Prise en charge des douleurs abdominales au SAU

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1 Prise en charge des douleurs abdominales au SAU
Cours DES médecine Urgences Novembre 2018 Dr Lorraine MARCHAL

2 Objectifs Savoir reconnaître les éléments de gravité et les premiers éléments de la prise en charge initiale d’une douleur abdominale

3 Douleur abdominale Motif fréquent +++ de consultation,
Les causes TRÈS nombreuses : digestives, extra digestives, chirurgicales ou médicales. La prise en charge : être pragmatique et rapide. Elle repose sur l’interrogatoire et l’examen clinique Rechercher les éléments de gravité du tableau, les éventuels premiers gestes à effectuer, les examens complémentaires à demander en priorité et l’orientation du patient.

4 Examens complémentaires
La biologie La radiographie pulmonaire L’échographie : rapide, simple et performant pathologies biliaires et uro-gynécologiques. Le scanner : une performance excellente, pathologies digestives et vasculaires. Prise en charge des douleurs abdominales de l’adulte aux Urgences L. Chiche 1, E. Roupie 2, P. Delassus 3

5 Prévalence des motifs de consultation aux urgences pour douleurs abdominales en 2009
La douleur abdominale : le point de vue du gastroentérologue. Gastroentérologie Clinique et Biologique [en ligne]. Paris : Masson. Mars 2003, Vol. 27, N° Sup. 3, p. ) La douleur abdominale.

6 Anatomie

7

8 Interrogatoire EMSS17-Acute-Abdomen-Background-reading

9 Analyse de la douleur

10 Siège La douleur viscérale pure (distension d’un organe, ischémie) :
transmise par le système nerveux autonome PAS SYSTÉMATISÉE à un quadrant de l’abdomen La douleur pariétale : consécutive à l’inflammation d’un organe ou du péritoine transmise par le système nerveux central. LOCALISÉE douleur viscérale pure (distension d’un organe, ischémie) est transmise par le système nerveux autonome PAS SYSTÉMATISÉE : Lorsqu’il peut la localiser, le malade la situe en général sur la ligne médiane : épigastre, ombilic ou hypogastre douleur pariétale : Les foyers inflammatoires sous-phréniques (abcès, hémopéritoine) donnent une douleur projetée à la face postérieure de l’épaule homolatérale.

11 Irradiations Irradiations : certaines irradiations douloureuses orientent d’emblée vers l’atteinte d’un organe. L’irradiation douloureuse : à la pointe de l’omoplate droite > origine hépato-biliaire, l’irradiation transfixiante d’une douleur épigastrique > origine pancréatique, l’irradiation vers les organes génitaux externes > affection urologique ou appendiculaire…

12 Mode d’installation Une douleur brutale,
moment exact de survenue, > perforation, une embolie ou une rupture (anévrisme, grossesse extra-utérine…). Installation rapide, en quelques minutes et maximale en quelques heures obstacle, une ischémie, une torsion. installation progressive en : quelques heures voire quelques jours foyer inflammatoire ou infectieux ou une obstruction.

13 Facteurs d’exacerbation ou de soulagement
Lorsqu’un foyer inflammatoire intra-abdominal irrite le péritoine, la douleur est exacerbée à la marche, à l’inspiration profonde et est calmée par le décubitus. La douleur ulcéreuse est soulagée par l’alimentation. En cas d’obstruction ou d’occlusion intestinale, la douleur est calmée temporairement par les vomissements.

14 Facteurs déclenchants
Il faut chercher : la prise d’alcool : pancréatite, hépatite alcoolique, de médicaments :AINS , aspirine…, un voyage récent notamment en pays tropical.

15 Signes associés Altération de l’état général, Signes de SRIS,
Troubles du transit, Nausées, vomissements, Signes urinaires ou gynécologiques, Hémorragie digestive haute ou basse.

16 Terrain, antécédents Adulte jeune = douleurs non spécifiques
Affections gastriques et pancréato-biliaires = ans Affections ischémiques ou tumorales = sujets âgés. Ulcère, pancréatite alcoolique, coliques néphrétiques se voient plus souvent chez l’homme Pathologies biliaires, les infections urinaires et les hernies étranglées sont plus fréquents chez les femmes. L’alcoolisme = pancréatite aiguë et à l’hépatite aiguë. On cherchera soigneusement une prise médicamenteuse notamment AINS risque d’ulcère ou de gastrite aiguë, aggravation d’un sepsis, d’anticoagulants : risque d’hématome des muscles de la paroi abdominale antérieure, du psoas, de la paroi du tube digestif corticoïdes qui peuvent masquer les signes locaux et généraux associés à la douleur. L’analyse du terrain et des comorbidités = orientation du diagnostic étiologique.

17 Examen physique État général :
pouls, tension artérielle, FR, fièvre, signes de choc. Essentiel pour l’orientation du patient à l’accueil

18 Examen physique Inspection : un ictère, une pâleur des conjonctives,
une cyanose, présence de cicatrice abdominale, d’une hernie, ballonnement abdominal, absence de mouvement respiratoire.

19 Examen physique Palpation : temps le plus important de l’examen.
recherche une douleur provoquée, une défense ou une contracture abdominale, vacuité des orifices herniaires et de l’absence d’éventration. Une douleur à la décompression = irritation péritonéale.

20 Examen physique Percussion : matité déclive (ascite, hémopéritoine),
globe vésical, Si ballonnement, tympanisme = d’une occlusion intestinale ou pneumopéritoine.

21 Examen physique Auscultation :
silence auscultatoire de l’abdomen = occlusion, une ischémie intestinale ou un iléus paralytique. BHA intenses = obstacle incomplet (syndrome de Koenig). Recherche également un souffle abdominal = anévrisme de l’aorte ou masse hypervascularisée.

22 Examen physique Le TR prostate chez l’homme,
le contenu rectal : sang, fécalome, cherche une douleur ou un bombement à la palpation du cul-de-sac de Douglas = inflammation péritonéale.

23 Examens complémentaires
Réfléchis : imagerie et biologie Adaptés Pas systématique ! Imagerie à négocier Protocoles de service Applications médicales

24 Radiographie Pulmonaire
Eliminer une cause pleurale ou pulmonaire, Penser aux signes associés : toux, auscultation pulmonaire, anamnèse. Bilan pré-opératoire chez les patients de plus de 45 ans, fumeurs ou ayant des antécédents cardiopulmonaires.

25 Echographie Examen simple, rapide, peu coûteux,
Dont la fiabilité dépend du malade (obésité, gaz digestifs), de l’affection et de l’opérateur. Y penser devant une douleur abdominale aiguë si : une affection bilio-pancréatique, gynécologique ou urinaire, un foyer infectieux intra-abdominal, une affection vasculaire ou ischémique. Elle est INUTILE en cas de syndrome occlusif, d’hémorragie digestive, de douleur gastrique. (++ pour une lithiase vésiculaire, peu sensible pour une lithiase de la voie biliaire principale)

26 TDM abdominal avec injection de produit de contraste
PAS un examen de routine confirmation d’une hypothèse clinique et/ou biologique apprécier le retentissement intra-abdominal rechercher une complication. Ne doit JAMAIS retarder la prise en charge thérapeutique. Première intention suspicion de diverticulite sigmoïdienne, d’occlusion, de syndrome péritonéal. !!! Fonction rénale et allergies !!! Lactates Douleurs calmées par les pallier III Cas particulier pancréatite aigue Complément de l’échographie en cas de pathologie urogénitale, de syndrome appendiculaire, de pancréatite aiguë ou de masse abdominale.

27 En pratique À jeun Bilan + perf BHCG chez la femme en âge de procréer
Lactates CRP

28 Perfusion de base : laquelle ?

29 Perfusion de base : laquelle ?
NaCl Jamais de colloïdes G5% = ne « REMPLIT » pas Polyionique G5% Composition du polyionique : 5g de Glc + 4g de Na + 2g de K NaCl 9g /L

30 Take home messages Anamnèse ++ Signes de gravité
Examens complémentaires choisis et adaptés Pas d’ASP !!!! Unique indication de la CRP Penser aux lactates

31 Bibliographie Prise en charge des douleurs abdominales de l’adulte aux Urgences L. Chiche 1, E. Roupie 2, P. Delassus 3 Background-reading.pdf grenoble.fr/SANTE/corpus/disciplines/hepgastro/pathurg/hp3/leconhp3.htm# enterologie/enseignement/item195/site/html/cours.pdf