DESC Réanimation Médicale, juin 2006.

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2 DESC Réanimation Médicale, juin 2006.
Méta Analyse : Nutrition Entérale Précoce vs Nutrition Parentérale Précoce : Impact Pronostic chez les Patients Hospitalisés Peter, Moran, Phillips-Hughes, Critical Care Medicine, 2005, vol. 33, n°1. DESC Réanimation Médicale, juin 2006. M. Schoeffler, DESAR, Lyon.

3 Introduction : Enfin une réponse définitive à la question entéral ou parentéral ???

4 PAS SI SIMPLE …

5 Introduction : Besoins Nutritionnels des patients de réanimation = Augmentés et Spécifiques : Hyper Métabolisme : Lié au contexte de réanimation : Pathologies grave, défaillance d’organe, Sepsis Stress Trauma Post-opératoire Hyper Catabolisme : bilan azoté négatif, protéolyse : Sepsis Alitement prolongé, inactivité musculaire, sédation, curarisation

6 Introduction : Conséquences variables selon la population étudiée et les méthodes d’évaluation : Dénutrition (BMI < 20 chez 17,3 % des patients [Kyle, Nutrition, 2002]) Malnutrition (36 % des patients [Middleton, Intern. Med. J., 2001]) Augmentation de la durée de séjour hospitalier chez les patients dénutris ou en dessous d’un certain IMC Augmentation des coûts Augmentation de mortalité [Middleton, Intern. Med. J., 2001]

7 Introduction : Buts de la Nutrition Artificielle :
Répondre aux besoins nutritionnels, caloriques, hydro électrolytiques et protéiques du patient (quantitatif et qualitatif) Réduire ou Stopper l’Hyper catabolisme Restaurer l’équilibre de la balance azotée Prévenir la malnutrition

8 Introduction : Nutrition Entérale (NE) : Nutrition Parentérale (NP) :
Diminue l’atrophie muqueuse digestive, le risque de translocation et de sepsis lié Plus physiologique Plus sûr Moins coûteuse Apports caloriques moyens plus faibles et taux d’échec et d’abandon plus élevés Nutrition Parentérale (NP) : Années 1970’s et 1980’s Méta Analyse NP vs Standard (oral + perfusions) péri opératoire [Heyland, JAMA, 1998] Pas de bénéfice de NP en terme de mortalité Moins de complications avec NP Bénéfice surtout chez les patients dénutris

9 Objectifs : Comparaison des effets d’une Nutrition Parentérale précoce vs une Nutrition Entérale précoce chez des patients hospitalisés sur : La mortalité Les complications. Critère Principal : Mortalité (hospitalière et en Réanimation) Critères Secondaires : Durée de séjour hospitalier ou en réanimation Complications Infectieuses (toute infection liée ou non à la nutrition) Complication Non Infectieuses (IDM, IC, MOF, Reprise chir., lâchage de suture,…) Complications Techniques : NE : Déplacement, occlusion de SNG, fistule, résidus NP : Hémo ou pneumothorax, Thrombo embolie, accident ou malposition de KT,… Occurrence de Diarrhées

10 Matériel et Méthode : Méta Analyse des essais randomisés contrôlés comparant la NE précoce et la NP précoce de l’adulte, à l’exclusion de l’immuno-nutrition. Analyse bibliographique de : PubMed et OVID ( ), Abstracts de Congrès, Bibliographie d’articles. Classés en : Médical : MICI, Sepsis, Pancréatites, cancers Chirurgical : post-opératoire, transplantation Traumatique, TC.

11 Essais sélectionnés :

12 Résultats : Analyse bibliographique :
3289 articles des Essais Randomisés Contrôlés sur la Nutrition Précoce (< 96 h) mentionnant la mortalité et les complications et/ou la durée de séjour : 428 NE 618 NP 23 (+7) RCT comparant NE précoce et PN précoce retenus => 30 études de 1980 à 2002 Médical = 10 Chirurgical = 11 Trauma = 9 11 études concernent des patients cancéreux

13 Résultats : Caractéristiques des Populations : Pool et appariement des patients en 2 groupes : Nutrition Entérale et Nutrition Parentérale selon : Age Sexe Délai d’initiation du support nutritionnel Albuminémie Durée d’administration du support nutritionnel Au total : 2430 Patients : Nutrition Entérale (NE) Précoce : 1213 patients Nutrition Parentérale (NP) Précoce : 1217 patients

14 Caractéristiques des populations :
Les Patients sont poolés et appariés en 2 groupes

15 Résultats :

16 NS NS

17 NS Effets du support nutritionnel sur la Mortalité :
Pas de différence significative NE vs NP NS

18 Résultats : Mortalité :
Mortalité : Hospitalière (pas de données sur la mortalité en réanimation) : Pas de différences significatives entre NE et NP : Global Sous groupes Hétérogénéité non significative selon les groupes Régression Méta Analytique : ne montre pas d’effet sur la mortalité de l’age, du délai d’initiation du traitement ou de l’albuminémie Méta Analyse Cumulative : ne montre pas de modifications des résultats au cours du temps en dehors d’une réduction de l’intervalle de confiance. Biais de publication : Egger’s et Begg’s tests => pas de biais de publication

19 Résultats : Mortalité :
L’absence d’effet du type de support nutritionnel sur la mortalité est retrouvé dans presque toutes les études : NP vs Standard [Heyland, JAMA, 1998 : Méta analyse de 26 RCT 2210 patients PN vs standard ; RR mortalité = 1,03, tendance favorable à NP en terme de complication et bénéfice significatif RR = 0,52 pour le patients dénutris] NE précoce vs NE tardive [Marik et Zologa, Crit. Care Med., 2001] NP vs NE [Braunschweig, Am. J. Clin. Nutrition, 2001 ; Meta analyse 20 études comparant NE ou Standard et NP, pas de bénéfices en mortalité pour NE : RR = 0,98, NS, réduction de complications infectieuses pour NE] Méta Analyse actuelle [Peter, Moran, Crit. Care Med., 2005] Quels que soient : Le délai d’initiation du support nutritionnel Le type ou le mode de support nutritionnel La composition des mélanges alimentaires.

20 Effets sur la Durée de Séjour Hospitalière :
Réduction de 1,2 j de la DMS dans le groupe NE

21 Résultats : Durée de Séjour :
Hospitalière : Significativement réduite dans le groupe NE de 1,2 j en moyenne (pas d’analyse en sous groupe possible) Réanimation : Idem DSM significativement réduite de 1,4 j dans le groupe NE Résultats à interpréter avec précautions pour DMS et DMS réa car significativité faible : Données manquantes 63 % (14 études / 26) Hétérogénéité importante (confirmé par Marik et Zologa)

22 Effets sur le Taux de Complications Infectieuses :
Réduction des Complications Infectieuses dans le Groupe NE

23 Résultats : Complications :
Complications infectieuses : Taux d’infection significativement plus élevées (7,9 %, p = 0,001) dans le groupe NP (idem en sous groupes) Infections liées au cathéter significativement plus élevées dans le groupe NP (3,5 %, p = 0,003) Pas de majoration du nombre de pneumopathies dans le groupe NE (1,6 %, p = 0.24) Rôle délétère de Hyperglycémie (surtout non contrôlée) Rôle protecteur de NE sur translocations Résultats comparables aux autres études et analyses réalisées, faible hétérogénéité. Groupe Médical : hétérogénéité plus importante en raison de la variété des techniques utilisées (SNG, Oral,…)

24 Effets sur les Complications Non Infectieuses :
Réduction des Complications Non Infectieuses dans le Gpe NE

25 Résultats : Complications :
Complications Non infectieuses : Significativement plus élevées dans le groupe NP (4,9 %, p = 0,04) retrouvé uniquement dans le groupe médical (MICI et pancréatites + svt opérées), Pas de différence dans les 2 autres groupes (trauma et chirurgical) Complications techniques (Disparate et peu étudié) : Pas d’effet sur le taux de complications techniques (4,1 %, p = 0,2) sauf dans le groupe médical : augmentation du taux de complications pour NP (9,4%, p=0,001) Diarrhées (Données manquantes +++) : Nombre d’épisodes diarrhéiques significativement plus élevé dans le groupe NE (8,7 %, p = 0,001) surtout dans les groupes chirurgie et trauma

26 Conclusion : Pas de bénéfice de NE précoce sur NP précoce,
Effet favorable de NE sur : Taux de complications : Infectieuse : 1 patient pour 13 ttt Non Infectieuse : 1 patient pour 20 ttt Durée de séjour hospitalier et en réa Malgré des apports caloriques plus faibles et un taux d’échec plus important Hétérogénéité importante, notamment en sous groupes, absence de double aveugle et importance des données manquantes gênent l’interprétation de DMS. Intérêt d’études futures spécifiques de sous groupes pour une meilleure compréhension.

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28 Rappels : Nutrition en Réanimation :
Indications de la Nutrition Entérale : Jeûn Prévisible > 7 jours Prévention de la dénutrition (apport faibles, agression+++) Dénutrition préalable Risque Nutritionnel particulier lié à l’affection Etiologique : limitation des translocations digestives Contre Indications de la NE : Troubles de conscience sans protection des VAS Occlusion digestive mécanique non traitée ou Fistule Hypotension et choc à la phase initiale Non indications de la NE : Jeûn prévisible < 3 ou 7 j, patient non dénutri, pathologie peu sévère Limitation Thérapeutique Recommandations Experts SRLF, 2003

29 Rappels : Nutrition en Réanimation :
Apports : Caloriques Quantitatifs : 25 à 35 kCal/kg/j = 100% des besoins estimés, calculés ou mesurés Caloriques Qualitatifs : Glucides 40 à 60 % Lipides 20 à 40 % Protéines 10 à 25 % soit 2 à 3 g/kg/j de protéines Micronutriments vitamines et oligoéléments = 100 % des ANC = supplémentation Administration : Dès la 12eme heure = bénéfice Mode Débit continu sur 24 h selon la tolérance

30 Rappels : Nutrition en Réanimation :
NE précoce vs NP : Post-Opératoire Chirurgie Digestive haute ou colique à J 1 RCT multicentrique 317 patients dénutris Durée de séjour * 10 20 30 40 50 60 Complications totales infectieuses Effets secondaires digestifs NE NP * = p < 0,05 * = p < 0,05 [Bozetti, Lancet, 2001]

31 Rappels : Nutrition en Réanimation :
Voie Entérale +++ Jéjunale > Gastrique Précoce dans les 24 à 48 h Nutrition parentérale si : Contre indications de la NE Compléments de la NE Connaître les spécificités de certaines situations (pancréatite, brûlé, pédiatrie,…) Surveiller et contrôler la Glycémie [Van Den Berghe, NEJM, 2001]

32 Merci de votre Attention