticorps à activité bloquante ou stimulante du R-TSH contre-indication de ’ l ’iode radioactif Chirurgie exceptionnelle Pour les ATS, risque de malformations dans les premières semaines Utilisation du PTU, danger de l ’hypothyroidie En cas d ’adénome toxique ou de GMNT PTU puis chirurgie après l ’accouchement

20 Hyperthyroidies Conclusions pratiques
Diagnostic facile sur des signes le plus souvent non spécifiques à confirmer par la biologie Diagnostic étiologique en fonction du contexte clinique Le traitement dépend de l’étiologie Dangers cardio-vasculaires chez le sujet agé Risques spécifiques de la maladie de Basedow

21 Hypothyroidies

22 Hypothyroidies Très fréquentes: prévalence de 2 à 3%
Moyenne d’âge: 50ans Rapport femme/homme de 9/1 Hypothyroidie du post-partum: 5 à 10% des femmes

23 Hypothyroidies signes cliniques
Signes non spécifiques asthénie frilosité prise de poids dépression constipation peau sèche perte de cheveux Hypercholestérolémie

24 Hypothyroidies signes cliniques
Signes d ’examen bradycardie œdème péri-orbitaire teint jaune Syndrome du canal carpien Myo-oedème Goitre ferme ou petite thyroide

25 Diagnostic des Hypothyroidies

26 Hypothyroidies étiologies
Thyroidite lymphocytaire chronique (Hashimoto) Hypothyroidies iatrogènes IRA, chirurgie Hypothyroidie du post-partum (dont 2/3 avec forme transitoire de 6-12 mois) Thyroidite sub-aigue Médicaments: ATS, cordarone, interferon Formes centrales Irradiation cervicale Formes congénitales

27 Thyroidites d’Hashimoto: formes cliniques
Formes compliquées: lymphome thyroidien Formes transitoires avec hyperthyroidie: Hashitoxicosis Formes sans goitre: destruction autoimmune du corps thyroide Recherche des anticorps anti-R TSH chez la femme enceinte

28 Hypothyroidies infra-cliniques: Insuffisances de réserve
10 à 20% des femmes après 50ans T4L normale, TSH légèrement élevée Valeur prédictive des ACAT Intérêt du test TRH

29 Insuffisance de réserve

30 Hypothyroidies Traitement
LT4: Levothyrox ou L-thyroxine Objectifs: fonction de l’âge disparition signes cliniques normalisation de la TSH Modalités: augmentation par paliers de 25mg chez sujets à risque: ECG b-bloquants

31 Hypothyroidies de l’enfant: Aspects cliniques
Nouveau-Né Ictère persistant Voix rauque Constipation et somnolence Nourrisson Macroglossie et visage évocateur Retard de croissance avec petite taille Gros abdomen, peau sèche

32 Hypothyroidies de l’enfant
Les enjeux Crétinisme Retard de taille La prévention Dépistage systématique du taux de TSH

33 Hypothyroidies néonatales
Dysgénésies: athyréose (20%) Ectopie linguale Pathologies maternelles transmises Basedow Anti-thyroidiens de synthèse Troubles de l’hormonogénèse Familiaux avec goitre Défaut captation des iodures Défaut d’organification de l’iodure Déficit en iodotyrosine deshalogénase

34 Les thyroidites

35 Thyroidites Thyroidites aigues: abcès thyroidien
Thyroidites sub-aigues Thyroidites silencieuses Thyroidites choniques: Hashimoto Thyroidites du post-partum

36 Thyroidites sub-aigues
Inflammation du corps thyroide Tableau douloureux Evolution habituelle en 3 phases Hyperthyroidie transitoire Hypothyroidie transitoire Guérison sans séquelles Élévation de la thyroglobuline

37 Thyroidites sub-aigues
Traitement anti-inflammatoire Salicylés Corticoides Durée de 1 mois, décroissance sur 15 jours Surveillance par dosage CRP, Thyroglobuline

38 Goitres

39 Goitres Hyperplasie du corps thyroide
Plus fréquent en cas de carence iodée Plus fréquent chez la femme Le plus souvent non compliqué Parfois compliqué Hyperthyroidie Compression cancer

40 Goitre compressif Dyspnée trachéale Paralysie récurrentielle
Circulation collatérale Syndrome de Claude Bernard Horner

41 Conduite à tenir Aspects cliniques: Bilan hormonal Demande du malade
symptomatique ou non ancienneté, évolutivité Bilan hormonal Euthyroidie Hyper ou hypothyroidie Demande du malade contexte, gène esthétique Antécédents familiaux

42 Conduite à tenir Surveillance Traitement freinateur Chirurgie Clinique
biologique Traitement freinateur hormones thyroidiennes TSH freinée Chirurgie hormones thyroidiennes indispensables

43 Conduite à tenir Aspects cliniques: Bilan hormonal Demande du malade
symptomatique ou non ancienneté, évolutivité Bilan hormonal Euthyroidie Hyper ou hypothyroidie Demande du malade contexte, gène esthétique Antécédents familiaux

44 Conduite à tenir Surveillance Traitement freinateur Chirurgie Clinique
biologique Traitement freinateur hormones thyroidiennes TSH freinée Chirurgie hormones thyroidiennes indispensables

45 Nodules thyroidiens

46 Nodules thyroidiens Pathologie fréquente (20% des femmes après 40 ans)
le plus souvent bénigne Dépistage chez des sujets asymptomatiques

47 Conduite à tenir NODULE THYROIDIEN T4l et TSH calcitonine CARTOGRAPHIE
Bilan thyroidien Normal Hyperthyroidie périphérique et/ou calcitonine élevée CARTOGRAPHIE PONCTION HEMATOCELE MALIN ADENOME TOXIQUE BENIN

48 Echographie et nodules
Augmentation des incidentalomes thyroidiens Utile pour le suivi Critères péjoratifs Contours irréguliers Image vasculaire intra-nodulaire microcalcifications

49 Complications post-opératoires
Hypothyroidie Paralysie récurrentielle Hypoparathyroidie Détresse respiratoire (trachéomalacie)

50 Cancers thyroidiens

51 Cancers thyroidiens Classification de l ’OMS révisée en 1988
Tumeurs primitives épithéliales malignes (> 95%) Carcinome papillaire Carcinome vésiculaire Carcinome médullaire Carcinome indifférencié Autres Tumeurs malignes primitives non épithéliales Lymphomes Autres (sarcomes, hémangioendothéliomes) Métastases

52 Cancer thyroidien Forme nodulaire Goitre ancien augmentant de volume
Signes de compression Dysphagie Dysphonie Circulation collatérale

53 Cancer anaplasique augmentation rapide de volume Consistance dure
Goitre ancien devenu symptomatique circulation collatérale

54 Cancer médullaire thyroidien
1 gène RET  cancer des cellules C de la thyroïde mutation activatrice  somatique, au sein d ’une cellule sporadique  germinale héréditaire, dominante, forte pénétrance, 20 à 30 % des cas

55 TRAITEMENTS

56 Traitements des cancers thyroidiens
Les cancers différenciés épithéliaux hormono-sensibles (papillaire-vésiculaire) Thyroidectomie totale Cancer vésiculaire Cancer papillaire >2cm Lobo-isthmectomie Cancer papillaire <2cm Freinage par hormones thyroidiennes

57 Traitements des cancers thyroidiens
Les cancers différenciés épithéliaux non hormono-sensibles (médullaire) Thyroidectomie totale élargie avec curage Pas de freinage par hormones thyroidiennes Bilan de NEM 2 Recherche mutation RET et dépistage familial

58 Cancers différenciés Cancer Origine surveillance Papillaire
Thyréocytes thyroglobuline Vésiculaire Médullaire Cellules C calcitonine

59 Traitement du cancer orthoplasique
Vésiculaire Thyroidectomie totale Totalisation isotopique Traitement freinateur Papillaire Lobectomie isthmectomie si nodule <1cm sans adp Thyroidectomie totale et totalisation isotopique si nodule >1cm

60 Facteurs du pronostic Type histologique Sexe âge Degré d’extension
Différenciation et hormono-dépendance

61 Récidive d’un cancer vésiculaire ou papillaire
Élévation de la thyroglobuline malgré le freinage thyréotrope Scintigraphie corporelle à l’I131 Arrêt du Levothyrox 1 mois avant Cynomel 3cp/jour pendant 15j puis arrêt Attendre une TSH>40mU/l Alternative: scinti après injection de thyrogen

62 CLASSIFICATION DES DIABETES

63 Critères diagnostiques
Glycémie à jeûn sur sang veineux >1.26g/l (7mM/l) HGPO: glycémie 2hrs après 75g de glucose >2g/l (11.1mM/l) Symptômes de diabète et glycémie sur sang veineux dans la journée >2g/l (11.1mM/l)

64 Pourquoi 1,26g/l? Augmentation du risque de macroangiopathie
Augmentation du risque de microangiopathie (rétine) Facilite le dépistage des sujets à risque Pas de standardisation de l’HbA1C

65 Symptômes du diabète sucré
Dépendent du niveau glycémique Sont le plus souvent absents ou méconnus Polyurie Soif, notamment pour les boissons sucrés Perte de poids inexpliquée Infections plus fréquentes

66 Classification Diabète type 1 Diabète type 2 Autres types
Génétiques Pancréatiques Endocrinopathies Secondaires Diabète gestationnel

67 Diabète de type 1 Autoimmun Idiopathique Sujet jeune
Anticorps spécifiques (GAD, IA2, insuline) HLA: DR3-DQB1*0201, DR4-DQB1*0302 Destruction des cellules béta Idiopathique Fibrose kystique du pancréas

68 Classification Diabète type 1 Diabète type 2 Autres types
Génétiques Pancréatiques Endocrinopathies Secondaires Diabète gestationnel

69 Diabètes type 2 Maladie hétérogène Formes avec insulinorésistance
Formes avec déficits de sécrétion d’insuline Problême du diabète de type 1 à marche lente (7% des diabètes de type 2)

70 Diabètes génétiques Défauts de la cellule béta
HNF-4a (MODY1) Glucokinase (MODY2) HNF-1a (MODY3) PDX-1 (MODY4) HNF-1b (MODY5) NeuroD/BETA2 (MODY6) Mutation ADN mitochondrial Défauts d’action de l’insuline Mutation du récepteur de l’insuline Gène de la lamine et lipoatrophies

71 Diabètes pancréatiques
Pancréatites Pancréatectomies Cancer du pancréas Mucoviscidose Hémochromatose

72 Diabètes secondaires Médicaments Infections Corticoïdes Diurétiques
Interféron a Anti-viraux pour le VIH pentamidine Infections Rubéole CMV

73 Diabètes et endocrinopathies
Acromégalie Cushing Glucagonome Phéochromocytome Hyperthyroidie Hyperaldostéronisme 1°

74 Diabète gestationnel Apparaît au cours du 2° et 3° trimestre
Concerne 2 à 4% des femmes Plus fréquent en cas de surpoids HGPO 100g: glycémie 2Hrs>2g/l Expose le fœtus à des complications Expose à un diabète de type 2 dans les 10ans qui suivent en cas de surpoids

75 Dépistage du diabète de type 1
dans les familles de diabétiques dans la population générale

76 DIABETE DE TYPE 1 Clinique

77 Diabète de type 1 Forme classique à début brutal chez l’enfant ou l’adulte jeune Forme progressive de l’adulte: diabète de type 1 à marche lente Autoimmunité anti-cellules ß entrainant une carence en insuline

78 Diabète de type 1 Prévalence de 0,2% de la population soit personnes en France incidence de 10 cas pour 105 habitants/ an (x5 en Finlande) Le diabète de type 1 à marche lente concerne 7% des diabètes de l’adulte soit une prévalence théorique d’environ 0,2%

79 Aspects cliniques Acido-cétose inaugurale Perte de poids
Syndrome polyuro-polydypsique Tableau abdominal Troubles de conscience Coma profond Hyperglycémie, acidose métabolique Urines: S=++++, AC=+++

80 Prise en charge initiale
Débuter le traitement par insuline Rechercher un facteur favorisant Prendre un charge le déséquilibre aigu Eduquer le patient L ’informer sur sa maladie aspects de son traitement Autosurveillance glycémique favoriser l ’autonomie

81 DIABETE DE TYPE 1 Traitement

82 Acido-cétose diabétique
Hospitalisation, voies d ’abords, GDS si RA<10mM/l) Insulinothérapie intensive Insuline d ’action rapide IV puis sc (0,1unité/kg/h) Adaptation en fonction des glycémies Réhydratation (10cc/kg/h) Salé isotonique puis salé + glucosé5% Apports KCl (2g/l) Bicarbonates si pH<7,15 Traitement d ’un facteur infectieux

83 Les différentes insulines
Suppression des insulines animales (1999) Insulines recombinantes humaines Concentration à 100U/ml Action rapide ou retard en présence de protamine ou de zinc Prémélanges rapide/intermédiaire Analogues rapide/ retard

84 Besoins en insuline Variables en fonction de l ’âge, de l ’alimentation, de l ’activité physique Doses moyennes de 0,7unité/kgs à 1 unité/kg Adaptation en fonction des besoins post-prandiaux

85 Facteurs de variation Hygiène alimentaire Dose d ’insuline
Cinétique de l ’insuline Activité physique Température Site d ’injection Réserve insulinique Vidange gastrique

86 Quelle diététique? Réduction des sucres rapides en dehors des repas
Équilibrer les repas Veiller à ne pas sauter de repas Prendre des féculents à chaque repas Adapter son traitement en fonction des repas Attention aux graisses saturées

87 Paramêtres d’équilibre
Glycémique GAJ<1,3g/l et GPP<1,60g/l HbA1C <=7% Tension artérielle <140/80mmHg Pas de tabac Activité physique régulière Poids physiologique BMI<25 Bilan lipidique normal Cholestérol total, HDL Triglycérides

88 DIABETE DE TYPE 2 Prise en charge

89 Dépistage du diabète 2 Dosage de la glycémie à jeûn devant:
Chez un homme après 45ans, une femme après 55ans Chez les obèses androïdes En cas d ’antécédents de macrosomie foetale Chez les hypertendus Chez les coronariens ou après AVC En cas de dyslipidémie Chez les intolérants au glucose

90 Quand dépister le diabète 2?
Fréquence du diabète de type 2 Après 45ans chez les hommes, 55ans chez les femmes Chez les obèses En cas d’HTA, d’infarctus, d’AVC En cas de dyslipidémie En cas d’ATCD de diabète gestationnel Fréquence de l’obésité

91 Dépistage du diabète 2 Le diabète se définit par une glycémie >1,26g/l Recontrôler tous les 3 ans ce dosage en cas de facteur de risque

92 Interventions précoces
Etude stop-NIDDM 1418 sujets avec intolérance au glucose Randomisation acarbose vs placebo Etude DPP Effets de l’activité physique et de la diététique

93 Prise en charge du diabète 2 en fonction de l ’HbA1C ANAES 2000
Régime activité physique > , <=6,5 Monothérapie orale > , <=6,5 ? Bithérapie orale > , <=6,5 ? INSULINE

94 Biguanides: Metformine
Base forte hydrophile Pic sérique: 1 à 2hrs, 1/2 vie: 1,5 à 5hrs Pas de protéine porteuse, élimination rénale Augmente la sensibilité à l’insuline Diminue la production hépatique de glucose Améliore l’utilisation périphérique du glucose Diminue l’oxydation des acides gras Inconvénients: acidose lactique, tolérance digestive C. Thivolet, HCL - UCB Lyon 1

95 Sulfamides Agissent sur un transporteur membranaire des cellules béta ATP-dépendant (SUR) Fermeture du canal K et ouverture des canaux Ca: migration des granules d’insuline Stimulent l’insulinosécrétion Elimination rénale et/ou biliaire Effets extra-pancréatiques discutés Inconvénients: prise de poids, hypoglycémies C. Thivolet, HCL - UCB Lyon 1

96 Inhibiteurs des a-glucosidases
Compétiteurs enzymatiques des entérocytes Haute affinité pour le site de liaison des hydrates de carbone des a-glucosidases Réduisent l’absorption des glucides Acarbose, Miglitol, Voglibose Effet de réduction sur l ’HbA1C: -0,5 à 1% Inconvénients: tolérance digestive Monothérapie ou associations?

97 Insulino-sécrétagogues: glinides
Stimulent la sécrétion d’insuline par un mécanisme différent des sulfamides Molécules dérivées de la phénylalanine Améliorent le pic précoce sécrétoire Demi-vie très courte, faible élimination rénale Repaglinide et nateglinide Monothérapie ou association avec biguanides?

98 Thiazolidine-diones: glitazones
Liaison au récepteur g des PPAR, les rendant plus sensibles à l’action de l ’insuline Améliorent la sensibilité à l’insuline Diminuent les taux circulants d’insuline, d’AgL et de triglycérides Rosiglitazone et Pioglitazone en attente d’AMM avec efficacité comparable Monothérapie ou association avec biguanides? Effets secondaires: poids, hausse du C-LDL

99 Insuline Schémas mixtes: insuline intermédiaire au coucher - ADO
Schémas à deux injections d ’insuline intermédiaire Schéma à 3 injections d’analogues rapides Inconvénients: prise de poids, hypoglycémies Insulinothérapie précoce ou après échec des ADO?

100 DIABETES Complications

101 COMPLICATIONS Aigues Chroniques Métaboliques infectieuses
Microangiopathie Macroangiopathie Liées à l’insulinothérapie

102 Rétinopathie Concerne 70% des diabétiques après 10 ans
Survenue fonction de l’équilibre glycémique du niveau tensionnel Parfois compliquée d’œdème maculaire d’hémorragies dans le vitré de diminution de l’acuité visuelle Importance de la prévention L’angiographie n’est pas systématique Traitement par Laser

103 Rein et diabète Stades CAT Microalbumine IEC Protéinurie, HTA
Infections urinaires Contrôle TA antibiotiques Insuffisance rénale terminale Dialyse Greffes rein-pancréas

104 Neuropathie diabétique
Neuropathie périphérique Neuropathie végétative

105 Neuropathie végétative
Hypotension orthostatique Stase vésicale Stase gastrique Constipation Sécheresse cutanée dépilation

106 Pied diabétique Facteurs prédisposants Facteurs déclenchants
Neuropathie périphérique Artériopathie infections Facteurs déclenchants Plaie Ampoule non soignée brûlures

107 Examen du pied Mycoses interdigitales et unguéales Ongles incarnés
Hyperkératose têtes métatarsiennes Déformation de la voûte plantaire Examen de la peau (ampoules) Crevasses, peau sèche Pouls Sensibilité superficielle et profonde

108 Complications cutanées de l’insulinothérapie
Hématomes après injection intra-musculaire Lipodystrophies Atrophiques hypertrophiques

109 Complications cutanées du diabète de type 1
Nécrobiose lipoïdique Bullose diabétique Rubéose du visage Maladie de Dupuytren Candidoses, furonculose

110 Prise en charge précoce
Bilan annuel Objectifs thérapeutiques

111 Bilan et surveillance Eléments Fréquence HbA1C 3 mois Bilan lipidique
Au moins 1/an créatinine Microalbumine Electrocardiogramme Doppler artériel En fonction Fond d’œil Au moins 1 fois/an Angiographie rétine

112 Grossesse et diabète Implique une prise en charge multidisciplinaire
Contrôle glycémique indispensable dès la conception Traitement intensif Centres ayant de l ’expérience avec structure de réanimation néonatale

113 COMPLICATIONS Aigues Chroniques Métaboliques infectieuses
Microangiopathie Macroangiopathie Liées à l’insulinothérapie

114 Acido-cétose diabétique
Parfois inaugurale Le plus souvent chez des diabétiques connus Après arrêt de l’insuline Lors d’un épisode infectieux Après erreurs alimentaires PREVENTION TRAITEMENT AU STADE INITIAL

115 Hypoglycémies Liées le plus souvent à un surdosage volontaire ou non d’insuline Ne sont pas ressenties en cas de neuropathie végétative Danger des hypoglycémies nocturnes Rôle des sucres lents (prévention) et rapides (correction) Intérêt du glucagon

116 Complications infectieuses
Terrain prédisposant Manifestations Cutanéo-muqueuses Digestives Urinaires ORL- dentaires

117 Diabète et grossesse Cours Module 2

118 Glycorégulation de la femme non diabétique
Pendant la 1° partie de la grossesse Augmentation de l’insulinémie Augmentation de la sensibilité à l’insuline Pendant la 2° partie de la grossesse Insulinorésistance (HPL, progestérone, cortisol, leptine) Hyperinsulinisme réactionnel

119 Diabète et grossesse Diabète pré-gestationnel: type 1 ou type 2
Diabète gestationnel

120 Glycorégulation de la femme diabétique
1° moitié de la grossesse Tendance aux hypoglycémies et à la cétose 2° moitié de la grossesse Diabète pré-gestationnel: augmentation des besoins en insuline ou nécessité de mise en route de l’insulinothérapie Diabète gestationnel: hyperglycémie post-prandiale

121 Echanges foeto-maternels
MERE FOETUS Glucose Glucose Acides aminés Acides gras libres Acides gras libres Corps cétoniques Glycérol Insuline Insuline

122 Complications HYPERGLYCEMIE MATERNELLE HYPERINSULINISME FOETAL
Macrosomie Malformations Hypoxie Retard maturation pulmonaire Hypoglycémie néonatale

123 Malformations Plus fréquentes
Liées à l’équilibre glycémique en début de grossesse Hyperglycémie et cétonémie interfèrent avec la fermeture du tube neural dans les 7 1° semaines de gestation Augmentation des fausses couches spontanés

124 Complications tardives
Macrosomie fœtale poids de naissance > 4kgs Dystocie des épaules lors des accouchements par voie basse, paralysie du plexus brachial Hydramnios Hypotrophie fœtale Hypertrophie du septum inter-ventriculaire Détresse respiratoire et maladie des membranes hyalines

125 Complications néonatales
Hypoglycémie Hypocalcémie Complications liées à la prématurité Prise en charge néonatalogique

126 Complications maternelles
Hypertension artérielle Risque accru en cas de néphropathie préexistante Difficultés thérapeutiques du fait des contre-indications Risque de toxémie gravidique Rétinopathie Aggravation d’une rétinopathie préexistante Facteurs de risque Prévention et surveillance Néphropathie

127 Diabète et grossesse un exemple de prise en charge multi-disciplinaire
Centres obstétricaux spécialisés Surveillance diabétologique/ mois Surveillance opthalmologique/ 3mois Autres avis spécialisés si besoin

128 Prise en charge diabétologique
Programmation des grossesses: importance de l’information des jeunes femmes Equilibre du diabète à l’arrêt de la contraception Arrêt des traitement hypoglycémiant oraux et recours à l’insuline pour les diabètes de type 2 Traitement d’une rétinopathie

129 Surveillance obstétricale
Echographie précoce (11SA) Recherche de malformations (20 à 22SA) Biométrie fœtale, placenta, volume du liquide amniotique Recherche de l’hypertrophie du SIV (32 à 34SA) Echographie-doppler du cordon Monitoring fœtal à partir de la 36° SA

130 Surveillance obstétricale
Poids Tension artérielle Recherche microalbuminurie, protéinurie Surveillance créatinine

131 Le diabète modèle de pathologie chronique
Cours Module 1

132 Une pathologie complexe
Physiopathologie Maladie chronique Voies métaboliques Tissus cibles Risque vasculaire global Aspect multigénique Milieu psycho-social Prise en charge Croyances de santé Lieu de contrôle observance

133 Traitement intensif du diabète 1
Multi-injections d’insuline Equilibre entre apports alimentaires, activité physique et doses d’insuline Autocontrôle glycémique et protocole d’adaptation des doses objectifs individuels à évaluer contacts fréquents avec les soignants support psychologique

134 Aider les patients à gérer leur diabète
Connaître les étapes d’acceptation et de prise en charge S’adapter à chaque étape traversée

135 Les étapes du déni du diabète 1
Choc initial La dénégation La révolte Le marchandage La tristesse, le retour sur soi L’acceptation La résignation, apprendre à faire avec

136 Les croyances de santé Vais-je faire une complication?
Est-ce que ce diabète va être grave pour moi? Mon traitement est-il efficace? Mon traitement me fait-t-il du mal?

137 Pathologies hypophysaires

138 HYPOTHALAMUS HYPOPHYSE Anté-H Post-H ACTH LH, FSH TSH GH PRL VP, OC Ilot parathyroide Médullo surrénale Surrénales Gonades Thyroide foie TISSUS CIBLES

139 Adénomes hypophysaires
Hypersécrétion d ’origine tumorale Déficits anté ou post-hypophysaires par compression de l ’hypophyse saine Syndrome tumoral Anomalies du champ visuel HTIC

140 Hyperprolactinémies

141 Manifestations cliniques
Chez la femme: syndrome aménorrhée- galactorrhée Stérilité, troubles de la libido Chez la femme ménopausée: syndrome tumoral Chez l’homme: troubles de l’érection, syndrome tumoral Fréquence des macroprolactinomes

142 Etiologies de l’hyperprolactinémie
anomalies de la tige pituitaire Section Infiltration compressions Médicaments: antidepresseurs, cimetidine, estrogénes, neuroleptiques Hypothyroidie Insuffisance rénale, cirrhose

143 Explorations Prolactinémie Tests dynamiques Bilan hypophysaire
Basale, après 10mn de repos allongé Tests dynamiques Test TRH: non réponse en cas de prolactinome Stimulable dans les formes secondaires Bilan hypophysaire Champ visuel IRM

144 Conséquences des formes non traitées
Liées à la tumeur Troubles visuels par compression du chiasma HTIC hypopituitarisme Liées à l’hyperprolactinémie Ostéoporose par effet anti-gonadotrope infertilité

145 Stratégies thérapeutiques
Formes secondaires à identifier Traitement de la cause Traitement hypoprolactinémiant Prolactinomes Si macroprolactinome Chirurgie après traitement médical Si microprolactinome Traitement médical d’emblée Chirurgie à discuter dans le suivi

146 Traitement hypoprolactinémiants
Agonistes dopaminergiques Bromocriptine (Parlodel): 2,5 à 10mg/j Carbergoline (Dostinex): 0,5 à 2mg/ S Quinagolide (Norprolac): 75 à 150mg/j

147 Traitement hypoprolactinémiant
Débuter par de petites doses le soir Prévenir les effets secondaires Hypotension orthostatique Troubles digestifs Adapter la posologie en fonction De la prolactinémie Des effets secondaires Surveiller l’IRM après 6 mois de traitement

148 acromégalie

149 GRF SRIF _ + HYPOPHYSE GH R-GH FOIE IGF-BP IGF-1 R-IGF-1 TISSUS CIBLES

150 Acromégalie (clinique)
Déformations des parties molles, maxillaire inférieur, organomégalie Acromégalo-gigantisme chez l ’enfant Sueurs Diabète HTA Pathologies ostéo-articulaires

151 Acromégalie (biologie)
Augmentation de GH, IGF-1, IGF BP3 Non freination de GH au cours de l ’HGPO Adénomes mixtes GH-PRL ou GH-TSH, ACTH, ssa Déficits hormonaux associés

152 Acromégalie: traitements
Chirurgical Médical Analogues de la somatostatine Agonistes dopaminergiques Radiothérapie conformationnelle

153 Insuffisances anté-hypophysaire

154 HYPOTHALAMUS HYPOPHYSE Anté-H Post-H ACTH LH, FSH TSH GH PRL VP, OC Ilot parathyroide Médullo surrénale Surrénales Gonades Thyroide foie TISSUS CIBLES

155 + + + Exploration corticotrope Hypoglycémie ITT CRF CRF rhCRF ACTH
Cortisol ACTH + rhCRF + ACTH + Composé S Métopyrone

156 Pan-hypopituitarisme
Signes cliniques Asthénie, troubles sexuels Pâleur, atrophie de la peau et des phanères Régression des caractères sexuels Hypotension artérielle Signes biologiques Anomalies de tous les secteurs de l’anté-hypophyse

157 Pan-hypopituitarisme
Déficit corticotrope ACTH, cortisol bas non stimulables par CRF, ITT ou métopyrone Déficit thyréotrope T3L, T4L, TSH bas non stimulables par le TRH Déficit gonadotrope Baisse de la testo chez l’homme et de E2 chez la femme avec LH, FSH basses et non stimulables par le LHRH Déficit somatotrope Baisse de GH et IGF-1 avec GH non stimulable par ITT, GRF, glucagon-propranolol

158 Etiologies Congénitales Acquises Tumeurs endocriniennes
Tumeurs à developpement intra-sellaire ou comprimant la tige: craniopharyngiome, méningiome, métastases Causes inflammatoires, vasculaires Iatrogènes: chirurgie, radiothérapie

159 Traitements du pan-hypopituitarisme
Secteur Thyréotrope Levothyrox Secteur gonadique Androtardyl 250mg IM, ou E2 Secteur corticotrope Hydrocortisone Secteur post-hypophysaire minirin Secteur somatotrope GH

160 Traitements par GH transition enfants - adultes
Différences d’objectifs Chez l’enfant: gain statural Chez l’adulte: bénéfices sur - composition corporelle - métabolisme osseux - fonction cardio-vasculaire - qualité de vie

161 Pathologies de l’ADH

162 Actions de l’ADH Aquaporine ADH R Gs AC ADH R Gs AC AMPc PKA

163 L’ADH Provient d’une prohormone la neurophysine libérée par voie axonale dans la post-hypophyse Sécrétion régulée par des osmo-récepteurs hypothalamiques (pression osmotique) et des barorécepteurs (volémie) Agit au niveau de récepteurs V1: foie, anté- hypophyse, cerveau de récepteurs V2: néphron

164 Diabète insipide Impossibilité de réabsorption de l’eau au niveau distal du rein Syndrome polyuro-polydypsie Osmolarité urinaire basse avec impossibilité de concentrer les urines Deux formes distinctes: Diabète insipide neurogène Diabète insipide néphrogénique

165 Hypersécrétion d’ADH Tableau d’intoxication par l’eau Hyponatrémie
Osmolarité plasmatique basse et ADH très élevée Tableau amélioré par la restriction hydrique (<500ml/24h) Cancers bronchiques, lésions du SNC, anesthésiques, opiacés, surdosage en ADH

166 Pathologies de la surrénale

167 Maturation de la POMC PC1 PC2 POMC bLPH NT JP ACTH gLPH bEND
gMSH JP aMSH CLIP bMSH bEND 1-27

168 Insuffisances surrénales

169 Etiologies Primaires Secondaires Autoimmune Infectieuses
Hémorragie bilatérale Métastases génétiques Secondaires Iatrogènes (Mitotane, corticoides) Insuffisances corticotropes

170 Tableau clinique forme périphérique
Perte de poids Mélanodermie Hypotension artérielle Asthénie Hyponatrémie, hyperkaliémie, hypoglycémie Cortisol bas, ACTH haute

171 CAT devant une ISA Traitement hormonal Apports
Hémisuccinate d’hydrocortisone 100mg toutes les 6 heures Apports Salé isotonique 9°/°° Glucosé 5% Surveillance de la kaliémie, apports de KCl au besoin Antibiothérapie si nécessaire

172 Traitement d’un déficit en glucocorticoides
Hydrocortisone 10mg 20mg matin- 10mg midi Fludrocortisone 50mg matin et soir Carte d’information Prescrire une ampoule d’Hydrocortisone en cas de besoin Surveillance par recherche hypoTA orthostatique

173 ZG Cortico- stérone Cortisol 18OH CS ALDOSTERONE CHOLESTEROL PREGN 17OH DHEA SDHEA TESTO PROG 17-OH D4 E2 E3 21OHase DOC Composé S 11bOHase 3bol

174 Formes de déficits en 21OHase
Formes classiques Virilisantes pures Perte de sel Formes non classiques Puberté précoce Acnée Hirsutisme Stérilité Fœtus Nourisson Enfant Adolescent Adulte

175 Hypercorticismes

176 Diagnostic positif clinique
Obésité androïde Changement de la répartition des graisses Fragilité capillaire HTA Diabète Hirsutisme ostéoporose

177 Diagnostic biologique
Hypokaliémie Cortisolémie augmentée le soir CLU ou cortisol salivaire du soir augmentés Non freinage du cortisol à 8h sous dectancyl Diagnostic étiologique Cortisol ACTH Freinage du cortisol sous Dexamethasone IV Cathétérisme des sinus pétreux

178 Hypercorticismes + CRF Cortisol ACTH CRF Cortisol ACTH CRF Cortisol
Adénome surrénalien Mdie de Cushing Paranéoplasique

179 Hypercorticismes ACTH dépendants (80%) ACTH indépendants (20%)
Adénome hypophysaire +++ Syndromes paranéoplasiques Kc du poumon Thymome Kc médullaire thyroidien ACTH indépendants (20%) Adénome Corticosurrénalome malin iatrogènes

180 Tumeurs surrénaliennes hypersécrétantes
ALDOSTERONE CORTISOL CATECHOLAMINES ANDROGENES

181 CAT devant incidentalome surrénalien
Kaliémie +/- Aldostérone Rénine Méthoxyamines plasmatiques SDHEA Cortisol 20h, cortisol salivaire 20h Si besoin Test de freinage du cortisol Dérivés méthoxylés urinaires

182 Arguments en faveur du corticosurrénalome malin
Tumeur >6cm de diamêtre Sécrétion de cortisol et d’androgènes ou d’oestrogènes Aspect hétérogène Métastases (foie, poumons)

183 Aménorrhées

184 Axe gonadotrope LHRH Hypothalamus - + LH Hypophyse FSH - + E2 E2 D4
Prog E2 Ovaire Utérus

185 Explorations Hypothalamus Test au clomid LH Hypophyse Test au LHRH FSH
Bloque l ’effet freinateur de E2 LH FSH Hypophyse Test au LHRH E2 D4 Prog Ovaire Utérus Test aux progestatifs

186 ZG Cortico- stérone Cortisol 18OH CS ALDOSTERONE CHOLESTEROL PREGN 17OH DHEA SDHEA TESTO PROG 17-OH D4 E2 E3 21OHase DOC Composé S 11bOHase 3bol

187 Stéroides ovariens Acétate Voie D4 Cholestérol Voie D5 Progestérone
Pregnenolone 17OHpgn 17OHP D4-androst DHEA E1 testostérone E1 E2

188 Démarche diagnostique
Antécédents gynécologiques Caractères sexuels secondaires pilosité Anomalies morphologiques Croissance et taille Troubles associés de l ’olfaction

189 Aménorrhée primaire Absence de règles à 15ans ou absence des caractères sexuels secondaires à 12ans Causes: Anomalies du développement du tractus génital Anomalies endocriniennes

190 Aménorrhées primaires (étiologie)
Causes centrales Kallman- De Morsier Affection récessive liée à l ’X (mutation du gène KAL) Déficit en LHRH par défaut de migration neuronale Tumeurs (craniopharyngiome) Tumeurs hypophysaires Kystes de la poche de Rathke

191 Aménorrhées secondaires
Grossesse Origine ovarienne Ovaires polykystiques (PCO) Tumeurs masculinisantes Carence oestrogénique Maladies hypothalamo-hypophysaires Avec hyperprolactinémie Sans hyperprolactinémie

192 Aménorrhées primaires (étiologie)
Anomalies des androgènes: Déficit en testostérone: PHM 46XY Excès en androgènes: PHF 46XX résistance aux androgènes: PHM 46XY Causes périphériques Turner: 45X Résistance aux gonadotrophines PCO Dysgénésie gonadique

193 Aménorrhées secondaires

194 Ovaires polykystiques
Excès pondéral, insulinorésistance Signes d’hyperandrogènie: hirsutisme, acnée Acanthosis nigricans LH élevée, explosive sous LHRH D4 androsténédione élevée Chute de la SBP

195 Ovaires polykystiques (PCO)
- fréquence de l ’obésité - rôle de l ’insulinorésistance - anovulation - signes d ’hyperandrogénie - LH, D4, Testo libre en hausse - parfois hyperprolactinémie

196 Conséquences de l ’aménorrhée
Symptomatiques liées à la carence oestrogénique (bouffées de chaleur) Ostéoporose Maladie cardio-vasculaire précoce L ’aménorrhée n ’est pas synonyme d ’infertilité

197 Inductions d ’ovulations
Action centrale Clomid (nécessite une bonne imprégnation oestrogénique et l ’absence de déficit en LHRH) Pompe LHRH Action périphérique FSH recombinante

198 Hirsutismes Excès pilaire dans des zones androgéno-dépendantes
Souvent associé à acnée et anomalies des règles Traduit habituellement une hyperandrogénie Hyperproduction d’androgènes Augmentation de la conversion périphérique

199 HYPOPHYSE LH FSH OVAIRES SURRENALE SDHEA DHEA D4 Testo DHT

200 Hirsutismes Formes congénitales: déficits en 21OHase
Formes idiopathiques Formes acquises Ovaires polykystiques Cushing Prolactinome, hypothyroidie Thécomes iatrogènes

201 Examen Degré de l’hirsutisme Imprégnation en androgènes
Poids et répartition des graisses Examen peau Bilan biologique: Testo L, 17OHPro, LH, FSH, D4, DHEAS + bilan secondaire

202 Traitements Hormonaux Symptomatiques Antiandrogènes
Progestatifs à activité anti-androgènes Agonistes LHRH Symptomatiques Épilation électrique, laser