Bilan initial d’imagerie des tumeurs rectales

Présentation au sujet: "Bilan initial d’imagerie des tumeurs rectales"— Transcription de la présentation:

1 Bilan initial d’imagerie des tumeurs rectales
Dr GHADOUANI FOUZIA

2 Le Cancer du Rectum Risque non négligeable de RECIDIVE en cas de résection tumorale incomplète. Résection tumorale complète STAGING correct.

3 Questions du clinicien?
Ou se situe la tumeur-marge distale? Quel le stade T, N?: T2 N0 versus T3: décision de traitement T4? Possibilité de cœlioscopie Quels sont les organes envahis: possible dissection extra anatomique Quelle est la marge latérale: Par rapport au fascia recti Par rapport aux releveurs de l’anus et au complexe sphinctérien pour le bas rectum Existe-t-il des lésions secondaires T4 T3 T1-T2

4 Méthodes d’imagerie Référentiels
Thésaurus national de Cancérologie Digestive Guide du Bon Usage des examens d’imagerie: Mise à jour du IRM dans tous les cas Bilan d’extension local Echoendoscopie Tumeurs limitées à la paroi rectale : T1/T2 Doute T2/T3 faible Biopsies ganglionnaires Scanner thoraco abdominal Bilan d’extension à distance T4 T3 T1-T2

5 IRM dans tous les cas ++++++
Bilan d’extension local Echoendoscopie Tumeurs limitées à la paroi rectale : T1/T2 Doute T2/T3 faible Biopsies ganglionnaires Scanner thoraco abdomino pelvien Bilan d’extension à distance

6 Aspects techniques Évacuation rectale
Distension avec du gel d’échographie 100 ml Antipéristaltique si tumeur de la charnière. Durée de l’examen 30 à 40 mn

7 Trois plans FSE (TSE) T2:
Sagittal Coronal Axial: perpendiculaire à la tumeur EG T1 après injection du PC haute résolution dans deux plans orthogonaux: bas rectum +++, inexpérimenté. Séquence DWI Ganglion intérêt pour le suivi après radio chimiothérapie Mise en évidence de récidive locale. Petit FOV/ Matrice HR/ Coupes fines 3-4 mm

8 Trois plans T2 sans suppression de la graisse Coupes axiales perpendiculaire à l’axe de la tumeur

9 Produit de contraste: bas rectum

10 Séquence de Diffusion:
intérêt pour le suivi après radio chimiothérapie Mise en évidence de récidive locale.

11 Rappel radio anatomique
Rectum: Retro péritonéal 2 parties: sus et sous péritonéal 3 parties à partir du faisceau pubo rectal du releveur de l’anus ou de la mage anale Fascia: Fascia recti Entoure le méso rectum Barrière à la croissance tumorale

12 Muscle releveur de l’anus:
Faisceau puborectal Faisceau iliococcygien Faisceau pubococcygien Les sphincters: Interne externe

13 Rectum Fascia recti Espace inter sphinctérien Releveur de l’anus
Sphincter externe Sphincter interne Releveur de l’anus Rectum Espace inter sphinctérien

14 Interprétation Identifier la tumeur- morphologie tumorale Rectum peu
Forme: polypoide, annulaire Siège sur circonférence: 1/4, 1/2, circonférentielle Dimension: hauteur, largeur, épaisseur Rectum peu distendu Rectum très Polypoide Circonférence: 1/4 postéro latéral gauche

15 L’hypersignal T2: hypothèse de tumeur mucineuse: mauvais pronostic.

16 < 5 cm de la marge anale
Interprétation Siège de la tumeur: Identifier son pole inférieur Identifier la ligne de réflexion péritonéale: sus ou sous péritonéale: séquence sagittales T2 La localiser par rapport au canal anal Tumeurs bas rectum < 5 cm de la marge anale < 2 cm du puborectal Tumeurs moyen 5 à 10 cm de la marge anale 2 à 7 cm du puborectal Tumeurs haut 10 à 15 cm de la marge anale >7 cm du puborectal Charnière 15 cm de la marge anale

17 HT Moyen 12.8 cm

18 Interprétation T Staging T4 T3 T1-T2

19 T2

20 T3

21 T4

22 T4

23 Envahissement de la ligne de réflexion péritonéale: risque de dissémination péritonéale
T4 a

24 Cas difficiles

25 T1 versus T2: situation difficile Echoendoscopie

26 T2 versus T3 faible: situation difficile: Echoendoscopie
Beaucoup plus important de mesurer l’extension en mm: T2 a le même pronostic Que le T3a < 1 mm

27 Interprétation T3 a: < 1 mm T3 b: 1 à 5 mm T3 c: 5 à 15 mm
T3 d: > 15 mm T3 b T3 d T3 a T3 c < 1 mm 1 à 5 mm 5 à 5 mm > 15 mm T3 avec > 5 mm d’extension survie à 5 ans de 54% versus 85 % Si < 5 mm Pederson BG. Reproducibility of depth of extramural spread and distance to CRM at rectal MRI: enhancement of guidelines for neoadjuvant therapy. AJR 2011

28 T3 a

29 T3 d

30 Interprétation Fascia recti: mesure distance entre tumeur, nodule tumoral, ADP pathologique et le fascia recti Extension au fascia recti: facteur majeur de récidive tumorale loco régionale Marge de résection circonférentielle

31 Marge de résection circonférentielle: 4 mm

32 Marge de résection circonférentielle: 0 mm

33 Interprétation Invasion vasculaire tumorale

34 Vaisseau augmenté de calibre, signal intermédiaire en T2

35 Interprétation Statut ganglionnaire: Taille:
5 mm petit axe méso rectum 7 mm petit axe iliaque Contours irréguliers, signal hétérogène: sensibilité 75 % et spécificité 98% 58 % ganglions N+ < 5 mm Brown G. Radiology :

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37 GG iliaques Risque accru de dissémination systémique, récidive locale et métastasique

38 Tumeur du bas rectum 0-5 cm de la marge anale 2 cm au moins du sphincter Pas de fascia recti Pas de mésorectum Étude de l’espace par rapport au faisceau iliococcygien

39 Résection inter sphinctérienne
Amputation abdominopérinéale Nougaret et al. Radiology 2013

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42 Identifier Critères pronostics
Tumeurs de mauvais pronostic: Stade T3 fort (extension extra murale > 5 mm) ou T4- envahissement de l’espace inter sphinctérien si bas rectum Marge circonférentielle < 1 mm Invasion vasculaire extramurale Ganglion suspect/ dépôt tumoral Tumeurs de bon pronostic: ≤ T3 avec extension extramurale < 5 mm Peu de risques de métastases à distance (survie sans récidive à 5 ans 81%) Taylor F. Ann Surg 2011 Hunter C. Ann Surg Oncol 2012 Chang G. Dis Colon Rectum 2012

43 Cas particuliers

44 Cas particuliers

45 Scanner thoraco abdominal Bilan d’extension à distance
Thésaurus national de Cancérologie Digestive Guide du Bon Usage des examens d’imagerie: Mise à jour du IRM dans tous les cas Bilan d’extension local Echoendoscopie Tumeurs limitées à la paroi rectale : T1/T2 Doute T2/T3 faible Biopsies ganglionnaires Scanner thoraco abdominal Bilan d’extension à distance

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47 Conclusion IRM préopératoire: +++ Staging correct local
Identifier les patients à haut risque de récidive T, N, CRM, dimension, invasion veineuse, dépôt tumoral TDM thoraco abdominale Prise en charge adéquate