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Dr Hervé HYVERNAT Service de Réanimation Médicale CHU de NICE
Actualités en E.E.R Dr Hervé HYVERNAT Service de Réanimation Médicale CHU de NICE DESC Réanimation Médicale, Nice, Juin 2004
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IRA en Réanimation Fréquente EER : 10 à 30 % des patients de Réa
Mortalité élevée : 66 % initiale à 48 h : 61 % entre 48 h à 6 jours : 71 % Après 7 jours : 81 % Lameire, Kidney Int, 1998 Guerin, AJRCCM, 2000
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Quels sont les débats actuels ?
Hémodialyse vs Hémofiltration Continue vs Discontinue Intérêt du Haut débit Importance de la dose de dialyse
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Hémodialyse vs Hémofiltration
Un débat encore ouvert !
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Historique - 1977 : Méthodes continues (CAVHF, Kramer All.)
: Dialyse en routine au cours de l ’IRA : 1ére dialyse pour IRC (USA). Survie ans. : Dialyse en routine au cours de l ’IRC : Shunt artério-veineux : Méthodes continues (CAVHF, Kramer All.)
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Principes physicochimiques des transferts transmembranaires
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Transferts moléculaires
Il existe 3 types de transferts moléculaires : Transfert par Conduction ou Dialyse ou Diffusion. Transfert par Convection ou Ultrafiltration. Transfert par Adsorption
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Transfert par conduction
Transfert passif de solutés à travers une membrane semi-perméable selon un gradient de concentration sans transfert de solvant. Dialysat Sang Na+ K+ Urée HCO3- H2O
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Application isolée : Transfert conductif isolé (Dialyse) :
- Dialyse péritonéale. - Membrane : péritoine - Transfert passif de solutés - UF par gradient osmotique = glucosé hypertonique
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Transfert par convection
Transfert sous l’effet d’un gradient de pression hydrostatique de solvant et de solutés à travers une membrane semi-perméable. Pression hydrostatique Sang Dialysat Na+ K+ Urée HCO3- H2O UF
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Transfert convectif isolé (1)
- SCUF : Slow Continuous UltraFiltration Patient UF UF seule en faible quantité
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Transfert convectif isolé (2)
- Hémofiltration (UF compensée par une réinjection). Pré-dilution Patient UF Réinjection Post-dilution UF seule en grande quantité
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Transfert par adsorption
Soustraction de solutés par adsorption sur la membrane semi-perméable selon un gradient de d’affinité (électrique ou chimique). Dialysat Sang
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En Hémodialyse Transfert de solutés :
transfert conductif (Dialyse) +++ transfert convectif transfert adsorptif +/- transfert convectif (UF) Transfert de solvant :
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Hémodialyse In vitro Clairance (ml/mn) HD Poids moléculaire
200 HD In vitro 150 Glomérule rénal Clairance (ml/mn) 100 50 Poids moléculaire Urée Créat Vit B B2micro Albumine
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Epuration des petites molécules
Hyperkalièmie Urémie Acidose métabolique (pH <7.20) Hyperphosphorèmie Contrôle de la volémie (OAP, HTA).
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En Hémofiltration Transfert de solutés : transfert convectif +++
transfert adsorptif +/- transfert conductif = 0 transfert convectif (UF) +++ Transfert de solvant :
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Hémofiltration In vitro Clairance (ml/mn) HF Poids moléculaire
200 In vitro 150 HF Glomérule rénal Clairance (ml/mn) 100 50 Poids moléculaire Urée Créat Vit B B2micro Albumine
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Epuration des moyennes molécules
Elimination des cytokines +++ Démontrer expérimentalement et cliniquement Intérêt clinique ? Sepsis avec IRA : controversé (Haut débit) Sepsis sans IRA : aucun argument
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Hémodialfiltration UF + Dialysat Pré-dilution Patient Réinjection
- Hémofiltration (UF compensée par une réinjection) + - Hémodialyse à petit débit (1 à 2.5 l/h) Pré-dilution Patient Réinjection UF + Dialysat Dialysat
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Hémodiafiltration In vitro Clairance (ml/mn) HDF HF HD Poids
200 HD HDF In vitro 150 HF Glomérule rénal Clairance (ml/mn) 100 50 Poids moléculaire Urée Créat Vit B B2micro Albumine
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Avantages et Inconvénients Hémodialyse vs Hémofiltration
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HDI / CVVH(D)F HDI CVHH(D)F
- Facilité d’installation et d ’utilisation - Meilleure tolérance hémodynamique - Meilleur contrôle métabolique - Meilleur équilibre nutritionnel - Rôle dans l’épuration des cytokines - Amélioration de la fonction rénale - Amélioration de la survie HDI CVHH(D)F ?
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Conférence de consensus SRLF 1997
IRA +/- défaillance(s) Stabilité hémodynamique HDI IRA + défaillances EERC: Instabilité hémodynamique HFC ou HDFC Instabilité secondaire Anurie prolongée EERC Hypercatabolisme
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L ’Hémofiltration est plus simple à mettre en œuvre
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Hémo(dia)filtration continue
- Machine compacte - Dialysat 1 à 2 litres/h - Consommable en poche - Automatisée - Utilisation facile - Mise en route rapide Tetta, Artif Orgns, 20003
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Hémodialyse : contrainte matérielle +++
Générer un débit dialysat : 500 ml/mn (120 litres pour 4 heures de séance). Sécurité bactériologique Contrôler l’UF Système permettant :
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Eau osmosée Eau ultrapure appauvrie en ions minéraux et matière organique : Filtration (5 micron) par sédimentation Filtration au charbon activé (chlore, pyrogènes) Adoucissement : échanges ions Ca+ contre ions Na+ captation ions Fer Osmose inverse, processus de déminéralisation par ultrafiltration haute pression contre gradient osmotique Désionisation ou déminéralisation par résines échangeuses cationiques et anioniques Osmoseur
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Générateur d ’hémodialyse
Placer la cartouche de Bicart Plonger la pipette A dans le bain d ’acide 1/4 de tour
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Générateur d’ hémodialyse
Appareil qui permet : la préparation du bain de dialyse à partir d’eau osmosée et de concentrés ioniques. la circulation sanguine et surveillance du circuit extra-corporelle (pompes hydrostatiques). le contrôle de l’ultrafiltration (maîtriseur d’UF).
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UF Maîtriseur d’UF Na+ K+ HCO3- Urée H2O Pression hydrostatique
Dialysat Sang Na+ K+ Urée HCO3- H2O UF
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Tolérance hémodynamique
Hémodialyse vs Hémofiltration Tolérance hémodynamique
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Tolérance hémodynamique
Van Bommel, Am J Nephrol 1995
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Hémofiltration/Hémodialyse
Bellomo, Intensive Care Med 1999
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Problème complexe car multifactoriel !
Baisse osmolalité : Conductivité faible Baisse de l’urée Baisse osmolalité : Conductivité faible Baisse de l’urée °C haute Acétate Bio-compatibilité Insuffisance cardiaque globale Modifications hormonale (anxiété, douleurs) Neuropathie Anti-HTA Hypoxèmie Insuffisance cardiaque globale Modifications hormonale (anxiété, douleurs) Neuropathie Anti-HTA Hypoxèmie Vasodilatation Hypotension Débit cardiaque Volémie : Volume extra-corp. Débit sang UF Volémie : Volume extra-corp. Débit sang UF Arythmie : K et Ca Arythmie : K et Ca
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Rôle du tampon - Acétate : effet vasodilatateur +++ - Bicarbonate :
Greaffe. Ann Intern Med 1978. - Bicarbonate : - Acétate résiduel 4 mmol/l - Acetate-free biofiltration Bret, Ren failure, 1998
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Température du dialysat
Hypothermie modéré (35°) : - meilleur tolérance hémodynamique - diminution des hypotensions - augmentation des taux de norepinéphrine circulant Jost. Kidney Int 1993
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Rôle de l’UF - Conséquence : surestimation induit une hypovolèmie
UF déterminée en fonction de la prise de poids : Mesure du poids techniquement difficile. Surtout, répartition du poids en fonction des secteurs difficile à apprécier. - Conséquence : surestimation induit une hypovolèmie
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Amélioration du refiling (1)
Refiling : passage du liquide interstitielle vers le liquide plasmatique. UF isolée en début de séance : effet de concentration plasmatique. Perfusion d’une substance hyperoncotique : albumine, sérum hypertonique lors de chute. Conductivité élevée (appel osmotique). Paganini. Nephrol Dial Transp
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Amélioration du refiling (2)
Diminution de l ’UF horaire par augmentation du temps d ’HD Hémodialyse 12 h (n=20) vs CVVH (19) même tolérance hémodynamique pour UF de 3.2 l/j même réduction de l ’urée diminution du besoin d ’héparine Kielstein, AJKD, 2004
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Amélioration du refiling (3)
Profils variable d ’UF et de conductivité : La plupart des machines modernes permettent de programmer des modifications du rythme d ’UF et de conductivité. Système de biofeedback : Systèmes de contrôle de la conductivité et du taux d ’UF asservis au volume sanguin intradia- lytique Santoro AJKD 1998
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Optimisation de l ’HDI Schortgen, Am J Respir Crit Care Med 2000
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Hémodialyse vs Hémofiltration
Mortalité
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Hémofiltration continue vs Hémodialyse : méta analyse
RR 0.93, , p=0.29 - Hétérogénéité des patients, des techniques et du matériel. - Amélioration de la prise en charge globale sur 10 ans. - Aucune évidence Kellum, ICM, 2002
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Hémodiafe - Patients en IRA sur MOF (LOD > 5)
- CVVHD (n=176) vs HDI (n = 184) - même membrane en AN69 - Objectif principal : Mortalité à J60 - Pas de différence de survie : - mortalité globale 68.3 % (CVVHD) vs 32.1 (HDI) Vinsonneau, SRLF, 2004
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Appréciation de la qualité d’épuration
Dose de dialyse en réanimation ?
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Mesure du KT/V (1) - KT/V ou clairance fonctionnelle de l’urée :
K = puissance d’épuration de la séance T = temps réel d’épuration V = volume hydrique (eau totale) du patient. - KT/V entre 1.2 et 1.4 Gotch Kidney Int 1985
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Mesure du KT/V (2) KT/V : quelle validité en Réanimation ?
Critère validé dans l’insuffisance rénale chronique. Variation de 15 à 25 % de K et V en routine ! Variation de V considérable en réanimation. Petitclerc, Néprologie, 1992
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Autres critères % de réduction de l ’urée (> 65 %)
PRU = 1 – (urée postdialyse / urée prédialyse) facteurs pronostiques au cours de l’IRC et de l ’IRA (Mehta abstr ASN 1996, Paganini AJKD 1996)
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Dose de dialyse en hémofiltration (1)
RONCO, Lancet, 2000
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Dose de dialyse en hémofiltration (2)
RONCO, Lancet, 2000
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Dose de dialyse en hémofiltration (3)
Survie : - groupe 1 : 41 % - groupe 2 : 57 % - groupe 3 : 58 % Médiane de survie : - groupe 1 : 19 jrs - groupe 2 : 33 jrs - groupe 3 : 46 jrs RONCO, Lancet, 2000
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Hémodialyse journalière (1)
Schiffl, NEJM, 2002
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Hémodialyse journalière (2)
Schiffl, NEJM, 2002
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Hémodialyse journalière (3)
Schiffl, NEJM, 2002
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Hémodialyse journalière (4)
Critiques méthodologiques HD alternée : KT/V en dehors des recommandations. HD journalière : effet cumulatif Temps court d ’HD (effet hémodynamique) Message adapté ? Plaidoyer pour une dose de dialyse adaptée.
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Dose de dialyse - Clairance hebdomadaire suivant la technique
Fréquence (sem) Durée (h) Kt (l) HDI CVVH Quotidienne CVVHD Quotidienne Clark, NDT, 1998
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Rythme des séances Evolution de l ’urémie en fonction du rythme d ’HDI
10 20 30 40 L M M J V S D L Evolution de l ’urémie en fonction du rythme d ’HDI
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Rythme des séances Augmentation du rythme des séances :
augmentation de la tolérance hémodynamique (Diminution de l’UF par séance). amélioration du contrôle métabolique plus grande liberté d ’apport nutritionnel.
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En conclusion (1) Hémofiltration continue vs Hémodialyse
Mortalité comparable. Hémofiltration continue offre une meilleure tolérance hémodynamique. Hémodialyse optimisée à évaluer. Utilisation complémentaire des deux techniques.
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En conclusion (2) Vers une notion centrale de dose de dialyse :
Diffusion vs Convection : faux problème ? La carence de dialyse tue ! Objectif : détermination de critères valides d ’épuration permettant d ’ajuster l ’EER au besoin du patient.
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