2ème année DESC Réanimation Médicale - Alexandre Marillier Marseille

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1 2ème année DESC Réanimation Médicale - Alexandre Marillier Marseille
Y a-t-il une place pour l’antibiothérapie dans les surinfections de bronchopathie chronique en réanimation ? 2ème année DESC Réanimation Médicale - Alexandre Marillier Marseille

2 Merci de votre attention
Oui Merci de votre attention

3 La BPCO Définition : - obstruction progressive et permanente des voies aériennes - remodelage et inflammation bronchique - destruction alvéolaire Evolution : - faite d’EXACERBATIONS : impact pronostic vital /qualité de vie - insuffisance respiratoire grave RPC : prise en charge de la BPCO Rev mal Resp. 2010

4 Epidémiologie 7.3 femmes et 9.3 hommes / 1000 habitants
Inversion sexe ratio En France : 3,5 millions de patients atteints En France : 3,5 milliards d’euros / an Cause de mortalité importante : : 6ème cause mondiale : 5ème : 3ème Exacerbations : - problème de définition - coût important : 7500 $ par hospitalisation - représente 15 % des prescriptions d’antibiotiques Programme d’actions pour la BPCO ministère de la santé

5 Epidémiologie en réanimation
Esteban et al. JAMA 2002

6 Exacerbation de BPCO : AECOPD
Mortalité hospitalière 3 à 11% Mortalité en réanimation 10 à 30% Définition : - majoration des symptômes au-déla des variations quotidiennes - pdt plus de 48H avec modifications thérapeutiques Critères cliniques d’Anthonisen : - majoration de la dyspnée - augmentation des expectorations - augmentation de la purulence des expectorations Connors et al. Am J Respir Crit Care 1996 Patil et al. Arch Intern Med 2003 RPC : prise en charge de la BPCO Rev mal Resp 2010

7 Mortalité hospitalière : 2,5% - Mortalité en réanimation : 18,8%

8 Exacerbation de BPCO : AECOPD
Mortalité hospitalière 3 à 11% Mortalité en réanimation 10 à 30% Définition : - majoration des symptômes au-déla des variations quotidiennes - pdt plus de 48H avec modifications thérapeutiques Critères cliniques d’Anthonisen : - majoration de la dyspnée - augmentation des expectorations - augmentation de la purulence des expectorations Connors et al. Am J Respir Crit Care 1996 Patil et al. Arch Intern Med 2003 RPC : prise en charge de la BPCO Rev mal Resp 2010

9 Hospitalisation en réanimation
Recommandations du groupe GOLD 2009

10 Etiologies des exacerbations
Etiologies variables : origine infectieuse +/- 50% 30% des cas : PAS D’ETIOLOGIE Connors et al. Am J Respir Crit Care 1996 Burgel et al. Med Mal Infect 2006

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12 Etiologies infectieuses des exacerbations
Etiologies variables : origine infectieuse +/- 50% Origine Bactérienne : 40-60% - Haemophilus I. - Moraxella C. - Streptococcus Pn. - Pseudomonas, entérobactéries, SARM Origine virale : 30% - Rhinovirus Bactéries atypiques : 10% - Chlamydia Pn. Connors et al. Am J Respir Crit Care Med 1996 Burgel et al. Med Mal Infect 2006 Nouira et al. Réanimation 2003

13 Etiologies infectieuses des exacerbations
Etiologies différentes chez les patients les plus graves ERS Task Force Eur Respir J Recommandations du groupe GOLD 2009

14 Etiologies infectieuses des exacerbations
Facteurs de Risques de P. Aeruginosa : Hospitalisation récente Prises d’ATB répétées ( 4 fois dans l’année) ATCD EACOPD sévère Isolement de P. Aeruginosa lors d’EACOPD Colonisation a P. Aeruginosa ERS Task Force Eur Respir J Recommandations du groupe GOLD 2009

15 Etiologies infectieuses des exacerbations
Etiologies différentes chez les patients les plus graves Présence de BMR : - Facteur de risque de mauvais pronostic - échec thérapeutique microbiologique - échec VNI - surmorbidité (PAVM, durée de séjour…) surmortalité ? Saad Nseir et al. Crit Care Med 2006 Ferrer et al. Crit Care Med 2005

16 Place des BMR dans les EACOPD
Cultures positives chez 30% des malades dont ¼ de BMR : % A. Baumannii % SARM % P. aeruginosa % S. Maltophilia Saad Nseir et al. Crit Care Med 2006

17 Place des BMR dans les EACOPD
Saad Nseir et al. Crit Care Med 2006

18 Place des BMR dans les EACOPD
Analyse multivariée négative : BMR - Mortalité Saad Nseir et al. Crit Care Med 2006

19 Etiologies infectieuses des exacerbations
Etiologies différentes chez les patients les plus graves Présence de BMR : - Facteur de risque de mauvais pronostic Indications de prélèvements : - Expectorations provoquées - Aspirations bronchiques Difficulté d’interprétation : - colonisation / infection ERS Task Force Eur Respir J Recommandations du groupe GOLD 2009

20 Critères cliniques d’Anthonisen
Etude prospective 173 patients : ATB vs Placebo Schéma croisé pdt plus de 3 ans Schéma thp : placebo ou Bactrim ou Clamoxyl Durée : 10 jours Inclusion 362 exacerbations Gravité différentes selon critères cliniques : - Type 1 : 3 critères – gravité faible - Type 2 : 2 critères – gravité modérée - Type 3 : 1 critère – gravité élevée Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987

21 Critères cliniques d’Anthonisen
Résultats : Justification d’une antibiothérapie pour le type 1 Antibiothérapie admise pour le type 2 si caractère purulent Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987 Stockley et al. Chest 2000

22 Indication de l’antibiothérapie : en réanimation
Patient en AECOPD ventilé depuis < 24H Brossage distal protégé a chaque malade Résultats : cultures positives : TRT ATB - 18 cultures négatives : TRT ATB - 9 cultures négatives : sans TRT ATB NEGATIF : PAS DE DIFFERENCE Fagon et al. Am Rev Respir Dis. 1990

23 Indication de l’antibiothérapie : en réanimation
Essai niveau 1 Contrôlé randomisé Double aveugle ITT Critères cliniques ATB – placebo ATB : Oflocet pdt 10 jours Nouira et al. Lancet 2001

24 Indication de l’antibiothérapie : en réanimation
Résultats : Diminution PAVM POSITIF Nouira et al. Lancet 2001

25 Indication d’une antibiothérapie
Méta-analyse : EFFET SUR DEP Saint et al. JAMA 1995

26 Indication d’une antibiothérapie
Méta-analyse : en faveur de l’antibiothérapie Revue Cochrane 2008 : - Mortalité à court terme : % OR 0,24 (0,10 – 0,57) - Echec thérapeutique : % OR 0,47 (0,36 – 0,62) Bach et al. Ann Inter Med 2001 Quon et al. Chest 2008

27 Type d’antibiothérapie
Méta-analyse : différentes classes d’ATB M vs Q A/C vs Q A/C vs M M vs Q Siempos et al. Eur Respir J 2007

28 Type d’antibiothérapie
Méta-analyse : ATB ancienne / nouvelle génération - 1ère génération : Amox, Bactrim, Doxycycline - 2ème génération : Augmentin, C3G, Quinolones Positif : réussite clinique Négatif Dimopopoulos et al. Chest 2007

29 Type d’antibiothérapie : en réanimation
Essai niveau 1 Bactrim vs Ciflox pdt 10 jours PAS DE DIFFERENCE Nouira et al. CID 2010

30 Indication antibiothérapie : recommandations
Française : 2010

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32 Indication antibiothérapie : recommandations
Française : 2010 Internationales : Européennes en 2005 / Groupe Gold en Critères d’Anthonisen - Stratification des patients ERS Task Force Eur Respir J Recommandations du groupe GOLD 2009

33 Indication antibiothérapie : recommandations
Facteurs de Risques de P. Aeruginosa : Hospitalisation récente Prises d’ATB répétées ( 4 fois dans l’année) ATCD EACOPD sévère Isolement de P. Aeruginosa lors d’EACOPD Colonisation a P. Aeruginosa ERS Task Force Eur Respir J Recommandations du groupe GOLD 2009

34 Indication antibiothérapie : recommandations

35 Durée Antibiothérapie
Recommandations : - Françaises : Possible réduction à 5 jours : C3G, Macrolides, Quinolones - Internationales : ERS Task Force Eur Respir J Recommandations du groupe GOLD 2009

36 Durée Antibiothérapie
Méta-analyse : TRT court (5 jours) vs TRT long (7 à 10 jours) Falagas et al. JAC 2008

37 Durée Antibiothérapie
TRT court : Diminution effets adverses Falagas et al. JAC 2008

38 Antibiothérapie guidée par la PCT
Etudes ciblée sur AECOPD Prescription ATB selon algorithme basée sur la PCT Diminution prescription ATB : 40 / 72% p < 0,0001 Diminution exposition ATB : RR à 0,55 (0,43-0,73) BAISSE PRESCRIPTION ATB Stolz et al. Chest 2007

39 Antibiothérapie guidée par la PCT
Pas de modification sur le pronostic Stolz et al. Chest 2007

40 Antibiothérapie guidée par la PCT
Prescription ATB selon algorithme basée sur PCT Sous groupe AECOPD 17% BAISSE PRESCRIPTION ATB Schuetz et al. ProHOSP study JAMA 2009

41 Antibiothérapie guidée par la PCT
Pas de modification sur le pronostic Schuetz et al. ProHOSP study JAMA 2009

42 CONCLUSION Problème de Santé Publique Diagnostic difficile
Antibiothérapie : OUI recommandée Mais niveau de preuve faible Quelle molécule ? STRATIFICATION : gravité et écologie Durée courte Avenir : guidée par des biomarqueurs - Procalcitonine Prévention +++